2015肝硬化靜脈曲張出血防治指引下篇

2015年肝硬化靜脈曲張出血防治指南（下篇）下面即將為大家獻(xiàn)上是的肝硬化靜脈曲張出血防治指南的終極篇，希望它能為大家的臨床工作提供幫助。關(guān)于液體復(fù)蘇和最初治療的建議.能夠急診治療急性上消化道出血的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)該能夠行VBL、氣囊壓迫技術(shù)及治療胃靜脈曲張出血（5,D級(jí)）。.根據(jù)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療政策，對(duì)大出血患者可輸注全血、血小板及凝血因子（5,D級(jí)）。.根據(jù)患者的實(shí)際情況權(quán)衡利弊后進(jìn)行輸血，要充分意識(shí)到過(guò)度輸血與輸血不足的危害一樣，建議對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者將血紅蛋白控制在70-80g/L左右（1b，B級(jí)）。.對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定及無(wú)活動(dòng)性出血的患者，不建議輸血血小板（5,D級(jí)）。.對(duì)于有活動(dòng)性出血且血小板計(jì)數(shù)小于50x109/L的患者，建議輸注血小板（5，D級(jí)）。.對(duì)于存在如下情況之一的患者可輸注新鮮冰凍血漿：（1）纖維蛋白原含量低于1g/L（5,D級(jí)）；（2）凝血酶原時(shí)間（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值）或活化部分凝血活酶時(shí)間大于正常值的1.5倍（5,D級(jí)）。.對(duì)于正在服用華法林的活動(dòng)性出血患者可輸注凝血酶原復(fù)合物（5,D級(jí)）。.對(duì)于正在服用華法林但是上消化道出血已經(jīng)停止的患者，治療原則與當(dāng)?shù)刂改舷嗤?,D級(jí)）。.沒(méi)用充分證據(jù)提示在急性曲張靜脈出血時(shí)需要輸注重組因子Vila（1b,B級(jí)）。關(guān)于行上消化道內(nèi)鏡檢查時(shí)機(jī)的提議.對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的消化道大出血患者，在進(jìn)行液體復(fù)蘇之后應(yīng)立即行內(nèi)鏡檢查（5,A級(jí)）。.其他上消化道出血患者在入院24小時(shí)內(nèi)行內(nèi)鏡檢查（2b,A級(jí)）。.每年接診患者330例以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)每天均可行內(nèi)鏡檢查。接診330例以下患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，隨當(dāng)?shù)厍闆r而安排內(nèi)鏡檢查。控制出血.建議對(duì)于所有疑診或確診靜脈曲張出血的患者，均應(yīng)用抗生素（1a,A級(jí)）。.建議患者一旦診斷為可疑靜脈曲張出血，均應(yīng)開(kāi)始應(yīng)用血管收縮藥物如特利加壓素或生長(zhǎng)抑素，直至患者出血停止或應(yīng)用時(shí)間長(zhǎng)達(dá)5天。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)特利加壓素或生長(zhǎng)抑素，則可選擇奧曲肽（1a,A級(jí)）。.內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自g(shù)為首選的內(nèi)鏡治療方法（1a,A級(jí)）。.在應(yīng)用上述方法止血后，如果當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件許可，對(duì)于Child’sB、活動(dòng)性消化道出血的肝硬化患者或Child’sC、Child’s得分＜14的患者可考慮行早期TIPSS治療（出血72小時(shí)內(nèi)）（1b,B級(jí)）。.除非患者存在消化性潰瘍，否則不建議應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑（1b,B級(jí)）。不能控制活動(dòng)性出血時(shí).如果出血難以控制，應(yīng)該插入Sengstaken-Blakemore管直至實(shí)施內(nèi)鏡治療、TIPSS或手術(shù)（1b,B級(jí)）。.此時(shí)應(yīng)該尋求專家?guī)椭⑥D(zhuǎn)院至?？浦委熤行摹２荒苓M(jìn)行TIPSS治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該了解可24小時(shí)實(shí)施急診TIPSS的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并安排患者安全轉(zhuǎn)院（2a,B級(jí)）。需要進(jìn)一步研究的領(lǐng)域.限制性輸血在靜脈曲張出血中的療效.血制品在靜脈曲張出血中的作用.早期TIPSS（＜72h）在急性靜脈曲張出血中的應(yīng)用價(jià)值.可移除食管支架在急性靜脈曲張出血中的作用.止血粉劑在急性靜脈曲張出血中的作用.質(zhì)子泵抑制劑在靜脈曲張出血中發(fā)揮的作用質(zhì)量指標(biāo).急性靜脈曲張出血1天內(nèi)或之后應(yīng)用抗生素的比例。分子：急性靜脈曲張出血患者在出血1天或之后應(yīng)用抗生素的人數(shù)；分母：急性靜脈曲張出血患者總數(shù)。.在急性靜脈曲張出血后24小時(shí)內(nèi)行內(nèi)鏡檢查的比例。分子：急性靜脈曲張出血24小時(shí)內(nèi)行內(nèi)鏡檢查的患者人數(shù)；分母：急性靜脈曲張出血患者總數(shù)。靜脈曲張出血的二級(jí)預(yù)防.B受體阻滯劑一項(xiàng)比較普萘洛爾或納多洛爾及不積極治療的區(qū)別的meta分析，發(fā)現(xiàn)前者可明顯降低再出血率，但是不能明顯降低死亡率?？ňS地洛降低門靜脈壓力的作用更強(qiáng)大，關(guān)于它和普萘洛爾的比較在本指南的一級(jí)預(yù)防部分已經(jīng)進(jìn)行了描述。.硝酸酯類ISMN聯(lián)合NSBB比單用NSBB能夠降低再出血率，但無(wú)生存受益。而且，前種方案停藥后的不良反應(yīng)更常見(jiàn)。ISMN的不良反應(yīng)包括乏力和頭痛。由于存在不良反應(yīng)及缺乏相關(guān)的數(shù)據(jù)，ISMN不常用于臨床實(shí)踐中。最近的一項(xiàng)RCT研究表明，卡維地洛在預(yù)防靜脈曲張出血及死亡方面與ISMN聯(lián)合NSBB的療效相似，但是前者的不良反應(yīng)較少。.辛伐他汀最近的一項(xiàng)多中心RCTs的摘要表明，與安慰劑、VBL和NSBB相比，辛伐他汀聯(lián)合VBL、NSBB在預(yù)防靜脈曲張出血時(shí)，有生存獲益，但僅限于ChildA和B級(jí)患者，對(duì)再出血率的影響無(wú)差異。兩組的嚴(yán)重不良反應(yīng)相似。尚需要更多的證據(jù)以證實(shí)辛伐他汀對(duì)生存的影響，猜測(cè)它可能對(duì)肝功能、肝纖維化及門靜脈壓力有影響。.質(zhì)子泵抑制劑一項(xiàng)雙盲、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照的臨床試驗(yàn)表明：泮托拉唑可降低行VBL患者的潰瘍體積。然而，兩組患者潰瘍的數(shù)目及其他與預(yù)后有關(guān)的指標(biāo)相似。內(nèi)鏡治療與硬化療法相比，VBL更適合作為內(nèi)鏡下預(yù)防靜脈曲張?jiān)俪鲅闹委煼椒ǎ梢允乖俪鲅?、死亡率降低，并發(fā)癥亦較少。但為治療曲張靜脈的VBL治療時(shí)間間隔尚存在爭(zhēng)議。最近的一項(xiàng)RCT通過(guò)比較在VBL止血后每月或每2周再次行VBL的療效，提示前者VBL術(shù)后的潰瘍數(shù)目較少，兩組的靜脈曲張復(fù)發(fā)率、再出血率及死亡率相似。兩篇meta分析顯示，目前尚無(wú)證據(jù)表明，硬化療法聯(lián)合VBL可改善臨床相關(guān)的預(yù)后，如曲張靜脈再出血率、死亡等，且聯(lián)合療法可導(dǎo)致狹窄發(fā)生率增加。1.內(nèi)鏡治療對(duì)比藥物治療據(jù)報(bào)道，VBL比ISMN聯(lián)合NSBB更有效，然而，一項(xiàng)隨訪8年的RCT顯示，盡管VBL在降低曲張靜脈再出血率方面更有優(yōu)勢(shì)，聯(lián)合藥物治療組存活率更高。其他研究發(fā)現(xiàn)，在預(yù)防靜脈曲張?jiān)俪鲅敖档退劳雎史矫?，VBL相比聯(lián)合藥物治療并無(wú)優(yōu)勢(shì)。最近的一項(xiàng)小規(guī)模多中心RCT報(bào)道，卡維地洛在預(yù)防靜脈曲張出血方面與VBL療效相當(dāng)，且能改善生存。數(shù)篇meta分析曾比較藥物治療及VBL在預(yù)防靜脈曲張?jiān)俪鲅寞熜?。其中一篇meta分析顯示，VBL單用及聯(lián)合ISMN、NSBB在預(yù)防靜脈曲張?jiān)俪鲅矫鏌o(wú)明顯差異。然而，VBL組死亡率明顯較高。三篇meta分析比較了藥物治療(單用NSBB或與ISMN聯(lián)用)與內(nèi)鏡下治療，發(fā)現(xiàn)二者在曲張靜脈再出血及死亡率方面無(wú)差異。2.內(nèi)鏡聯(lián)合藥物治療對(duì)比內(nèi)鏡治療或藥物治療一篇meta分析評(píng)估硬化療法或VBL聯(lián)合NSBB的療效，并得出結(jié)論：聯(lián)合治療比單獨(dú)內(nèi)鏡治療或單獨(dú)NSBB更能降低再出血率，但是對(duì)死亡率的影響無(wú)明顯差異。Meta分析顯示藥物治療聯(lián)合VBL治療與單獨(dú)治療相比，二者在再出血率方面無(wú)明顯差異。另有meta分析提示，內(nèi)鏡治療聯(lián)合藥物治療與單獨(dú)內(nèi)鏡治療相比，可降低曲張靜脈再出血率，但是二者死亡率相近。另外一項(xiàng)meta分析顯示，內(nèi)鏡聯(lián)合NSBB治療與單獨(dú)內(nèi)鏡治療相比，可降低再出血率(OR=2.20)及整體死亡率(OR=1.43)。另外一篇meta分析發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療與單獨(dú)VBL治療比較時(shí)有生存獲益(RR=0.52)，與單獨(dú)藥物治療比較時(shí)則無(wú)生存獲。相關(guān)Meta分析的結(jié)果并不完全一致，但是VBL聯(lián)合藥物治療在可能改善生存的同時(shí)，不良反應(yīng)比單獨(dú)VBL增加。故VBL聯(lián)合藥物治療比單獨(dú)藥物治療本身好像無(wú)明確優(yōu)勢(shì)。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)至今為止共發(fā)表了3篇比較TIPSS與內(nèi)鏡下治療(硬化療法或VBL)的meta分析，他們的結(jié)果相似，規(guī)模最大的meta分析結(jié)果表明TIPSS可降低靜脈曲張?jiān)俪鲅?OR=0.32)，但是增加了肝性腦病的風(fēng)險(xiǎn)(OR=2.21)，二者的生存無(wú)差異。盡管TIPSS有分流不充分及需要進(jìn)行分流檢測(cè)的缺點(diǎn)，但是仍認(rèn)為它比內(nèi)鏡治療性價(jià)比高。一篇meta分析，比較了含或不含曲張靜脈栓塞的TIPSS(包括覆膜支架及裸支架)，發(fā)現(xiàn)在TIPSS過(guò)程中輔助栓塞可降低再出血率(OR=2.02)，二者的分流不充分、肝性腦病發(fā)生率及死亡率相似?？傮w來(lái)說(shuō)，對(duì)于內(nèi)鏡及藥物預(yù)防曲張靜脈再出血失敗的患者，推薦TIPSS應(yīng)用聚四氟乙烯(PTFT)覆膜支架。關(guān)于首次靜脈曲張出血后行早期TIPSS的證據(jù)，在該指南的控制急性靜脈曲張出血部分已經(jīng)進(jìn)行了討論。手術(shù)meta分析顯示與不積極治療或硬化療法相比，非選擇性分流降低了再出血率，但是是以增加肝性腦病的發(fā)生為代價(jià)，且無(wú)生存受益。非選擇性分流和遠(yuǎn)端脾腎靜脈分流術(shù)有相似的結(jié)局。一項(xiàng)隨訪周期長(zhǎng)的隨機(jī)研究，比較在急性曲張靜脈出血后行門腔分流手術(shù)或硬化療法，發(fā)現(xiàn)前者長(zhǎng)期出血控制率高（分別為100%和20%），改善了生存率（5年生存率分別為71%和21%）。一項(xiàng)多中心RCT，比較遠(yuǎn)端脾腎靜脈分流術(shù)和TIPSS的療效，結(jié)果顯示兩組治療方法的再出血率、生存率相似，但是TIPSS組的分流不充分及再干預(yù)率較高。Cochrane數(shù)據(jù)庫(kù)的一項(xiàng)系統(tǒng)回顧性研究比較了門體分流（包括手術(shù)、遠(yuǎn)端脾腎靜脈分流或單純TIPSS）、內(nèi)鏡下治療對(duì)曲張靜脈再出血的影響，結(jié)果表明，所有的分流治療方法均降低了再出血發(fā)生率（OR=0.24），但是是以肝性腦病的發(fā)生率增加為代價(jià)（OR=2.09），而且對(duì)生存無(wú)正面影響。其中TIPSS的分流不充分發(fā)生率高。最近的一項(xiàng)非隨機(jī)臨床試驗(yàn)，比較了腹腔鏡下脾切除術(shù)聯(lián)合VBL與TIPSS對(duì)曲張靜脈再出血的影響，提示前者在預(yù)防曲張靜脈再出血方面療效更好，且肝性腦病的發(fā)生率低。對(duì)于發(fā)生曲張靜脈出血的符合條件的患者可考慮行肝移植。尚無(wú)證據(jù)表明前期曾行分流手術(shù)對(duì)移植預(yù)后有重要影響。推薦：肝硬化患者靜脈曲張出血的二級(jí)預(yù)防VBL能否與NSBB聯(lián)合應(yīng)用？.推薦NSBB（普萘洛爾或納多洛爾）與VBL聯(lián)合應(yīng)用作為二級(jí)預(yù)防（1a，A級(jí)）。.綜合考慮患者意愿及臨床實(shí)際情況，建議單用NSBB或VBL作為替代治療方案（1a，B級(jí)）。.卡維地洛可作為普萘洛爾或納多洛爾的替代選擇藥物（1b，B級(jí)）。.如單獨(dú)應(yīng)用NSBB，僅臨床需要時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查（1a，A級(jí)）。.如果患者存在應(yīng)用NSBB的禁忌癥或不耐受NSBB，建議單獨(dú)應(yīng)用VBL消除靜脈曲張。VBL的最佳方案是什么？.建議每間隔2-4周對(duì)曲張靜脈進(jìn)行套扎治療，直至曲張靜脈被消除（1b，B級(jí)）。.應(yīng)用VBL消除曲張靜脈后，患者3月后應(yīng)該復(fù)查內(nèi)鏡，然后每6個(gè)月復(fù)查一次，一旦發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)靜脈曲張均應(yīng)再次行VBL治療，直至曲張靜脈消失（1b，B級(jí)）。.不推薦使用質(zhì)子泵抑制劑，除非存在潰瘍性病變（1b，B級(jí)）。何時(shí)行TIPSS？.建議患者聯(lián)合應(yīng)用NSBB和VBL或因禁忌癥單用NSBB或VBL后，再次出現(xiàn)消化道出血時(shí)可選擇TIPSS，且建議選擇PTFE（聚四氟乙烯）覆膜支架（1a，A級(jí)）。.如果Child’sA和Child’sB患者不適宜應(yīng)用TIPSS，建議條件許可時(shí)行外科分流手術(shù)（1b，B級(jí)）。需要進(jìn)一步研究的領(lǐng)域.聯(lián)合應(yīng)用VBL和卡維地洛（或其他NSBB）及卡維地洛單藥療效的比較。.卡維地洛和普萘洛爾應(yīng)用于二級(jí)預(yù)防中的療效比較。.兩次VBL之間的最佳時(shí)間間隔。.VBL+NSBB聯(lián)合應(yīng)用致靜脈曲張消失后，停用VBL或NSBB的策略。.單用NSBB治療失敗后加用VBL的策略。.單用VBL治療失敗后加用NSBB的策略。.早期TIPSS在二級(jí)預(yù)防中的作用。.他汀類藥物在二級(jí)預(yù)防中的作用。質(zhì)量指標(biāo)急性靜脈曲張出血后采取的二級(jí)預(yù)防措施（1a，A級(jí)）。分子：急性靜脈曲張出血后，在出血4周內(nèi)采用NSBB或套扎或二者聯(lián)用的患者人數(shù)。分母：急性靜脈曲張出血患者。胃靜脈曲張?jiān)诘谝淮涡袃?nèi)鏡檢查時(shí)即出現(xiàn)門脈高壓的患者中，20%存在胃靜脈曲張。由于門靜脈或脾靜脈阻塞，他們?cè)陂T脈高壓患者中很常見(jiàn)。只有10%-20%靜脈曲張出血完全來(lái)自于胃靜脈曲張，但是其預(yù)后比食管靜脈曲張出血更差。胃曲張靜脈的分類是基于部位以及其與食管曲張靜脈的關(guān)系。分類對(duì)治療具有重要意義，常用的是Sarin分類方法，具體為：胃-食管曲張靜脈（GOV），與食管曲張靜脈有關(guān)；孤立的胃曲張靜脈（IGV），與食管曲張靜脈無(wú)關(guān)。GOV和IGV均可再分成兩亞組，1型GOV與食管曲張靜脈連續(xù)，延續(xù)至胃食管連接部以下2-5cm，沿胃小彎分布；2型GOV延續(xù)至胃底。1型IGV指發(fā)生在胃底的曲張靜脈，2型IGV指發(fā)生在胃內(nèi)其他部位的曲張靜脈，包括胃體、胃竇、幽門。肝硬化患者中最常見(jiàn)的為1型GOVdGV出血患者死于曲張靜脈出血的風(fēng)險(xiǎn)高于GOV。急性胃靜脈曲張出血的治療盡管目前尚無(wú)研究報(bào)道，針對(duì)胃曲張靜脈出血需要應(yīng)用血管加壓素及抗生素，但是任何可疑曲張靜脈出血患者的治療均應(yīng)按照上述原則進(jìn)行（參照急性曲張靜脈出血治療部分）。一旦內(nèi)鏡識(shí)別出血部位為胃曲張靜脈，治療方法包括內(nèi)鏡下治療、TIPSS、其他介入方法、手術(shù)及長(zhǎng)期服用NSBB。對(duì)于胃曲張靜脈出血患者應(yīng)考慮行脾靜脈栓塞。.內(nèi)鏡治療（1）內(nèi)鏡下硬化療法硬化療法基本上已經(jīng)被VBL、組織粘合劑或栓塞療法替代，因?yàn)楹笳叩牟l(fā)癥發(fā)生率及再出血率均較低。（2）內(nèi)鏡下VBL標(biāo)準(zhǔn)的VBL或可拆卸的套扎器已被證明可以控制胃曲張靜脈活動(dòng)性出血，但是再出血率及復(fù)發(fā)率均較高。由于GOV-1通常被認(rèn)為是食管曲張靜脈的延續(xù)，針對(duì)此部位的出血通常應(yīng)用VBL。然而，由于其他類型的胃曲張靜脈直徑較大，解剖位置復(fù)雜，且此時(shí)應(yīng)用VBL的數(shù)據(jù)有限，該技術(shù)通常不推薦用于治療該種類型的出血。（3）內(nèi)鏡下組織粘合劑注射療法眾多研究已經(jīng)報(bào)道了應(yīng)用組織粘合劑（絕大多數(shù)是氰丙烯酸丁酯）治療胃靜脈曲張，初次止血成功率為86%-100%，再出血率為7-28%。不常見(jiàn)但是嚴(yán)重的不良反應(yīng)包括肺栓塞、腦栓塞等。一隨機(jī)研究比較了胃曲張靜脈患者采取氰丙烯酸丁酯注射或VBL后的差異，發(fā)現(xiàn)前者止血率高（87%比45%），再出血率低（31%比54%）且死亡率低（29%比48%）。另一項(xiàng)隨機(jī)研究發(fā)現(xiàn)二者止血率均為93%，但是后者的再出血率高（72%比27%），二者生存及并發(fā)癥無(wú)差異。一項(xiàng)非隨機(jī)研究比較氟丙烯酸丁酯注射和VBL治療胃靜脈曲張出血的療效，發(fā)現(xiàn)二者止血率相似，但是前者再出血率較低（32%比72%），二組的生存率及并發(fā)癥發(fā)生率相似。在一項(xiàng)設(shè)有對(duì)照但是非隨機(jī)的研究中，比較富丙烯酸丁酯注射和硬化療法對(duì)胃曲張靜脈出血的療效，發(fā)現(xiàn)前者止血率明顯較高，生存率亦較高。Mishra的隨機(jī)研究，比較了氰丙烯酸丁酯注射及B受體阻滯劑在預(yù)防再出血方面的差異，在進(jìn)行了平均26個(gè)月的隨訪后發(fā)現(xiàn)，前者靜脈曲張?jiān)俪鲅剩?5%比55%）及死亡率（3%比25%）均較低。治療方法、存在門脈高壓性胃病及胃曲張靜脈直徑大于20mm與死亡率相關(guān)。最近的另外一項(xiàng)RCT比較了單獨(dú)重復(fù)胃曲張靜脈填塞及聯(lián)合NSBB治療GOV-2或IGV-1出血的差異，發(fā)現(xiàn)二組的再出血率及死亡率相似，但是聯(lián)合治療組的不良反應(yīng)更常見(jiàn)。Lee等的非隨機(jī)研究表明，針對(duì)胃曲張靜脈，內(nèi)鏡下超聲引導(dǎo)的每?jī)芍芤淮蔚那璞┧岫□プ⑸浔仍俪鲅蟀葱枳⑸涞脑俪鲅实?，盡管二者患者的生存相似。然而，其他研究尚未得出類似結(jié)論。Binmoeller等曾描述治療30名胃底靜脈曲張患者的新方法，即運(yùn)用超聲胃鏡、2-辛基-氰丙烯酸丁酯和線圈。所有患者均成功止血，且手術(shù)過(guò)程中無(wú)并發(fā)癥。運(yùn)用線圈可以減少消除曲張靜脈所需的氰丙烯酸丁酯的用量。（4）內(nèi)鏡下注射凝血酶1996年，一項(xiàng)小規(guī)模隊(duì)列研究首次提示注射牛凝血酶可成功控制胃曲張靜脈出血，平均注射2次后所有患者靜脈曲張均消除。Przemioslo等報(bào)道，牛凝血酶止血率為94%，再出血率為18%。Ramesh等也對(duì)此進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)止血率為92%，隨訪期間無(wú)再出血，無(wú)不良反應(yīng)或技術(shù)上的難題。最近的研究中出于安全性考慮，應(yīng)用人凝血酶，取代了牛凝血酶。McAvoy等的研究中，患者總數(shù)迄今為止最多，即選擇人凝血酶治療胃或異位性靜脈曲張出血，結(jié)果表明33名胃靜脈曲張出血患者中11名發(fā)生了再出血，無(wú)明顯不良反應(yīng)。一項(xiàng)最近的研究表明，急性出血時(shí)最初止血率高，但失敗率或再出血率大于50%，提示凝血酶可以在急性出血肯定性止血措施之前發(fā)揮橋接作用。凝血酶作為預(yù)防措施時(shí)，再出血發(fā)生率為20%。至今為止，尚無(wú)凝血酶注射治療胃靜脈曲張出血的隨機(jī)研究。（5）新的內(nèi)鏡下治療措施最近有2篇文章對(duì)應(yīng)用Hemospray成功治療氰丙烯酸丁酯注射治療無(wú)效的胃曲張靜脈出血進(jìn)行了報(bào)道。其中一篇報(bào)道中，該方法作為實(shí)施TIPSS前的橋梁，另外一篇報(bào)道中因患者患心肌病未實(shí)施TIPSS。隨訪30天后2名患者均未再出血。止血粉在胃曲張靜脈出血中的應(yīng)用尚需進(jìn)一步研究。.球囊壓塞對(duì)于上述標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)鏡治療不能控制的嚴(yán)重胃曲張靜脈出血患者，插入Sengstaken-Blakemore或Linton-Nachlas管有時(shí)可以暫時(shí)穩(wěn)定患者病情。一項(xiàng)對(duì)照臨床試驗(yàn)表明Linton-Nachlas管對(duì)胃靜脈曲張出血效果更強(qiáng)大。然而，如果不實(shí)施另外的治療手段，出現(xiàn)再出血的風(fēng)險(xiǎn)很高。.經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)應(yīng)用裸支架TIPSS的系列研究表明，對(duì)于幾乎所有成功實(shí)施分流的胃靜脈曲張活動(dòng)性出血患者中，均可成功控制出血。Tripathi等報(bào)道了272名因胃靜脈曲張或食管靜脈曲張出血行TIPSS的患者，兩組患者術(shù)后再出血率相似。胃曲張靜脈出血患者初期PPG較低。除此之外，相比食管曲張靜脈出血患者，早期PPG＞12mmHg的胃靜脈曲張患者死亡率降低。兩組患者分流不充分及肝性腦病的發(fā)生率相似。作者認(rèn)為，對(duì)于胃曲張靜脈出血患者，HVPG應(yīng)降至＜7mmHg。Lo等一項(xiàng)納入72名患者的研究中，在隨機(jī)分組之前所有患者的活動(dòng)性出血通過(guò)氰丙烯酸丁酯注射控制，比較TIPSS和氰丙烯酸丁酯注射在預(yù)防胃曲張靜脈再出血的療效。結(jié)果表明，TIPSS組胃曲張靜脈再出血率較低（11%比38%）,但是肝性腦病的發(fā)生率高（26%比3%））,兩組的上消化道再出血率、整體并發(fā)癥及存活相似。一項(xiàng)非隨機(jī)研究比較了TIPSS和氰丙烯酸丁酯注射對(duì)胃曲張靜脈出血的療效，兩組的止血率、再出血率及存活無(wú)差異，但是TIPSS組肝性腦病發(fā)生率高。另外一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)TIPSS組再出血率低，但是氰丙烯酸丁酯注射組患者住院周期短，性價(jià)比高，兩組的死亡率相似。.其他介入治療方法日本學(xué)者首次應(yīng)用球囊堵塞逆行靜脈栓塞術(shù)（B-RTO）治療胃曲張靜脈出血。步驟包括：首先通過(guò)頸內(nèi)靜脈或股靜脈將球囊導(dǎo)管插入流出分流道（胃-腎靜脈或胃-下腔靜脈），通過(guò)使球囊膨脹阻塞血流，繼而將引流胃曲張靜脈血流的靜脈用微線圈栓塞，硬化劑注射以消除曲張靜脈。一項(xiàng)小規(guī)模隨機(jī)研究比較了B-RTO與TIPSS在治療活動(dòng)性胃曲張靜脈出血且有胃腎分流患者中的療效，發(fā)現(xiàn)兩種治療方法的立即止血率、再出血率及肝性腦病的發(fā)生率相似。Hong等的非隨機(jī)研究中，比較B-RTO及氰丙烯酸丁酯注射對(duì)急性胃曲張靜脈出血的療效，其中入組時(shí)后者包括的活動(dòng)性出血患者更多，兩組的止血率相似，后者的再出血率高（71%比15%）,兩組的并發(fā)癥及死亡率相似，該試驗(yàn)的氰丙烯酸丁酯注射治療的再出血率明顯高于其他研究所報(bào)道的相關(guān)數(shù)值。韓國(guó)的一項(xiàng)大規(guī)模回顧性研究評(píng)估了B-RTO對(duì)胃曲張靜脈出血的治療作用，成功實(shí)施B-RTO的比例為97%,治療相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率為4%,再出血率為22%。另外一項(xiàng)回顧性研究表明技術(shù)成功率為95%,5年存活率為50%。Cho等通過(guò)評(píng)估B-RTO對(duì)49名胃曲張靜脈且存在自發(fā)性胃-體分流患者的治療效果，發(fā)現(xiàn)技術(shù)成功率為84%,但是手術(shù)過(guò)程中有2名患者死亡，無(wú)曲張靜脈復(fù)發(fā)及再出血。據(jù)報(bào)道，B-RTO可增加PPG,能使已經(jīng)存在的食管曲張靜脈及腹水情況加重，盡管對(duì)胃曲張靜脈且存在分流的患者而言，B-RTO可作為TIPSS的替代治療措施，但是在亞洲以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)極少被采用。一項(xiàng)非隨機(jī)性研究比較了經(jīng)皮經(jīng)肝氰丙烯酸丁酯曲張靜脈栓塞術(shù)及標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)鏡下氰丙烯酸丁酯注射的療效，提示前者的再出血率低，但是二者的死亡率相似。.手術(shù)低?；颊咝虚T脈高壓的手術(shù)時(shí)，應(yīng)該由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生操作，最好在專門醫(yī)療中心內(nèi)進(jìn)行。由于上述的相對(duì)簡(jiǎn)單的內(nèi)鏡及介入治療的應(yīng)用，需要手術(shù)的機(jī)會(huì)已大大減少，主要針對(duì)存在脾靜脈血栓形成患者所施行的脾切除或脾動(dòng)脈栓塞。使胃曲張靜脈的血流向下能夠控制活動(dòng)性出血，但是50%患者可出現(xiàn)出血復(fù)發(fā)，且圍手術(shù)期的死亡率大于40%。治療胃曲張靜脈出血時(shí)，將賁門、胃及遠(yuǎn)端食管的血管全部斷流，控制出血的效果好，但＞40%的患者出現(xiàn)了再出血，早期死亡率50%左右。曾有研究對(duì)6名ChildA或B的肝硬化胃曲張靜脈出血患者，實(shí)施遠(yuǎn)端脾腎分流，發(fā)現(xiàn)盡管可很好控制出血，但有2名患者在術(shù)后死亡。Orloff等發(fā)現(xiàn)，對(duì)于已行門靜脈栓塞且肝儲(chǔ)備功能良好的曲張靜脈出血患者，門體分流是有效的治療措施。胃曲張靜脈出血的一級(jí)預(yù)防一項(xiàng)隨機(jī)性研究比較B受體阻滯劑、氰丙烯酸丁酯注射及非積極治療對(duì)于一級(jí)預(yù)防直徑＞10mmGOV-2/IGV-1出血的作用，隨訪26個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，三種治療方法的出血率分別為38%、10%、53%。對(duì)于GOV-2,氰丙烯酸丁酯注射組的出血率明顯比其他兩組低，但是上述結(jié)論不適用于IGV-1。氰丙烯酸丁酯注射組的死亡率低于未積極治療組，與B受體阻滯劑組相似。上述研究是一項(xiàng)規(guī)模小的單中心研究，且NSBB組的失訪率高。許多臨床醫(yī)生對(duì)于氰丙烯酸丁酯注射用于胃曲張靜脈出血的一級(jí)預(yù)防的安全性存在顧慮。Kang等在一項(xiàng)回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，對(duì)于高危的胃曲張靜脈，氰丙烯酸丁酯注射可能是一項(xiàng)有效的預(yù)防出血的治療方法。有回顧性研究評(píng)估了B-RTO用于胃曲張靜脈一級(jí)預(yù)防性治療的臨床結(jié)局，