《現(xiàn)場急救處置》-第六章

第一節(jié)創(chuàng)傷的概述創(chuàng)傷是機體受到物理、化學(xué)或生物因素作用后所造成的體表及內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)紊亂和破壞，以及同時或相繼出現(xiàn)的組織器官功能障礙。創(chuàng)傷分為以下幾種類型：（1）按受傷部位的不同，創(chuàng)傷分為頭部傷、頸部傷、胸部傷、腹部傷、骨盆傷、四肢傷和脊柱脊髓傷等。（2）按皮膚黏膜有無傷口，創(chuàng)傷分為閉合傷（如扭傷、挫傷、震蕩傷、擠壓傷、閉合性臟器傷等）和開放傷（如擦傷、刀切傷、撕裂傷、刺傷、開放性臟器傷等）。（3）按致傷因素的不同，創(chuàng)傷分為燒傷、凍傷、火器傷、化學(xué)傷、放射線傷、沖擊傷及機械傷等。根據(jù)組織損傷的程度，創(chuàng)傷的程度分為以下3種級別：①輕度創(chuàng)傷輕度創(chuàng)傷致傷因素強度小，組織損傷程度輕，引起的組織反應(yīng)輕微而短暫，一般不需要特殊治療，可以自行恢復(fù)。②中度創(chuàng)傷中度創(chuàng)傷致傷因素強度較大，機體對創(chuàng)傷的反應(yīng)較重，需要經(jīng)及時正確的治療，組織器官功能才能恢復(fù)。③重度創(chuàng)傷重度創(chuàng)傷致傷因素強度大，組織損傷程度嚴(yán)重，常合并多種并發(fā)癥，必須經(jīng)積極而正確的處理，才能挽救傷員的生命，恢復(fù)組織器官的功能。有的雖然保住了傷員生命，但組織器官的功能卻難以恢復(fù)。組織創(chuàng)傷創(chuàng)傷現(xiàn)場急救一個首要的環(huán)節(jié)是對傷情進(jìn)行快速而正確的評估，尤其是有大批量傷員同時出現(xiàn)時，為了使最緊迫、最危險的傷員能夠被最早發(fā)現(xiàn)和處理，并按照重傷員先轉(zhuǎn)運到近的醫(yī)院、輕傷員后轉(zhuǎn)運到遠(yuǎn)的醫(yī)院的原則安排傷員，根據(jù)各部位損傷后危及生命的緊迫程度，確定一個對傷情估計的工作程序，簡稱ABCDEF程序。A（airway）——氣道，即呼吸是否通暢。B（breathing）——呼吸，即創(chuàng)傷后有無影響呼吸，有無缺氧。C（circulation）——循環(huán)，即對失血量的判斷和心功能的估計。D（disability）——神經(jīng)系統(tǒng)障礙，即對脊柱脊髓及顱腦損傷的判斷。E（exposure）——暴露，即充分暴露傷員全身，檢查受傷部位，判斷損傷的類型和嚴(yán)重程度。F（fracture）——骨折，即指對骨盆和四肢骨折的判斷，以便搬運傷員時加以注意。第二節(jié)顱腦損傷顱腦損傷的主要表現(xiàn)現(xiàn)場急救措施頭皮損傷1頭皮損傷具體分為以下幾種：①擦傷，頭皮輕微疼痛，有少量滲血或點狀出血；②挫傷，鈍物打擊所致，檢查可見皮下組織腫脹、淤血，捫之堅實，壓痛，嚴(yán)重時局部皮膚可因缺血而壞死；③裂傷和切割傷，可由鈍器或銳器所致，出血程度因傷口大小、深淺的不同而異，因頭皮血管豐富，傷口不大也可能出血較嚴(yán)重；④撕脫傷，多因發(fā)辮受機械力牽拉，大塊頭皮撕脫，可見顱骨外露，傷員常因大量失血和疼痛而休克。顱骨骨折2顱骨骨折通常是由直接或間接暴力作用于顱骨所致。頭部外傷后，傷口出血，頭皮上有局部腫脹或凹陷，視覺、聽覺、嗅覺發(fā)生障礙，耳或鼻流血，或流出清亮的液體，眼球出血和眼眶青紫，形成特有的“熊貓眼征”，嚴(yán)重者頭面部可變形。腦損傷3傷后短暫意識喪失，一般不超過半小時，醒后頭痛、眩暈或惡心、嘔吐，這種現(xiàn)象是腦損傷中最輕的一種，稱腦震蕩。嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷，呼吸、脈搏、血壓發(fā)生改變等征狀，可造成偏癱，傷側(cè)瞳孔散大、對光反射消失等。

頭皮血管豐富，損傷時出血較多，而且不易自行停止，當(dāng)損傷出血時應(yīng)立即指壓止血或加壓包扎止血。如有腦組織膨出，應(yīng)用急救包或棉圈圍于傷口周圍，然后包扎。有頭皮撕脫者，復(fù)位后包扎。合并肢體軟組織創(chuàng)傷者，可用繃帶加壓包扎，肢體大動脈損傷時上止血帶。

及時清除口咽部分泌物或血液等，昏迷、舌后墜者應(yīng)將舌牽出或放入口咽通氣道；呼吸不暢、瀕于窒息者可行環(huán)甲膜穿刺術(shù)；有條件時行氣管內(nèi)插管，以搶救病人生命。

嚴(yán)密觀察患者的意識、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸、肢體活動及各種反射（睫毛反射、吞咽反射等）情況。

保持病人安靜，取頭高位或半坐位，避免擤鼻、咳嗽、打噴嚏。耳鼻出血或流液時不堵、不沖洗，只用干凈布類覆蓋，防止感染。

重型顱腦損傷缺氧嚴(yán)重，可加重腦水腫，有條件應(yīng)立即吸入氧氣。緊急送醫(yī)院治療，護(hù)送途中加強監(jiān)護(hù)：12搬運：經(jīng)現(xiàn)場急救處理后，搬運時動作要輕、穩(wěn)、快，避免震動。3保持呼吸道通暢。4嚴(yán)密監(jiān)測體溫、脈搏、血壓、呼吸、瞳孔、意識狀態(tài)、四肢活動情況，并做好記錄。頭位與體位：頭部抬高15°，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸引起窒息。身體自然傾斜，避免頸部扭曲，以利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。第三節(jié)胸、腹部損傷胸部損傷腹部損傷（一）肋骨骨折→1．

主要表現(xiàn)

胸部受到擠壓、碰撞時易發(fā)生肋骨骨折，病人感到骨折處疼痛，咳嗽、深呼吸時疼痛加劇?，F(xiàn)場檢查時可用雙手放于傷者胸廓前后方或兩側(cè)，輕輕擠壓（不宜反復(fù)擠壓），骨折處有劇痛即為胸廓擠壓試驗陽性，可疑為骨折。若為多根多處肋骨骨折，可見胸壁畸形（常稱“浮動胸”）及反常呼吸運動，如圖所示，表現(xiàn)為吸氣時，正常人的胸廓抬起，浮動胸病人的胸壁則內(nèi)陷；呼氣時正常人的胸廓內(nèi)陷，浮動胸病人的胸壁則抬起。（一）肋骨骨折→2．現(xiàn)場急救措施單純骨折（無并發(fā)氣胸）時，局部用多層干凈布、毛巾等覆蓋后，用布條或繃帶加壓包扎；多發(fā)性骨折用寬布加壓包扎。有氣胸時，按氣胸緊急處理后速送醫(yī)院。搬運時嚴(yán)密觀察患者呼吸節(jié)律、頻率及深度的改變。用寬膠布固定患側(cè)胸部，并用保護(hù)帶固定病人，防止肋骨斷端刺傷肺組織而使病人再度受傷。注意在搬運合并頸椎外傷者時應(yīng)使用頸托，搬運合并胸腰椎骨折者時使用硬板擔(dān)架，對合并四肢骨折者應(yīng)先用夾板固定后再行搬運。（二）氣胸→1．氣胸的形成正常人的胸膜腔（胸壁內(nèi)面與肺表面之間的一個封閉的腔隙）無氣體，不論吸氣還是呼氣，腔內(nèi)的壓力總是低于外界大氣壓，呈負(fù)壓，這種負(fù)壓有利于呼吸。在胸部損傷時，空氣經(jīng)胸壁、肺或支氣管的創(chuàng)口進(jìn)入胸膜腔，形成氣胸。（二）氣胸→2．氣胸的分類閉合性氣胸多為肋骨骨折時，骨折的斷端刺破肺，使空氣進(jìn)入胸膜腔，在胸膜腔內(nèi)的積氣達(dá)到一定量時，反過來壓迫肺的裂口使之封閉，不再漏氣。（1）閉合性氣胸（二）氣胸→2．氣胸的分類（2）開放性氣胸開放性氣胸多為銳器致胸壁形成傷口，成為胸膜腔與外界相通的開口，空氣可自由出入胸膜腔內(nèi)。吸氣時，健側(cè)胸膜腔負(fù)壓升高，縱隔移向健側(cè)，呼氣時壓力減小，縱隔移向傷側(cè)，這種反常運動稱縱隔撲動，結(jié)果造成患者嚴(yán)重缺氧，如圖所示。開放性氣胸及縱隔撲動（二）氣胸→2．氣胸的分類（3）張力性氣胸張力性氣胸又稱高壓性氣胸，常見于肺或支氣管破裂，裂口與胸膜腔相通，且形成活瓣。吸氣時空氣從裂口進(jìn)入胸膜腔內(nèi)，而呼氣時活瓣關(guān)閉，不能讓腔內(nèi)空氣回到氣道排出，致使胸膜腔內(nèi)空氣不斷增多，壓力不斷升高，壓迫傷側(cè)肺使之萎陷，并將縱隔推向健側(cè)，擠壓健側(cè)肺，導(dǎo)致呼吸循環(huán)功能嚴(yán)重障礙。（二）氣胸→3．不同氣胸的癥狀與現(xiàn)場急救處理分類癥狀現(xiàn)場急救處理措施閉合性

少量空氣進(jìn)入胸膜腔時，癥狀不明顯。大量空氣進(jìn)入時，出現(xiàn)胸悶、胸痛、氣促，用手拍打患側(cè)胸壁有“嘭嘭”聲。小量氣胸（肺萎陷30%）無需治療，可自愈。大量氣胸需送醫(yī)院行穿刺抽氣或行閉式引流。開放性

呼吸困難、急促，如傷口直通胸膜腔，呼吸時有氣體出入的“卟卟”聲。

立即用紗布或其他清潔布類堵塞傷口，繃帶或膠布加壓包扎，使開放性變?yōu)殚]合性，然后穿刺抽氣減壓。張力性

傷側(cè)胸部脹滿，肋骨間隔加大，呼吸幅度減低，在面、頸、胸廓等處有廣泛的皮下氣腫，按壓時氣腫處可聽到捻發(fā)音，用手拍胸部有鼓音，呼吸極度困難，病人取坐位，煩躁不安、昏迷等。

緊急時可在傷側(cè)鎖骨中線第二肋間插入一粗針頭到胸膜腔將氣體排出（如圖所示），并火速送醫(yī)院急救。

緊急時可在傷側(cè)鎖骨中線第二肋間插入一粗針頭到胸膜腔將氣體排出（如圖所示），并火速送醫(yī)院急救。胸膜腔穿刺的部位（一）腹腔內(nèi)臟器受傷的癥狀→1．腹痛和嘔吐

常見的腹腔內(nèi)臟器損傷包括肝、脾、胃腸等損傷，損傷后發(fā)生內(nèi)出血（血液流入腹腔或胃腸道稱為內(nèi)出血），或胃腸穿孔，血液和胃腸內(nèi)容物流入腹腔，刺激腹膜而引起腹痛。腹痛的程度與刺激的強度以及流入的量有關(guān)，如胃腸內(nèi)容物比血液的刺激性強，則腹痛嚴(yán)重；流入的量多則比量少的腹痛嚴(yán)重。疼痛從受傷部位開始，逐漸擴大，甚至達(dá)到整個腹部。（一）腹腔內(nèi)臟器受傷的癥狀→2．面色蒼白、神情淡漠、脈率快，甚至休克腹腔內(nèi)肝、脾破裂，可出現(xiàn)大量出血。刀刺傷、槍彈傷等由外向內(nèi)刺破腹壁傷及內(nèi)臟器官時，既有外出血也有內(nèi)出血。病人失血量過多，會出現(xiàn)面色蒼白、脈搏增快、神情淡漠等癥狀，失血量達(dá)到全身血容量的1/5時，就會發(fā)生出血性休克。（二）現(xiàn)場急救處理1因傷后病情復(fù)雜，多需要手術(shù)止血或修補穿孔等，故在傷后應(yīng)禁食禁水，緊急送醫(yī)院治療。2觀察生命體征的變化，處理骨折等合并癥。3腹部有內(nèi)臟脫出時，不要立即回納入腹腔，可用無菌或清潔敷料覆蓋后，扣上清潔碗，以保護(hù)脫出的內(nèi)臟，然后再包扎、固定、轉(zhuǎn)送。第四節(jié)脊柱、四肢損傷脊柱骨折四肢骨折（一）脊柱骨折的原因及癥狀

脊柱骨折常由高處摔下，臀或四肢先著地，或重物從高空直接砸壓在頭上或肩部，或正在彎腰時受到擠壓所引起，常見于交通事故、地震災(zāi)難等。在24個脊椎節(jié)段中，胸腰段受損的發(fā)生率最高。骨折合并脊髓損傷則會引起截癱。傷后背腰部的脊椎有壓痛，或有隆起、畸形，雙下肢麻木，活動無力或不能活動。（二）現(xiàn)場急救處理受傷的脊柱部位不可隨便活動和施加外力，包括屈伸、旋轉(zhuǎn)、捏、揉、壓、砸、扳、搬等，以免加重?fù)p傷。疑頸椎骨折時用衣物、枕頭等擠在頭頸兩側(cè)，使之固定。高位截癱病人要保持呼吸道通暢和有效呼吸，并注意其他部位的合并傷。疑胸腰椎骨折時，使傷者平臥在硬板床上，身體兩側(cè)用衣物或磚頭等塞緊，固定脊柱在正直位。（二）現(xiàn)場急救處理搬運病人時盡量用平板擔(dān)架，用手平托傷者身體，盡量保持原體位或是傷員自身痛苦感受相對輕的姿勢。對頸椎損傷的傷員，先用頸托外固定，而后再平直移至硬擔(dān)架上，嚴(yán)禁強行搬動頭部。若無頸托，可用砂袋或折好的衣物放在頸的兩側(cè)加以固定。正確搬運病人法：常用三人搬運法，一人托雙下肢，一人托胸腰部，一人固定頭頸部，在同一側(cè)同時將傷員平直托至硬擔(dān)架上。（二）現(xiàn)場急救處理在轉(zhuǎn)送傷員的途中，注意保持病人脊柱平直和肢體位置不變。對于煩躁不安的傷員，可采用病人與擔(dān)架捆綁在一起的“捆綁式”固定方法。運送頸椎骨折傷員時，應(yīng)固定好傷者頸部，防止行車過程中因震動造成骨折移動，刺激頸髓造成呼吸抑制。（一）四肢骨折的表現(xiàn)外傷后局部腫脹、疼痛，肢體不能隨意活動（功能障礙）或畸形，檢查時出現(xiàn)縱向叩擊痛或骨擦音（兩骨折斷端相互摩擦?xí)r發(fā)出的聲音）時，可考慮為骨折。（二）現(xiàn)場急救1止血一般出血用壓迫包扎止血法，當(dāng)有大動脈出血時則用止血帶止血，無止血帶時可用布條、繩子等代替。（二）現(xiàn)場急救2固定固定的目的是減輕疼痛，防止進(jìn)一步損傷。如無專業(yè)固定材料，可以用樹棍、木板、竹竿、硬紙板、硬塑料片等代替，一般應(yīng)超過上下2個關(guān)節(jié)。上肢固定時，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，手掌面向患者腹部，在肢體的上下左右托3～4塊小夾板、木板或樹枝（野外），用繃帶或繩子捆綁固定，并懸吊于患者胸前。下肢固定方法基本同上肢，但膝關(guān)節(jié)應(yīng)伸直，不用懸吊。在沒有固定器材時，可將患肢與健肢綁在一起，以達(dá)到固定的目的。肢體有畸形時，不要求復(fù)位。開放性骨折的斷端如果刺出皮肉外，不要將其放回傷口內(nèi)，以免感染，用清潔布類覆蓋、包扎傷口，外加固定即可。（二）現(xiàn)場急救3斷肢的處理完全離斷的肢體，除非污染嚴(yán)重，一般無需沖洗，應(yīng)使用無菌或清潔的布料、毛巾等物品包裹。如現(xiàn)場距離醫(yī)院較遠(yuǎn)，可用干燥冷藏法保存，即先用無菌或清潔布類包裹斷指（肢），放入塑料袋中，再放入保溫桶等加蓋的容器內(nèi)，其外圍放置冰塊保存，如圖所示。保存斷肢應(yīng)注意三點：一般斷指（肢）再植手術(shù)距外傷的時間以6～8h為限。若外傷后，早期即開始冷藏保存，可適當(dāng)延長時限。在斷指（肢）的急救處理中，能否正確保存斷指（肢）是再植能否成功的重要保證。12不要把斷指（肢）泡入酒精或鹽水中；3沒條件低溫保存時，僅用清潔物包裹速送即可。斷指（肢）不能與冰塊直接接觸，以防凍傷；第五節(jié)五官損傷眼睛損傷鼻部出血（一）眼睛損傷的表現(xiàn)眼睛經(jīng)沙石、樹枝等異物打擊后，輕者怕光、流淚、睜不開眼睛（眼瞼痙攣