急性缺血性卒中患者的早期治療指南1

盡管全球卒中負(fù)擔(dān)日益增加，我們?nèi)匀〉昧艘恍┻M(jìn)步。2008年，卒中在位居美國(guó)死因第3位多年之后終于降至第4位.在某種程度上，可能反映了美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（AHA/ASA）在10余年前所作出的承諾，即在2010年使卒中、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病和心血管風(fēng)險(xiǎn)降低25%。目標(biāo)學(xué)習(xí)人群：參與急性缺血性卒中患者的識(shí)別、評(píng)估、轉(zhuǎn)運(yùn)及管理的醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人員，包括院前急救人員、急診醫(yī)護(hù)人員、卒中團(tuán)隊(duì)成員，住院護(hù)士、住院醫(yī)師、普通內(nèi)科醫(yī)師、醫(yī)院管理人員、輔助醫(yī)療人員。本指南闡述了急性缺血性卒中的急性期診斷、體征平穩(wěn)的維護(hù)、急性期的藥物與手術(shù)治療，以及住院患者的早期管理、二級(jí)預(yù)防和并發(fā)癥處理。目前一頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)1、公眾卒中教育如何在急性缺血性卒中生存環(huán)節(jié)中獲得良好的預(yù)后，首先應(yīng)識(shí)別卒中的發(fā)生。許多研究顯示，強(qiáng)化而持續(xù)的關(guān)于卒中早期體征及癥狀的公眾教育可提高卒中的識(shí)別。據(jù)報(bào)道，若所有患者能在發(fā)病后早期就診，則預(yù)期的3h內(nèi)溶栓治療的總體比例可由4.3%上升至28.6%，這表明需要舉辦更多的宣傳活動(dòng)以教育患者更早尋求治療。有效的社區(qū)教育工具包括印刷材料、視聽(tīng)節(jié)目、社區(qū)宣講及電視廣告與板報(bào)。卒中教育不應(yīng)僅針對(duì)潛在的患者，也應(yīng)包括他們的親屬及其醫(yī)護(hù)人員，使他們能夠在必要時(shí)啟動(dòng)EMS（急救醫(yī)療服務(wù)）系統(tǒng)。卒中5個(gè)“突然”的預(yù)警征象（突然無(wú)力；突然言語(yǔ)困難；突然視力缺損；突然頭暈；突然嚴(yán)重的頭痛）在公眾教育活動(dòng)中廣泛應(yīng)用。四個(gè)“方面”（FAST）：面部、肢體、言語(yǔ)、時(shí)間。目前二頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)2、院前卒中管理像處理所有疾病一樣，EMS的工作人員必須評(píng)估并管理患者的氣道、呼吸與循環(huán)（ABCs). 大部分急性缺血性卒中患者無(wú)需緊急的氣道管理或針對(duì)呼吸和循環(huán)支持進(jìn)行的緊急干預(yù)。對(duì)于可疑的卒中患者，許多用以改善患者整體生理狀態(tài)的院前干預(yù)可能是有益的。院前醫(yī)療是由復(fù)蘇技術(shù)的一般原則衍生而來(lái)。盡管常規(guī)給予吸氧的收益未得到證實(shí)，但仍推薦在心臟復(fù)試后，采用供氧治療以維持氧飽和度＞94%，對(duì)疑似卒中患者采取這種治療也是合理的。若可疑的卒中患者發(fā)生低血壓（被定義為血壓顯著低于病前的狀態(tài)或收縮壓＜120mmHg），應(yīng)將患者頭部水平放置在擔(dān)架上，并輸注等滲鹽水可能會(huì)改善腦灌注。與之相反，對(duì)高血壓（收縮壓≥140mmHg）患者進(jìn)行常規(guī)的院前血壓干預(yù)，其收益未得到證實(shí)；與醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行及時(shí)的咨詢(xún)溝通可能有助于為極高血壓（收縮壓≥220mmHg）的患者制訂醫(yī)療決策。低血糖患者常會(huì)出現(xiàn)類(lèi)似卒中樣的癥狀，因此院前檢測(cè)血糖十分重要。若發(fā)現(xiàn)患者血糖水平＜60mg/dl，靜脈給予葡萄糖可使神經(jīng)功能缺損癥狀緩解，而對(duì)于非低血糖患者，使用過(guò)量的含有葡萄糖的液體可能會(huì)加劇腦部損傷；因此若患者需要補(bǔ)液治療，應(yīng)用生理鹽水可能更為適合。目前三頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)患者完成首次評(píng)估且病情穩(wěn)定后，EMS人員應(yīng)向患者或其旁觀者詢(xún)問(wèn)患者的重點(diǎn)病史。發(fā)病時(shí)間被定義為患者最后看起來(lái)正常的時(shí)間，這是可能進(jìn)行溶栓治療所需的信息中最重要的一條?；颊叱?huì)有失語(yǔ)癥狀，或不知道其神經(jīng)功能缺損出現(xiàn)的確切時(shí)間，或并無(wú)可以提供必要信息的親屬陪同。因此，EMS工作者詢(xún)問(wèn)現(xiàn)場(chǎng)人員從而確定出患者最后看起來(lái)正常的時(shí)間尤為關(guān)鍵。其他重要的病史包括是否存在任何癇性發(fā)作的征兆或癥狀發(fā)生前是否受到外傷。既往史可幫助院前正確診斷卒中或擬卒中疾病，如癲癇或低血糖病史。既往卒中病史、糖尿病、高血壓和心房顫動(dòng)病史均有助于判斷患者的癥狀很可能是由卒中引起。EMS人員可詢(xún)問(wèn)患者近期用藥情況，特別是是否應(yīng)用過(guò)任何抗凝劑，近期罹患的疾病，是否做過(guò)手術(shù)或受到外傷。如果救治的是外傷或急性心肌梗死的患者，EMS人員還是有必要進(jìn)行院前通知，因?yàn)榛颊呖赡艽嬖跐撛诘淖渲小ＴS多研究顯示，院前通知可使多項(xiàng)卒中基線時(shí)間縮短，包括從到達(dá)醫(yī)院至醫(yī)師評(píng)估的時(shí)間，CT檢查與閱片的時(shí)間，并且與更高的靜脈應(yīng)用rt-PA比例相關(guān)。目前四頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)表1疑似卒中患者的院前評(píng)估與管理推薦不推薦進(jìn)行ABCs評(píng)估與管理除非醫(yī)療總部指示，否則不要對(duì)高血壓進(jìn)行初始干預(yù)啟動(dòng)心臟檢測(cè)給予補(bǔ)充吸氧維持血氧飽和度＞94%依據(jù)當(dāng)?shù)匾?guī)程建立靜脈通道不要靜脈應(yīng)用過(guò)量液體檢測(cè)血糖水平，依據(jù)病情給予相應(yīng)治療非低血糖患者不要應(yīng)用含有葡萄糖的液體不要口服用藥（維持NPO）NPO：禁食判斷癥狀出現(xiàn)的時(shí)間或最后看起來(lái)正常的時(shí)間，獲取家屬的聯(lián)系方式，最好是電話號(hào)碼不要因院前干預(yù)延誤轉(zhuǎn)運(yùn)分診后將患者迅速轉(zhuǎn)運(yùn)至最近的合適卒中醫(yī)院通知醫(yī)院即將有卒中患者到達(dá)目前五頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)醫(yī)院的卒中管理能力1、初級(jí)卒中中心（PSC）2、高級(jí)卒中中心（CSC）遠(yuǎn)程醫(yī)療或“遠(yuǎn)程卒中”遠(yuǎn)程放射學(xué)卒中醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)工程與數(shù)據(jù)儲(chǔ)存的建立目前六頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)3、急診評(píng)估與急性缺血性卒中的診斷考慮到急性缺血性卒中的治療時(shí)間窗較窄，及時(shí)進(jìn)行急診的評(píng)估并正確診斷急性缺血性卒中至關(guān)重要。3.1急診分診與首次評(píng)估疑似急性卒中的急性患者無(wú)論其神經(jīng)功能缺陷嚴(yán)重性如何，在分診患者時(shí)的重要程度應(yīng)與急性心肌梗死或嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者相同。首次評(píng)估疑似卒中患者的方法與識(shí)別其他嚴(yán)重疾病的患者相同：立即穩(wěn)定氣道、呼吸和循環(huán)。此后應(yīng)迅速地評(píng)價(jià)患者的神經(jīng)功能缺陷與可能的并發(fā)癥。總體的目標(biāo)為不僅應(yīng)識(shí)別出可能的卒中患者，還應(yīng)排除卒中疑似疾病（出現(xiàn)卒中樣癥狀的疾?。⒆R(shí)別其他需要立即干預(yù)的合并情況，并判斷卒中的可能原因而進(jìn)行早期二級(jí)預(yù)防?；颊叩募韧坊颊呒韧畔⒅凶顬橹匾囊粭l即癥狀出現(xiàn)的時(shí)間。這被定義為患者的基線狀態(tài)或沒(méi)有出現(xiàn)癥狀的時(shí)間。對(duì)于無(wú)法提供這一信息或醒后出現(xiàn)卒中癥狀的患者，發(fā)作時(shí)間被定義為患者最后清醒或沒(méi)有癥狀或最后看起來(lái)“正?！钡臅r(shí)間。

目前七頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)患者在出現(xiàn)目前癥狀之前，常會(huì)有相似的癥狀出現(xiàn)而隨后緩解。對(duì)于神經(jīng)癥狀完全緩解的患者，治療時(shí)間應(yīng)重新設(shè)定，癥狀出現(xiàn)的時(shí)間越長(zhǎng)，在彌漫加權(quán)像和表觀彌散像上出現(xiàn)與神經(jīng)解剖相符合的局部病灶的可能性就越大。這是否會(huì)增加溶栓治療后出血仍不明確。其他的既往史信息包括與神經(jīng)癥狀發(fā)展相關(guān)的情況，以及提示其他可能原因的特征。盡管并非百分百準(zhǔn)確，但是一些早期的既往史信息和臨床發(fā)現(xiàn)可能會(huì)指引醫(yī)師對(duì)患者的癥狀原因作出其他診斷（見(jiàn)表2）。目前八頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)心因性缺乏客觀的顱神經(jīng)異常，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不符合血管分布，與查體不符合癇性發(fā)作癲癇病史，可觀察到癲癇活動(dòng)，發(fā)作后期癥狀低血糖糖尿病病史，血糖水平低，意識(shí)水平下降先兆性偏頭痛（復(fù)雜性偏頭痛）既往有相似事件，此前有先兆，頭痛高血壓性腦病頭痛，譫妄，顯著高血壓，皮質(zhì)盲，腦水腫，癇性發(fā)作Wernicke腦病酒精濫用史，共濟(jì)失調(diào)，眼肌麻痹，意識(shí)模糊CNS膿腫藥物濫用史，心內(nèi)膜炎，醫(yī)用裝置植入后發(fā)熱CNS腫瘤癥狀逐漸進(jìn)展，其他原發(fā)性腫瘤，發(fā)病時(shí)存在癲癇藥物中毒鋰，苯妥英，卡馬西平表2卒中疑似疾病的臨床表現(xiàn)目前九頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)3.1.2體格檢查對(duì)氣道、呼吸和循環(huán)評(píng)估完畢后且對(duì)重要的生命體征如血壓、心率、氧飽和度和體溫測(cè)量完成后，應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查。3.1.3神經(jīng)科查體與卒中量表/得分(表3）檢查項(xiàng)目標(biāo)題反應(yīng)與得分1A意識(shí)水平0-清醒1-嗜睡2-昏睡3-昏迷或無(wú)反應(yīng)1B意識(shí)水平提問(wèn)0-都正確1-正確回答一個(gè)2-都不正確1C意識(shí)水平指令0-都正確1-正確完成一個(gè)2-都不正確2凝視0-正常1-部分凝視麻痹2-完全凝視麻痹3視野0-無(wú)視野缺損1-部分偏盲2-完全偏盲3-雙側(cè)偏盲4面癱0-正常1-輕微面肌無(wú)力2-部分面肌無(wú)力3-完全單側(cè)癱瘓5上肢運(yùn)動(dòng)a左b右0-無(wú)漂移1-不到5s即漂移2-不到10s即下落3-不能抗重力4-無(wú)運(yùn)動(dòng)6下肢運(yùn)動(dòng)a左b右0-無(wú)漂移1-不到5s即漂移2-不到5s即下落3-不能抗重力4-無(wú)運(yùn)動(dòng)7肢體共濟(jì)失調(diào)0-無(wú)共濟(jì)失調(diào)1-一個(gè)肢體有2-兩個(gè)及兩個(gè)以上肢體有8感覺(jué)0-無(wú)感覺(jué)缺失1-輕度感覺(jué)缺失2-重度感覺(jué)缺失9語(yǔ)言0-正常1-輕度失語(yǔ)2-重度失語(yǔ)3-緘默或完全失語(yǔ)10構(gòu)音障礙0-正常1-輕度構(gòu)音障礙2-重度構(gòu)音障礙11忽視證0-正常1-輕度（喪失一種種感覺(jué)形式）2-重度（喪失兩種感覺(jué)形式）目前十頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)3.1.4尋求神經(jīng)病學(xué)專(zhuān)家?guī)椭?/p>

目前的數(shù)據(jù)支持在治療急性卒中時(shí)，如有需要，應(yīng)通過(guò)多種方法取得相關(guān)專(zhuān)家的咨詢(xún)建議。這包括咨詢(xún)接受委托義務(wù)的當(dāng)?shù)蒯t(yī)師，使用電話和遠(yuǎn)程醫(yī)療（整合遠(yuǎn)程視聽(tīng)評(píng)估），獲得當(dāng)?shù)鼗虻貐^(qū)專(zhuān)家的幫助，啟動(dòng)急性卒中團(tuán)隊(duì)。完善當(dāng)?shù)氐淖渲性\治流程以促進(jìn)本地與地區(qū)資源應(yīng)用的最大化，同時(shí)準(zhǔn)確地尋求神經(jīng)科專(zhuān)家的幫助，可使患者得以最優(yōu)化的急性期治療。目前十一頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)3.1.5輔助檢查

對(duì)可疑缺血性卒中的患者，應(yīng)常規(guī)緊急進(jìn)行多項(xiàng)檢查，主要是為了排除其他重要的診斷（特別是ICH），并評(píng)價(jià)嚴(yán)重的合并疾病，從而有助于選擇治療方案，并探查卒中的急性?xún)?nèi)科或神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（見(jiàn)表4）。表4即刻診斷性檢查：評(píng)估疑似的缺血性卒中患者注：CT：計(jì)算機(jī)斷層掃描（computedtomography）；ECG：心電圖（electrocardiogram）；ECT：蛇靜脈酶凝血時(shí)間（ecarinclottingtime）；INR：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（internationalnormalizedratio）；MRI：磁共振成像（magneticresonanceimaging）；TT：凝血酶時(shí)間（thrombintime）；*：盡管在靜脈給予重組組織型纖溶酶原激活劑之前獲知這些檢查結(jié)果更為恰當(dāng)，但不應(yīng)在等待結(jié)果時(shí)延誤溶栓治療，除非①臨床懷疑出血異常或血小板減少癥；②患者已接受肝素或華法林治療；③患者已接受其他抗凝劑治療（直接凝血酶抑制劑或直接Ⅹa因子抑制劑）目前十二頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)有患者均需進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)室檢查包括血糖、電解質(zhì)、腎功能、包括血小板計(jì)數(shù)的全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、心肌標(biāo)志物、凝血酶原時(shí)間（prothrombintime，PT）、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（internationalnormalizedratio，INR）和活化部分凝血活酶時(shí)間（activatedpartialthromboplastintime，aPTT）。低血糖癥可能會(huì)引起類(lèi)似卒中的局灶性體征與癥狀，而高血糖癥與結(jié)局不良有關(guān)。了解患者的血小板數(shù)目十分重要，對(duì)服用華法林或存在肝功能異常的患者，PT/INR也十分關(guān)鍵。急性缺血性卒中患者中有5%～34%其心肌標(biāo)志物會(huì)升高，而這種升高對(duì)判斷預(yù)后具有重要意義。肌鈣蛋白T升高與卒中嚴(yán)重性和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，也預(yù)示著較差的臨床結(jié)局。對(duì)某些特定的患者還應(yīng)考慮進(jìn)行其他的實(shí)驗(yàn)室檢查。隨著直接凝血酶抑制劑如達(dá)比加群，以及直接Ⅹa因子抑制劑如利伐沙班和阿哌沙班的廣泛應(yīng)用，了解應(yīng)該采用何種實(shí)驗(yàn)檢查能幫助定性地判斷是否這些藥物已經(jīng)發(fā)揮了抗凝效應(yīng)十分重要。PT/INR無(wú)法幫助判定達(dá)比加群的抗凝效應(yīng)是否存在。有足夠高血藥濃度的患者可能并無(wú)PT/INR的變化。而凝血酶時(shí)間（thrombintime，TT）是判斷達(dá)比加群活性的敏感指標(biāo)，若TT值正?？沙馄浠钚燥@著；但TT值可受到使用其他抗凝劑的影響。蛇靜脈酶凝血時(shí)間法（ecarinclottingtie，ECT）的結(jié)果顯示與直接凝血酶抑制劑水平呈線性關(guān)系，ECT值正常，一般可排除顯著的直接凝血酶抑制劑效用，而且不會(huì)受到其他抗凝劑的影響；但這一實(shí)驗(yàn)并非所有醫(yī)院均可完成。隨著更加新型的抗凝劑的使用，例如直接Ⅹa因子抑制劑，則需要更特異的實(shí)驗(yàn)以檢驗(yàn)其活性。目前十三頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)除新型抗凝劑外，特定的實(shí)驗(yàn)室檢查還可幫助判斷是否存在藥物濫用的情況，特別是青年卒中患者。在這種情況下，對(duì)患者進(jìn)行毒物檢驗(yàn)以篩查其是否曾應(yīng)用過(guò)擬交感類(lèi)藥物（可卡因、安非他命等），可發(fā)現(xiàn)患者卒中的潛在原因。盡管并不常見(jiàn)，但育齡期的女性急性卒中患者可能懷有身孕，妊娠試驗(yàn)的結(jié)果可能會(huì)影響患者的整個(gè)診療方案。腦脊液檢測(cè)對(duì)疑似卒中患者的急性評(píng)估作用有限，除非強(qiáng)烈懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血或急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。由于時(shí)間緊迫，不應(yīng)因等待PT、aPTT或血小板的計(jì)數(shù)結(jié)果而延誤了溶栓治療，除非懷疑患者存在凝血異常或血小板減少癥，或者患者接受過(guò)肝素或華法林治療，或不確定其是否使用了抗凝劑。對(duì)接受靜脈溶栓治療的患者進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于那些一開(kāi)始未懷疑存在凝血功能異?；蜓“鍦p少癥的患者最終構(gòu)成溶栓禁忌證的情況概率極小。唯一一項(xiàng)所有患者在進(jìn)行溶栓治療前均須進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)室檢查為血糖水平，可使用指尖血糖監(jiān)測(cè)裝置。急性卒中患者常進(jìn)行胸片檢查，但只有有限的觀察性數(shù)據(jù)可用以指導(dǎo)判定其實(shí)用性。一項(xiàng)研究對(duì)卒中患者入院后12～24h內(nèi)進(jìn)行胸片檢查進(jìn)行了評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)其中3.8%的病例其臨床管理方案會(huì)相應(yīng)有所變動(dòng)。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)在卒中管理準(zhǔn)則啟用期間，3.8%的常規(guī)胸片檢查（癥狀出現(xiàn)后6h內(nèi)）可發(fā)現(xiàn)相關(guān)異常，其中一張胸片顯示縱膈可能增寬（隨后被判定為正常），其中1.8%被證實(shí)為肺部致密影。因此，常規(guī)胸片檢查判斷是否存在臨床可疑的肺部、心臟或血管疾病，其有效性仍存有爭(zhēng)議。與實(shí)驗(yàn)室診斷性檢查一樣，胸片檢查不應(yīng)延誤靜脈rt-PA的應(yīng)用，除非對(duì)胸廓內(nèi)有特定的關(guān)注點(diǎn)，例如主動(dòng)脈夾層。目前十四頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)為了判定卒中的原因同時(shí)為了制訂目前及長(zhǎng)期的最優(yōu)化管理方案，所有的急性卒中患者都應(yīng)進(jìn)行心血管評(píng)估。心臟評(píng)價(jià)不應(yīng)延誤再灌注治療。可通過(guò)入院時(shí)的心電圖判斷是否存在心房顫動(dòng)，但心電圖陰性并不能排除心房顫動(dòng)作為腦血管事件原因的可能。因此，應(yīng)用遙測(cè)技術(shù)或Holter進(jìn)行心律持續(xù)監(jiān)測(cè)可發(fā)現(xiàn)心房顫動(dòng)或其他嚴(yán)重的心律失常。急性卒中與急性心肌梗死可同時(shí)存在，其中一個(gè)往往先于另一個(gè)生。缺血性卒中也可引起心電圖異常，有時(shí)可通過(guò)神經(jīng)激素途徑引發(fā)心功能不全（心肌病）。由于卒中與心臟異常聯(lián)系緊密，對(duì)急性卒中患者進(jìn)行心血管狀況評(píng)價(jià)十分重要?；€心電圖與心肌標(biāo)志物檢測(cè)可識(shí)別共存的心肌缺血或心律失常。首選檢查肌鈣蛋白，因其敏感性和特異性要高于肌酸磷酸激酶或肌酸磷酸激酶-同工酶。重復(fù)心電圖和連續(xù)的心肌酶檢查可識(shí)別首次檢測(cè)未發(fā)現(xiàn)而正在發(fā)生的無(wú)癥狀性心肌缺血或陣發(fā)性心房顫動(dòng)。目前十五頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)建議（1）推薦使用組織化規(guī)程對(duì)疑似卒中患者進(jìn)行急診評(píng)估（Ⅰ類(lèi)建議；B級(jí)證據(jù)）。目標(biāo)是在患者到達(dá)急診室后60min內(nèi)完成評(píng)價(jià)并開(kāi)始溶栓治療。鼓勵(lì)設(shè)立急性卒中團(tuán)隊(duì)，應(yīng)包括醫(yī)師、護(hù)士和實(shí)驗(yàn)室/放射科工作人員。卒中患者需接受仔細(xì)的臨床檢查，包括神經(jīng)科查體。（2）推薦使用卒中量表，最好用NIHSS評(píng)分（Ⅰ類(lèi)建議；B級(jí)證據(jù)）。（3）推薦在初步急診評(píng)估時(shí)進(jìn)行精簡(jiǎn)的血液、凝血和生化檢驗(yàn)，靜脈rt-PA治療前唯一必須進(jìn)行的檢查為血糖水平（表4）（Ⅰ類(lèi)建議；B級(jí)證據(jù)）（4）推薦急性缺血性卒中患者進(jìn)行基線心電圖檢查，但不應(yīng)因此延誤啟動(dòng)靜脈rt-PA治療（Ⅰ類(lèi)建議；B級(jí)證據(jù)）。（5）推薦急性缺血性卒中患者進(jìn)行基線肌鈣蛋白檢查，但不應(yīng)因此延誤啟動(dòng)靜脈rt-PA治療（Ⅰ類(lèi)建議；C級(jí)證據(jù)）。（6）胸片檢查對(duì)存在急性肺部、心臟或肺血管疾病證據(jù)的超急性期卒中患者的實(shí)用性仍不明確。若進(jìn)行此項(xiàng)檢查，其必須不能延誤溶栓治療的應(yīng)用（Ⅱa類(lèi)建議；B級(jí)證據(jù)）。目前十六頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)4、早期診斷：腦和血管的影像學(xué)檢查腦和血管的影像學(xué)檢查及時(shí)的顱腦影像檢查和判讀對(duì)于潛在的缺血性卒中患者的早期評(píng)估和診斷也是至關(guān)重要的。更新的治療方案在急性卒中患者的初步評(píng)估中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。顱腦影像學(xué)可以發(fā)現(xiàn)梗死的大小、位置、梗死灶的血管分布、是否存在出血、缺血性卒中的嚴(yán)重程度和（或）是否存在大血管閉塞，而這些發(fā)現(xiàn)將會(huì)影響患者的短期和長(zhǎng)期治療。現(xiàn)代影像研究可以提供如下信息，包括缺血性損傷的可逆程度、顱內(nèi)血管狀況（包括閉塞的位置和大?。约澳X血流動(dòng)力學(xué)情況。雖然這些方法在急診中得到越來(lái)越多的應(yīng)用，但非對(duì)比增強(qiáng)CT（non–contrast-enhancedcomputedtomography，NECT）仍然足以用來(lái)識(shí)別溶栓的禁忌證，從而使缺血性卒中患者盡早得以進(jìn)行靜脈溶栓治療。NECT應(yīng)在患者到院25min內(nèi)進(jìn)行。目前十七頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)4.1腦實(shí)質(zhì)成像NECT和增強(qiáng)CT掃描

NECT可明確排除腦實(shí)質(zhì)出血并評(píng)估靜脈溶栓治療的其他排除標(biāo)準(zhǔn)，如廣泛的低密度區(qū)。顱腦NECT在大多數(shù)情況下可以準(zhǔn)確地識(shí)別顱內(nèi)出血，并有助于鑒別非血管性神經(jīng)系統(tǒng)疾病癥狀（如腦腫瘤）的原因。NECT可顯現(xiàn)出3h內(nèi)的細(xì)微可見(jiàn)的腦實(shí)質(zhì)損傷。NECT對(duì)于急性及小面積的大腦皮質(zhì)或皮質(zhì)下梗死相對(duì)不敏感，尤其是在后顱窩處。盡管存在這些限制，但NECT的廣泛而即時(shí)的可獲性、易判讀以及較快的采集速度使其成為急性缺血性卒中最常用的影像檢查工具。隨著靜脈溶栓治療時(shí)代的來(lái)臨，NECT的優(yōu)勢(shì)愈發(fā)明顯，它可以識(shí)別早期、細(xì)微的缺血性腦損傷征象（早期梗死征）或動(dòng)脈閉塞（高密度血管征），這可能會(huì)影響治療的決策。在癥狀發(fā)生后最初的幾小時(shí)內(nèi)，卒中在NECT上表現(xiàn)為灰白質(zhì)交界不清。這個(gè)征象可以表現(xiàn)為基底神經(jīng)節(jié)核團(tuán)間的界限消失（豆?fàn)詈苏鳎┗驆u葉皮質(zhì)與皮質(zhì)下白質(zhì)之間的密度融合（島帶征）以及大腦凸面皮質(zhì)與皮質(zhì)下白質(zhì)之間的密度融合（皮質(zhì)束帶征）。腦缺血的另一個(gè)征象為水腫導(dǎo)致的腦溝腦回變淺、消失。這些征象出現(xiàn)得越早，證明缺血的程度越嚴(yán)重。但影像判讀人員識(shí)別這些征象的能力不同，而且僅≤67%的患者在發(fā)病3h內(nèi)出現(xiàn)上述征象。判讀結(jié)果會(huì)受到梗死面積大小、缺血嚴(yán)重程度以及癥狀發(fā)作到影像檢查時(shí)間的影響。使用結(jié)構(gòu)化評(píng)分系統(tǒng)可增加影像判讀的準(zhǔn)確性，如阿爾伯塔卒中早期CT評(píng)分（AlbertaStrokeProgramEarlyCTScore，ASPECTS）或CT峰會(huì)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分；同樣，更好的CT“窗位和層面”也能夠幫助更好地區(qū)別正常和異常組織。目前十八頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)另一個(gè)有用的CT征象為阻塞動(dòng)脈密度增加，如大腦中動(dòng)脈（middlecerebralartery，MCA）高密度征，其提示大血管閉塞。大血管閉塞常會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的卒中，可獨(dú)立預(yù)測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)的不良預(yù)后，同時(shí)它也是較強(qiáng)的“神經(jīng)功能惡化”的預(yù)測(cè)指標(biāo)（陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為91%），甚至較早期CT發(fā)現(xiàn)MCA阻塞＞50%（陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為75%）有更高的預(yù)測(cè)價(jià)值。而經(jīng)血管造影證實(shí)MCA存在血栓的患者中，有1/3～1/2會(huì)出現(xiàn)MCA高密度征。因此，它的存在是預(yù)測(cè)血栓的較可靠指標(biāo)。另一個(gè)NECT征象為MCA高密度點(diǎn)征。MCA高密度點(diǎn)征代表MCA分支內(nèi)有血塊形成，其體積通常小于MCA內(nèi)的血栓體積，可能是靜脈溶栓的一個(gè)更好目標(biāo)。Barber等發(fā)現(xiàn)僅有MCA高密度點(diǎn)征的患者，其預(yù)后優(yōu)于存在MCA高密度征的患者。用血管造影來(lái)檢驗(yàn)MCA點(diǎn)征的信效度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其靈敏度較低（38%），而特異度為100%。基底動(dòng)脈高密度征與MCA高密度征有相同的預(yù)測(cè)效果。NECT是否存在早期缺血和梗死灶、其顯像清晰度以及梗死程度與溶栓治療后出血轉(zhuǎn)化的較高風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。兩項(xiàng)癥狀發(fā)作3h內(nèi)進(jìn)行靜脈rt-PA溶栓治療的試驗(yàn)合并數(shù)據(jù)顯示，NECT上存在早期明確的低密度證據(jù)或存在占位效應(yīng)，預(yù)示癥狀性出血可能增加8倍。而二次分析發(fā)現(xiàn)，范圍超過(guò)1/3的MCA供血區(qū)的更細(xì)微的早期梗死征象，與溶栓治療后卒中不良結(jié)局增加并無(wú)獨(dú)立相關(guān)性；所以此類(lèi)患者仍能夠從溶栓治療中獲益。在一項(xiàng)歐洲的試驗(yàn)中，在患者出現(xiàn)癥狀后6h內(nèi)給予靜脈溶栓治療，發(fā)現(xiàn)梗死灶大于1/3MCA供血區(qū)的患者其ICH的風(fēng)險(xiǎn)增加，而梗死灶小于1/3MCA供血區(qū)的患者其獲益最大。所以鑒于出血風(fēng)險(xiǎn)增加，無(wú)論是證實(shí)3～4.5h時(shí)間窗內(nèi)靜脈溶栓收益的關(guān)鍵性試驗(yàn)，還是將溶栓窗擴(kuò)展到6h內(nèi)行動(dòng)脈溶栓的幾個(gè)主要試驗(yàn)，在患者入組時(shí)均將早期卒中征象提示梗死灶大于1/3MCA供血區(qū)者予以排除。目前十九頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)4.1.2顱腦MRI

標(biāo)準(zhǔn)MRI序列［T1加權(quán)像、T2加權(quán)像、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)像（fluidattenuatedinversionrecovery，F(xiàn)LAIR）］常對(duì)急性腦梗死的變化相對(duì)不敏感。彌散加權(quán)成像（diffusion-weightedimaging，DWI）已成為診斷急性腦梗死最為敏感和特異的成像技術(shù)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于NECT或任何其他MRI序列。DWI對(duì)于梗死區(qū)具有很高的靈敏（88%～100%）和特異度（95%～100%），即使在非常早期的時(shí)間點(diǎn)（如癥狀發(fā)生數(shù)分鐘之內(nèi)）亦是如此。DWI可以識(shí)別梗死灶的大小、位置和梗死時(shí)間。DWI可檢測(cè)到較小的皮質(zhì)梗死、小而深的梗死或皮質(zhì)下梗死，包括腦干或小腦的梗死，而這些部位在標(biāo)準(zhǔn)的MRI序列和NECT掃描中往往無(wú)法識(shí)別或成像不清。DWI也可以識(shí)別亞臨床衛(wèi)星梗死灶，從而為卒中發(fā)病機(jī)制提供信息。有幾篇文章描述，當(dāng)腦灌注下降到足以產(chǎn)生梗死時(shí)DWI上卻表現(xiàn)為陰性，反而當(dāng)腦灌注恢復(fù)時(shí)，DWI上表現(xiàn)出了可逆的、部分或完全的異常信號(hào)。因此，在缺血發(fā)生后早期，可見(jiàn)的彌散損害灶即出現(xiàn)在彌散系數(shù)改變更嚴(yán)重、更明顯的不可逆梗死區(qū)域，還出現(xiàn)在彌散系數(shù)改變相對(duì)較小的缺血半暗帶。

顱腦MRI上發(fā)現(xiàn)的動(dòng)脈磁敏感征與NECT上的MCA高密度征相似。對(duì)于以癥狀持續(xù)24h來(lái)定義的短暫性腦缺血發(fā)作（transientischemicattack，TIA）患者，常規(guī)MRI可較標(biāo)準(zhǔn)NECT更敏感地發(fā)現(xiàn)其新發(fā)和已存在的缺血性病變。TIA患者的DWI陽(yáng)性病灶往往較小而多發(fā)。但目前尚未發(fā)現(xiàn)這些DWI陽(yáng)性區(qū)有特定的皮質(zhì)或皮質(zhì)下好發(fā)部位或特定的血管供血區(qū)。最近的一些研究表明，DWI陽(yáng)性的TIA患者其缺血事件的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高。目前二十頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)

MRI存在大量的微出血對(duì)于判定溶栓治療的重要性仍不明確。

與CT相比，MRI腦實(shí)質(zhì)成像的優(yōu)勢(shì)包括能夠辨別急性梗死灶、小皮質(zhì)梗死灶、小而深部的及后顱窩梗死；區(qū)分急性梗死和慢性缺血；發(fā)現(xiàn)亞臨床衛(wèi)星缺血病灶，為卒中發(fā)病機(jī)制提供信息；還能夠避免暴露于電離輻射，并擁有更大的空間分辨率。MRI在卒中急性期應(yīng)用的缺陷包括成本較高，相對(duì)較難獲得，檢查持續(xù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，運(yùn)動(dòng)偽影的影響較大，以及患者存在相應(yīng)的禁忌證，如幽閉恐懼癥，心臟起搏器，患者意識(shí)障礙或存在金屬植入物。此外，約10%的患者因不能保持靜止而不能獲得高質(zhì)量的MRI。目前二十一頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)4.2顱腦血管成像

卒中、TIA及疑似腦血管疾病的患者，其病情檢查的一個(gè)重要方面即是顱內(nèi)血管成像。大多數(shù)大面積梗死往往是由≥1根的大血管閉塞引起的。大血管閉塞是一種非常致命的情況。用以檢測(cè)大血管閉塞的無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)血管成像極大地提高了醫(yī)生做出恰當(dāng)臨床決策的能力。此外，還必須盡快明確卒中發(fā)病機(jī)制，以防止再發(fā)缺血。如上所述，大血管閉塞可以通過(guò)NECT來(lái)發(fā)現(xiàn)（MCA高密度征等）。MCA內(nèi)血栓的長(zhǎng)度與rt-PA靜脈溶栓后血管是否能夠成功再通直接相關(guān)。

CT血管成像

螺旋CT血管成像（CTangiography，CTA）為評(píng)價(jià)急性、亞急性和慢性卒中患者的顱內(nèi)和顱外血管提供了一種快速而無(wú)創(chuàng)的方法，從而為判斷是否存在血管閉塞或狹窄提供了潛在的重要信息。CTA評(píng)價(jià)顱內(nèi)大血管狹窄和閉塞的準(zhǔn)確度非常高，在某些情況下，其整體精確度接近甚至超過(guò)數(shù)字減影血管造影（digitalsubtractionangiography，DSA）。CTA檢測(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞的靈敏度和特異度為92%～100%和82%～100%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為91%～100%。由于CTA所提供的是血管解剖的靜態(tài)圖像，因此在顯示血液流速和方向方面劣于DSA。目前二十二頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)

將CTA源圖像（CTAsourceimages，CTA-SI）和MRI/DWI對(duì)于缺血區(qū)的檢測(cè)進(jìn)行直接比較，這兩項(xiàng)技術(shù)表現(xiàn)出極為相似的敏感性，但DWI可更好地展示較小的異常（可逆或不可逆）及腦干和后顱窩處的梗死。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論判讀者經(jīng)驗(yàn)如何，應(yīng)用CTA-SI對(duì)卒中進(jìn)行識(shí)別效果更優(yōu)。CTA-SI對(duì)卒中識(shí)別的技術(shù)改進(jìn)使其能夠更好地預(yù)測(cè)腦梗死面積的最終大小。對(duì)于早期卒中（＜3h），相較于單獨(dú)使用NECT，CTA-SIASPECTS對(duì)缺血性改變有更高的敏感性，也可更準(zhǔn)確地識(shí)別最終將發(fā)生梗死的組織體積。與NECT展現(xiàn)細(xì)胞毒性水腫相較而言，CTA-SI可更好地評(píng)價(jià)腦血容量。4.2.2磁共振血管成像

顱內(nèi)磁共振血管成像（MRangiography，MRA）常與顱內(nèi)MRI聯(lián)合進(jìn)行，以指導(dǎo)制訂急性卒中患者的治療決策。4.2.3多普勒超聲

經(jīng)顱多普勒超聲（transcranialDoppler，TCD）檢查已被用于檢測(cè)顱內(nèi)血管異常。TCD可評(píng)估顱內(nèi)血管閉塞和狹窄。TCD的精準(zhǔn)度要小于CTA和MRA，其診斷狹窄-閉塞性疾病的靈敏度和特異度分別為55%～90%和90%～95%。TCD可以檢測(cè)到微栓子信號(hào)，微栓子被視為顱外或心源性栓塞的來(lái)源。

經(jīng)證實(shí)TCD可預(yù)測(cè)并改進(jìn)靜脈內(nèi)rt-PA治療的結(jié)局。TCD識(shí)別出的大血管閉塞和近端閉塞，可預(yù)測(cè)其靜脈應(yīng)用rt-PA進(jìn)行血運(yùn)重建的結(jié)果不佳，臨床預(yù)后也較差。目前二十三頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)4.2.4傳統(tǒng)的血管造影

DSA仍是檢測(cè)各類(lèi)腦血管病變和疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。對(duì)于大多數(shù)類(lèi)型的腦血管疾病，DSA的分辨率、靈敏度和特異度均等同于或優(yōu)于其他無(wú)創(chuàng)技術(shù)，包括對(duì)動(dòng)脈狹窄的檢出。但若非侵襲性成像技術(shù)能夠提供準(zhǔn)確的診斷結(jié)果，則無(wú)需行腦血管造影。4.3顱外血管成像

急性腦缺血發(fā)作（卒中或TIA）后進(jìn)行顱外血管的評(píng)價(jià)是非常重要的，因?yàn)槠淇蓭椭鞔_缺血發(fā)生的機(jī)制，從而可能預(yù)防再發(fā)。主要的顱外非侵襲性成像技術(shù)包括超聲、CTA、TOF、對(duì)比增強(qiáng)MRA和DSA。DSA是評(píng)價(jià)血管狹窄程度、確定患者是否適于行CEA或頸動(dòng)脈血管成形術(shù)和支架置入術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。4.3.1頸動(dòng)脈多普勒超聲

頸動(dòng)脈超聲是一種安全而廉價(jià)的篩選技術(shù)，可行頸動(dòng)脈分叉成像并測(cè)量血流速度。與血管造影狹窄相關(guān)的多普勒檢測(cè)指標(biāo)包括頸內(nèi)動(dòng)脈收縮期峰流速和舒張末流速，以及頸內(nèi)動(dòng)脈與頸總動(dòng)脈收縮峰值流速比。檢測(cè)敏感性和特異性小于其他檢查方法，靈敏度為83%～86%，特異度為87%～99%。目前二十四頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)

CT血管成像

CTA是一種敏感、特異且準(zhǔn)確的顱外血管成像方法。CTA對(duì)于頸動(dòng)脈閉塞和重度狹窄的辨別顯著優(yōu)于頸動(dòng)脈超聲。

MR血管成像

用于檢測(cè)顱外頸動(dòng)脈疾病。4.3.4傳統(tǒng)的血管造影4.4灌注CT和MRI

近年來(lái)人們愈發(fā)地認(rèn)識(shí)到，缺血性事件發(fā)生的“時(shí)間”對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)作用和對(duì)治療決策的指導(dǎo)作用與缺血性損傷的性質(zhì)和嚴(yán)重程度同等重要。越來(lái)越多的文獻(xiàn)主張，可挽救的“缺血半暗帶”組織是再灌注和神經(jīng)保護(hù)治療的理想靶點(diǎn)，但其需要選擇適當(dāng)?shù)幕颊摺５诩毙宰渲械木戎沃?，需要?quán)衡灌注成像序列所能提供的額外信息和進(jìn)行灌注成像所需的額外時(shí)間。進(jìn)行這些額外的成像序列檢查不應(yīng)過(guò)分延遲適合的患者在4.5h時(shí)間窗內(nèi)靜脈應(yīng)用rt-PA。目前二十五頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)對(duì)于急性腦缺血癥狀未緩解患者的建議：1）推薦在任何具體療法治療急性缺血性卒中前，進(jìn)行顱腦影像學(xué)檢查（對(duì)急性缺血性卒中患者啟動(dòng)任何特定的治療前，應(yīng)進(jìn)行急診腦部成像）（Ⅰ類(lèi)建議；A級(jí)證據(jù)）。在大多數(shù)情況下，NECT能為制訂急診治療的決策提供必要的信息。2）推薦在靜脈應(yīng)用rt-PA治療之前，行NECT或MRI以除外ICH（絕對(duì)禁忌證），并確定是否存在CT低密度或MRI高信號(hào)的缺血征象（Ⅰ類(lèi)建議；A級(jí)證據(jù)）。3）推薦在CT出現(xiàn)早期缺血改變時(shí)（除非出現(xiàn)明顯的低密度），無(wú)論其嚴(yán)重范圍如何，進(jìn)行靜脈溶栓治療（Ⅰ類(lèi)建議；A級(jí)證據(jù)）。4）若計(jì)劃為急性卒中患者實(shí)施動(dòng)脈溶栓或機(jī)械取栓治療，推薦采用一種非侵襲性顱內(nèi)血管成像作為初始的影像評(píng)估，但不能因此延誤靜脈rt-PA的使用（Ⅰ類(lèi)建議；A級(jí)證據(jù)）。5）對(duì)于靜脈溶栓治療的候選患者，應(yīng)有具備腦實(shí)質(zhì)CT和MRI成像判讀專(zhuān)業(yè)知識(shí)的醫(yī)生在患者到達(dá)急診室45min內(nèi)對(duì)其顱腦影像學(xué)檢查進(jìn)行判讀（Ⅰ類(lèi)建議；C級(jí)證據(jù)）。目前二十六頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)6）在靜脈溶栓時(shí)間窗內(nèi)選擇患者進(jìn)行急性再灌注治療時(shí)，可考慮采用CT灌注和MRI灌注與彌散成像檢查，包括梗死核心和缺血半暗帶的測(cè)定。這些技術(shù)可提供更多的信息，以提高對(duì)缺血性卒中的診斷、發(fā)病機(jī)制和梗死嚴(yán)重程度的判定，并有助于作出更明智的臨床決策（Ⅱb類(lèi)建議；C級(jí)證據(jù)）（對(duì)2009年影像科學(xué)聲明有修訂）。7）NECT上明顯的低密度影，可能提示纖維蛋白溶解增加溶栓后腦出血風(fēng)險(xiǎn)，在制訂治療決策時(shí)應(yīng)予以考慮。如果存在明顯的低密度區(qū)且大于1/3的MCA供血區(qū)，則不應(yīng)進(jìn)行靜脈rt-PA治療（Ⅲ類(lèi)建議；A級(jí)證據(jù)）。目前二十七頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)對(duì)于腦缺血癥狀已緩解患者的建議：1）對(duì)疑似TIA的患者，應(yīng)常規(guī)行無(wú)創(chuàng)腦血管成像檢查（Ⅰ類(lèi)建議；A級(jí)證據(jù)）（對(duì)2009年TIA科學(xué)聲明有修訂）。2）建議行顱內(nèi)血管的CTA或MRA等無(wú)創(chuàng)腦血管成像，以排除近端顱內(nèi)血管狹窄和（或）閉塞（Ⅰ類(lèi)建議；A級(jí)證據(jù)）。如果顱內(nèi)血管狹窄-閉塞病變有可能改變治療方案，則必須進(jìn)行這些檢查。無(wú)創(chuàng)腦血管成像發(fā)現(xiàn)異常之后，需要做導(dǎo)管血管造影來(lái)確診顱內(nèi)血管狹窄是否存在和程度（對(duì)2009年TIA指南有修訂）。3）出現(xiàn)短暫性腦缺血神經(jīng)癥狀的患者應(yīng)在癥狀發(fā)作后24h內(nèi)進(jìn)行影像學(xué)評(píng)價(jià)，癥狀持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的患者更應(yīng)盡快完善檢查。包括DWI在內(nèi)的MRI，是首選的顱腦診斷成像方式。若無(wú)法進(jìn)行MRI檢查，則應(yīng)進(jìn)行顱腦CT掃描（Ⅰ類(lèi)建議；B級(jí)證據(jù)）（2009年TIA科學(xué)聲明未改動(dòng)）。目前二十八頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)5、整體支持治療和急性并發(fā)癥的處理5.1開(kāi)放氣道、通氣支持和補(bǔ)充供氧5.1.1缺氧

急性卒中后常常出現(xiàn)缺氧。缺氧的常見(jiàn)原因包括不完全氣道梗阻、肺換氣不足、誤吸、肺不張和肺炎。因?yàn)橥萄使δ芎捅Ｗo(hù)性反射受損，意識(shí)障礙或腦干功能障礙患者氣道危害風(fēng)險(xiǎn)增加。中樞性周期性呼吸（陳-施呼吸）是一種常見(jiàn)的卒中并發(fā)癥，并與氧飽和度降低有關(guān)?？紤]到經(jīng)常發(fā)生缺氧，仔細(xì)的觀察和預(yù)防是必需的。5.1.2患者體位和監(jiān)護(hù)

數(shù)據(jù)顯示，患者體位能夠影響氧飽和度、腦灌注壓、大腦中動(dòng)脈（middlecerebralartery，MCA）平均血流量和顱內(nèi)壓（intracranialpressure，ICP）。目前的證據(jù)顯示，沒(méi)有缺氧或明顯氣道或肺部疾病的卒中患者，仰臥位或側(cè)臥位對(duì)于氧飽和度的影響較小。有限的數(shù)據(jù)顯示有缺氧或明顯肺部疾病的卒中患者在仰臥位時(shí)氧飽和度低于直立位。平臥時(shí)能保持血氧飽和度的患者，仰臥位時(shí)可能更有利于維持腦灌注。因此，不缺氧的患者如果能夠忍受平臥，則推薦仰臥位。有氣道阻塞風(fēng)險(xiǎn)或誤吸的患者，以及可疑高顱壓的患者應(yīng)將床頭抬高15°～30°。當(dāng)患者體位變化時(shí)，建議嚴(yán)密監(jiān)測(cè)氣道、供氧和神經(jīng)功能狀態(tài)，并依據(jù)不斷變化的臨床參數(shù)進(jìn)行調(diào)整。5.1.3補(bǔ)充供氧

一項(xiàng)初步研究發(fā)現(xiàn)，在卒中12h內(nèi)開(kāi)始給予高流量、正常氣壓氧氣，可能暫時(shí)改善神經(jīng)損害，并改善磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）光譜和彌散/灌注成像?？墒橇硗庖豁?xiàng)可行性研究發(fā)現(xiàn)，MCA范圍腦梗死患者通過(guò)文（丘里）氏面罩給予40%濃度氧治療，與通過(guò)鼻導(dǎo)管送氧（每分鐘2L）差異無(wú)顯著性。目前二十九頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)

根據(jù)這些數(shù)據(jù)，在無(wú)缺氧的輕中度卒中患者不需要緊急常規(guī)補(bǔ)充供氧。盡管目前沒(méi)有確定性的證據(jù)，但嚴(yán)重卒中患者補(bǔ)充供氧可能是有益的，建議在該領(lǐng)域展開(kāi)進(jìn)一步研究。根據(jù)來(lái)自于綜述的數(shù)據(jù)（這些數(shù)據(jù)主要是關(guān)于心跳驟停后復(fù)蘇的患者），最近美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AmericanHeartAssociation，AHA）關(guān)于中的緊急心血管治療以及心臟驟停復(fù)蘇后患者治療指南推薦給氧氣不足患者氧療以保持氧飽和度＞94%。當(dāng)有氧療指征時(shí)，應(yīng)該采用創(chuàng)傷性最小的方法，有效的方法包括鼻導(dǎo)管、文（丘里）氏面罩、非重復(fù)呼吸的面罩、雙相氣道正壓通氣、持續(xù)氣道正壓通氣或氣管內(nèi)插管機(jī)械通氣。5.2體溫5.2.1發(fā)熱大約1/3卒中患者在卒中后第1小時(shí)內(nèi)體溫升高（體37.6℃）。急性缺血性卒中時(shí)，高熱與神經(jīng)功能不良預(yù)后有關(guān)，可能繼發(fā)于代謝需求增高，神經(jīng)遞質(zhì)釋放增強(qiáng)和自由基增多。醫(yī)生應(yīng)該明確發(fā)熱的原因。發(fā)熱可能繼發(fā)于卒中，如感染性心內(nèi)膜炎，或代表一種并發(fā)癥，如肺炎、尿路感染（urinarytractinfection，UTI）、膿毒癥。因?yàn)榘l(fā)熱的負(fù)面效應(yīng)，維持正常體溫或降低急性發(fā)熱可能改善卒中患者的預(yù)后。5.2.2低體溫目前三十頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)5.3心臟監(jiān)護(hù)

心臟監(jiān)護(hù)開(kāi)始于院前，一直持續(xù)到開(kāi)始進(jìn)行急性卒中的評(píng)估和治療。正如前述，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)至少在卒中后第一個(gè)24h是有指征的。最近的研究證實(shí)Holter監(jiān)護(hù)在識(shí)別卒中后心房顫動(dòng)或其他嚴(yán)重心律失常方面更有效。原因不明的卒中患者和可疑存在陣發(fā)性心律失常的患者，尤其是住院時(shí)間較短的患者（因?yàn)檫@些患者監(jiān)測(cè)時(shí)間較短）可能是有指征進(jìn)行門(mén)診患者事件監(jiān)測(cè)的。卒中患者應(yīng)用藥物預(yù)防心律失常的有效性目前還不明確。5.4血壓5.4.1高血壓

急性缺血性卒中時(shí)血壓常常升高。在一項(xiàng)觀察性研究中，當(dāng)患者抵達(dá)急診室時(shí)，77%的患者收縮壓＞139mmHg，15%的患者＞184mmHg。有高血壓病史的急性卒中患者血壓通常高于發(fā)病前無(wú)高血壓的患者。在缺血性卒中急性期血壓通常會(huì)自然地降低，多開(kāi)始于卒中發(fā)病90min內(nèi)。血壓過(guò)高很明顯是有害的，因?yàn)樗梢詫?dǎo)致腦病、心臟并發(fā)癥和腎功能不全。理論上講，性缺血性卒中時(shí)適度的血壓升高可能是有益的，因?yàn)檠獕荷呖梢愿纳迫毖M織的腦灌注，但它也可能是有害的，因?yàn)樗赡芗又厮[或者導(dǎo)致缺血組織出血轉(zhuǎn)化。同時(shí)，血壓過(guò)低也是明顯有害的，因?yàn)闀?huì)降低多組織灌注，尤其是缺血性腦組織，加重缺血性損害。因此，急性缺血性卒中患者可能存在一個(gè)基于自身基礎(chǔ)血壓的最適動(dòng)脈血壓范圍。然而遺憾的是，還不能科學(xué)合理地確定這樣一個(gè)合適的血壓范圍。在急性缺血性卒中時(shí)，合適的血壓范圍可能取決于卒中亞型和患者特殊的并發(fā)癥。目前三十一頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)

一些研究發(fā)現(xiàn)，在基線血壓和良好預(yù)后之間存在一種U形關(guān)聯(lián)，合適的血壓范圍是收縮壓121～200mmHg，舒張壓81～110mmHg。然而，急性缺血性卒中患者住院期間高血壓與臨床不良預(yù)后有關(guān)，呈現(xiàn)更加線性的方式。

一些研究分析了急性缺血性卒中患者住院期間血壓波動(dòng)的范圍，發(fā)現(xiàn)其與臨床預(yù)后的關(guān)聯(lián)并不一致。并不能確定血壓與臨床預(yù)后的關(guān)系。

目前，先前的指南不推薦在急性缺血性卒中的最初24h降壓，除非血壓＞220/120mmHg，或者伴隨特殊的醫(yī)學(xué)情況可能從降壓中獲益。

一些情況，如心肌缺血、主動(dòng)脈夾層和心力衰竭，可能并發(fā)急性缺血性卒中，并可能因高血壓惡化。對(duì)于急性腦缺血伴隨特殊的醫(yī)學(xué)情況且有血壓管理指征時(shí)，還沒(méi)有確定的合適的方法。目前，血壓目標(biāo)還是基于最好的臨床判斷。合理的估計(jì)可能是最初降低收縮壓15%，并監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能惡化與血壓降低的關(guān)系。目前三十二頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)

對(duì)于考慮溶栓治療的急性缺血性卒中患者，特別的血壓管理指南已經(jīng)確定（表5）。

表5準(zhǔn)備接受再灌注治療的急性缺血性卒中患者的降壓治療方法目前三十三頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)

這些指南包括以緩和的方法將血壓降低到185/110mmHg以下以便適合靜脈應(yīng)用重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinantissuetypelasminogenactivator，rt-PA）溶栓治療。一旦給予靜脈應(yīng)用rt-PA，血壓必須保持在180/105mmHg以限制腦出血的風(fēng)險(xiǎn)。最近發(fā)表的觀察性研究納入11080例急性缺血性卒中患者采用了靜脈rt-PA治療，更進(jìn)一步支持在這種情況下血壓升高與不良預(yù)后的相關(guān)性。在最初24h，血壓越高，伴隨的腦出血風(fēng)險(xiǎn)越大，兩者呈線性關(guān)系。然而，發(fā)現(xiàn)最初24h的血壓與3個(gè)月時(shí)死亡或殘疾之間有一種U形關(guān)聯(lián)，收縮壓在141～150mmHg者預(yù)后最好。性。在最初24h，血壓越高，伴隨的腦出血風(fēng)險(xiǎn)越大，兩者呈線性關(guān)系。然而，發(fā)現(xiàn)最初24h的血壓與3個(gè)月時(shí)死亡或殘疾之間有一種U形關(guān)聯(lián)，收縮壓在141～150mmHg者預(yù)后最好。

由于動(dòng)脈血壓是一個(gè)動(dòng)態(tài)參數(shù)，經(jīng)常監(jiān)測(cè)血壓、確定趨勢(shì)是非常重要的，尤其在卒中的第1天，過(guò)于劇烈的血壓波動(dòng)需要進(jìn)行干預(yù)。當(dāng)急性缺血性卒中有降壓指征時(shí)，應(yīng)該將風(fēng)險(xiǎn)最小化，采用便于控制的方法降壓。在急性卒中時(shí)，控制血壓降低可以通過(guò)靜脈應(yīng)用降壓藥物的方法來(lái)實(shí)現(xiàn)。單一的理想的適用于所有患者的降壓藥物目前還沒(méi)有，個(gè)體化治療是最好的。

目前三十四頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)

因?yàn)榛颊咄萄使δ芡ǔＪ軗p以及在急性應(yīng)激情況下對(duì)藥物的反應(yīng)可能是不可預(yù)料的，所以在急性缺血性卒中發(fā)病時(shí)暫時(shí)中斷或減少（去預(yù)防很少出現(xiàn)的降壓藥物撤退綜合征，主要發(fā)生在β受體阻滯劑終止過(guò)程中）先前的降壓藥物是合理的。在急性缺血性卒中發(fā)病后開(kāi)始或重新開(kāi)始長(zhǎng)期降壓治療的合適時(shí)間還不能確定，合適的時(shí)間可能基于不同的患者和卒中特點(diǎn)。但是，在大多數(shù)患者，從卒中發(fā)病24h后開(kāi)始長(zhǎng)期降壓治療是合適的。卒中后患者合適的長(zhǎng)期降壓治療方法也不確定，個(gè)體化可能是最好的，個(gè)體化應(yīng)基于并發(fā)癥、吞咽功能、堅(jiān)持治療的可能性。5.4.2低血壓

急性缺血性卒中很少出現(xiàn)動(dòng)脈血壓過(guò)低，如果出現(xiàn)提示有另外的原因，如心律失?；蛉毖⒅鲃?dòng)脈夾層或休克。

在多項(xiàng)研究中，急性缺血性卒中患者基線低血壓與不良預(yù)后有關(guān)。低血壓的確切定義因人而異。對(duì)于一個(gè)特定患者，在急性缺血性卒中時(shí)如果血壓低于發(fā)病前，則可認(rèn)為是低血壓。為了把腦損害的程度降低到最低程度，需要對(duì)低血壓的原因做出緊急評(píng)估、診斷和修正。如果不能用其他方法去快速糾正低血壓，使用升壓藥物是合理的。目前三十五頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)5.5靜脈補(bǔ)液急性缺血性卒中患者大多數(shù)是血容量正?；蜓萘繙p低的。低血容量可能易導(dǎo)致低灌注和使缺血性腦損傷惡化，導(dǎo)致腎功能衰竭和促進(jìn)血栓形成。高血容量可致缺血性腦水腫及心肌負(fù)擔(dān)增加。因此，血容量正常是最佳的。

對(duì)于目前血容量正常的患者，內(nèi)科醫(yī)師應(yīng)該從開(kāi)始就控制靜脈補(bǔ)液量。除了非正常的丟失外，成人每日液體需要量估計(jì)為每千克體重30ml。對(duì)已有血容量減少的患者，迅速補(bǔ)足減少的血容量再維持靜脈補(bǔ)液是合理的。雖然急性卒中患者口服或靜脈補(bǔ)液后，血漿滲透壓是相似的，但是一些卒中患者存在吞咽困難。對(duì)血容量超負(fù)荷易感的患者尤其需要額外警惕，比如伴隨腎功能衰竭或心力衰竭的患者。對(duì)某些特殊情況的患者，比如抗利尿激素分泌異常綜合征或發(fā)熱時(shí)，需要對(duì)標(biāo)準(zhǔn)液體方案進(jìn)行調(diào)整。

大量的低張液體，比如5%葡萄糖（葡萄糖代謝后）或0.45%生理鹽水，分布到細(xì)胞內(nèi)間隙，可能加重缺血性腦水腫。等張液體比如0.9%生理鹽水更多分布到細(xì)胞外間隙（組織間和血管內(nèi)）對(duì)急性缺血性卒中患者更合適。目前三十六頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)5.6血糖管理5.6.1低血糖急性缺血性卒中患者，低血糖癥是罕見(jiàn)的，可能與服用降糖藥物有關(guān)。嚴(yán)重的低血糖可導(dǎo)致自主神經(jīng)和局灶性神經(jīng)癥狀，包括卒中樣體征和癲癇發(fā)作。如低血糖迅速糾正，這些癥狀是可逆的。如果得不到及時(shí)處理，嚴(yán)重或持續(xù)的低血糖會(huì)導(dǎo)致持續(xù)的腦損傷。因此，快速測(cè)量血糖濃度和糾正低血糖非常重要。血糖＜60mg/dl需緊急處理。

低血糖可表現(xiàn)為多種癥狀的組合，出現(xiàn)這些癥狀的閾值在不同個(gè)體間有很大的差異。健康人群在血糖低于57mg/dl時(shí)出現(xiàn)自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（出汗、肢顫、煩躁），在血糖低于47mg/dl時(shí)出現(xiàn)腦功能障礙的表現(xiàn)（定向力障礙、頭暈、言語(yǔ)緩慢）。然而，血糖控制不佳的患者，這些閾值升高，通常腦功能受損癥狀先于自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)。對(duì)大多數(shù)患者，低血糖（血糖水平低于60mg/dl）可通過(guò)靜脈緩慢靜推50%葡萄糖25ml迅速糾正?？诜咸烟且彩呛侠淼奶幚矸桨?，但需要更長(zhǎng)的時(shí)間才能提高血糖水平，而且對(duì)于吞咽障礙患者不可行。目前三十七頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)5.6.2高血糖

急性缺血性卒中患者常發(fā)生高血糖，一些研究表明，＞40%的急性缺血性卒中患者入院時(shí)血糖升高，這些患者中大部分有糖尿病史。急性卒中患者血糖水平升高部分與非空腹?fàn)顟B(tài)有關(guān)，部分與應(yīng)激狀態(tài)下糖代謝異常有關(guān)。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，高血糖與臨床轉(zhuǎn)歸不良有關(guān)。接受靜脈內(nèi)rt-PA治療的患者中，高血糖與顱內(nèi)出血和較差的臨床結(jié)局相關(guān)。同時(shí)，多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，高血糖與MRI影像學(xué)提示的大面積梗死病灶的預(yù)后不良相關(guān)。雖然多個(gè)觀察研究發(fā)現(xiàn)在急性卒中患者中高血糖與較差的臨床結(jié)局相關(guān)，但不能確定這些研究是否建立在一種因果關(guān)系研究的基礎(chǔ)上。

協(xié)議的初始治療的中位時(shí)間為13h。雖然在急性缺血性卒中糾正高血糖的最佳時(shí)間尚未確定，但早期干預(yù)對(duì)治療可能是有益的。試點(diǎn)臨床試驗(yàn)證明，急性缺血性卒中胰島素靜脈注射可迅速、安全地降低血糖水平。因此，急性缺血性卒中更早更快地降低血糖水平的療效和安全性有待進(jìn)一步研究。

目前還沒(méi)有臨床證據(jù)表明，在急性缺血性卒中將血糖控制到什么特定水平可改善治療效果。急性卒中積極降糖治療的主要風(fēng)險(xiǎn)可能造成低血糖。避免低血糖的發(fā)生需要頻繁的血糖監(jiān)測(cè)，在許多醫(yī)院，這可能是進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室（intensivecareunit，ICU）治療的指征。目前三十八頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)

進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)應(yīng)確立急性卒中快速血糖校正過(guò)程的療效風(fēng)險(xiǎn)效益比。如果降低高血糖在急性缺血性卒中是有益的，應(yīng)該知道這是否為一個(gè)線性效應(yīng)及血糖水平低到什么水平是危險(xiǎn)的。與此同時(shí)，謹(jǐn)慎治療高血糖還要避免應(yīng)用過(guò)多的資源、人力和風(fēng)險(xiǎn)。合理的是按照目前美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)的建議，將住院患者血糖保持在140～180mg/dl（7.8mmol/L-10mmol/L）的范圍內(nèi)。有多項(xiàng)皮下和靜脈注射胰島素的研究，使用胰島素來(lái)降低患者住院期間血糖，這還沒(méi)有在卒中患者中進(jìn)行相互比較。皮下注射胰島素可以安全地降低和保持血糖水平低于180mg/dl（10mmol/L），而使急性卒中患者無(wú)需過(guò)度使用醫(yī)療資源。然而，一些醫(yī)院可以制備安全靜脈注射胰島素治療急性卒中和高血糖，保持血糖水平低于200mg/dl(11.1mmol/L)。目前三十九頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)推薦1）推薦應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)以檢測(cè)心房顫動(dòng)和潛在的有生命威脅的心律失常，必要時(shí)緊急心臟介入治療。心臟監(jiān)測(cè)應(yīng)至少在第一個(gè)24h進(jìn)行（Ⅰ級(jí)推薦；證據(jù)B級(jí)）。2）對(duì)于準(zhǔn)備進(jìn)行溶栓治療者，應(yīng)謹(jǐn)慎降壓，使開(kāi)始溶栓治療前，收縮壓＜185mmHg、舒張壓＜110mmHg（Ⅰ級(jí)推薦；證據(jù)B級(jí)）。如果應(yīng)降低血壓，臨床醫(yī)師應(yīng)該確保血壓在靜脈rt-PA治療前和rt-PA治療后第一個(gè)24h，穩(wěn)定在較低的水平，保持低于180/105mmHg。3）推薦在意識(shí)水平降低或延髓功能障礙有氣道受累的急性卒中患者治療中進(jìn)行氣道支持和輔助通氣（Ⅰ級(jí)推薦；證據(jù)C級(jí)）。4）應(yīng)給予補(bǔ)充氧氣治療，保持氧飽和度＞94%（Ⅰ級(jí)推薦；證據(jù)C級(jí)）。5）確定發(fā)熱（溫度＞38℃）原因并處理發(fā)熱源，用退熱藥控制急性卒中時(shí)的體溫升高（Ⅰ級(jí)推薦；證據(jù)C級(jí)）。6）在得到其他有用數(shù)據(jù)之前，原先關(guān)于血壓管理的共識(shí)應(yīng)該適用于其他使閉塞血管再通的急性干預(yù)治療，包括動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療（Ⅰ級(jí)推薦；證據(jù)C級(jí)）。目前四十頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)7）血壓明顯升高，且不接受溶栓治療的患者，合理的目標(biāo)是，在卒中發(fā)病后第一個(gè)24h內(nèi)降壓15%。雖然必須進(jìn)行干預(yù)的動(dòng)脈高血壓水平還不清楚，一致的意見(jiàn)是，除非收縮壓＞220mmHg或舒張壓＞120mmHg，否則應(yīng)避免給予降壓藥治療（Ⅰ級(jí)推薦；證據(jù)C級(jí)）。8）低血容量應(yīng)通過(guò)靜脈注射生理鹽水進(jìn)行糾正；可能引起心輸出量減少的心律失常應(yīng)予以糾正（Ⅰ級(jí)推薦；證據(jù)C級(jí)）。9）應(yīng)糾正急性缺血性卒中患者的低血糖（血糖低于60mg/dl）；治療目標(biāo)是血糖達(dá)正常水平。10）來(lái)自一項(xiàng)臨床試驗(yàn)的證據(jù)表明，在卒中發(fā)生24h內(nèi)開(kāi)始降壓治療是相對(duì)安全的。對(duì)于先前有高血壓病史、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀穩(wěn)定的患者，在卒中后第一個(gè)24h重新啟動(dòng)降壓藥物治療是合理，除非存在特殊禁忌證（Ⅱa級(jí)推薦；證據(jù)B級(jí)）。11）尚無(wú)可用的數(shù)據(jù)來(lái)指導(dǎo)急性缺血性卒中降壓藥的選擇。表9中降壓藥物和劑量是基于共識(shí)的合理選擇（Ⅱa級(jí)推薦；證據(jù)C級(jí)）。12）有證據(jù)表明，卒中住院期間第一個(gè)24h持續(xù)的高血糖較血糖正常者預(yù)后不佳，因此，控血糖水平在一定范圍內(nèi)，140～180mg/dl，是合理的治療，密切監(jiān)測(cè)血糖，防止急性缺血性卒中患者出現(xiàn)低血糖（Ⅱa級(jí)推薦；證據(jù)C級(jí)）。目前四十一頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)13）未接受再灌注治療患者的動(dòng)脈高血壓的管理仍然是具有挑戰(zhàn)性的。治療指導(dǎo)的數(shù)據(jù)是不確定的或沖突的，許多患者在卒中發(fā)病后第一個(gè)24h出現(xiàn)血壓自發(fā)下降。目前急性缺血性卒中患者的動(dòng)脈血壓的治療獲益并未建立（Ⅱb級(jí)推薦；證據(jù)C級(jí)）。應(yīng)積極治療有惡性高血壓或其他治療指征的患者。14）非低氧急性缺血性卒中患者不需要給氧治療目前四十二頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)6、靜脈內(nèi)纖溶治療5.1靜脈內(nèi)重組組織型纖溶酶原激活劑溶栓目前，急性卒中的靜脈溶栓治療已得到廣泛的認(rèn)同?；趦蓚€(gè)美國(guó)國(guó)立神經(jīng)疾病和卒中研究院（NationalInstituteofNeurologicalDisordersandStroke，NINDS）重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinanttissueplasminogenactivator，rt-PA）卒中試驗(yàn)的結(jié)果，1961年美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FoodandDrugAdministration，F(xiàn)DA）認(rèn)證了靜脈內(nèi)rt-PA治療。這項(xiàng)試驗(yàn)在624例3h時(shí)間窗內(nèi)的缺血性卒中患者中進(jìn)行，分別運(yùn)用安慰劑或靜脈內(nèi)rt-PA治療（0.9mg/kg，最大量90mg），約半數(shù)在90min內(nèi)進(jìn)行了治療。在第一部分試驗(yàn)中（PartⅠ），主要終點(diǎn)事件是24h的神經(jīng)功能恢復(fù)，神經(jīng)功能完全恢復(fù)或美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NationalInstitutesofHealthStrokeScale，NIHSS）評(píng)分提高4分。第二部分試驗(yàn)（PartⅡ），也是關(guān)鍵的效驗(yàn)試驗(yàn)，主要終點(diǎn)事件是良好預(yù)后的比值比（oddsratio，OR），卒中后3個(gè)月的神經(jīng)功能完全恢復(fù)或接近完全恢復(fù)。靜脈內(nèi)rt-PA治療提高了好預(yù)后的概率［OR1.9；95%可信區(qū)間（confidenceinterval，CI）1.2～2.9］。在整體殘疾（40%vs28%）、整體預(yù)后（43%vs32%）、日常生活能力（53%vs38%）和神經(jīng)功能缺損（34%vs20%）的單項(xiàng)功能測(cè)評(píng)中，靜脈內(nèi)rt-PA治療組較安慰劑組預(yù)后結(jié)局更好，而且在卒中后1年也同樣受益。目前四十三頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)

靜脈內(nèi)rt-PA治療的最主要風(fēng)險(xiǎn)仍然是癥狀性腦出血（symptomaticintracerebralhemorrhage，sICH）。在NINDSrt-PA卒中試驗(yàn)中，6.4%靜脈內(nèi)rt-PA治療患者與0.6%安慰劑治療患者出現(xiàn)與顱內(nèi)出血相關(guān)的早期輕微神經(jīng)功能損害或神經(jīng)功能短暫缺損。然而，兩組在3個(gè)月（17%vs20%）和1年（24%vs28%）的死亡率相似。雖然在頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描（computedtomography，CT）中出現(xiàn)水腫或占位效應(yīng)與sICH的高危性有關(guān)，但存在這些情況的溶栓患者仍可能得到較好的預(yù)后。CT中出現(xiàn)早期缺血改變與不良預(yù)后無(wú)關(guān)。良好預(yù)后可能與神經(jīng)缺損的嚴(yán)重度及患者的年齡有關(guān)。輕度到中度卒中（NIHSS＜20）和＜75歲的患者接受治療很可能預(yù)后良好。重度卒中（NIHSS評(píng)分＞20分）患者接受治療后完全恢復(fù)或接近完全恢復(fù)的機(jī)會(huì)提高，但在危重患者中這種恢復(fù)很少發(fā)生。歐洲合作組急性卒中研究（Europeancooperativeacutestrokestudy，ECASS）Ⅰ、Ⅱ，急性缺血性卒中阿替普酶的非介入溶栓治療（alteplasethrombolysisforacutenoninterventionaltherapyinischemicstroke，ATLANTIS）A、B四項(xiàng)研究納入了3h時(shí)間窗內(nèi)的患者，發(fā)現(xiàn)與在這一時(shí)間窗的兩個(gè)NINDSrt-PA試驗(yàn)結(jié)果極大相似。目前四十四頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)關(guān)于靜脈內(nèi)rt-PA開(kāi)始治療的時(shí)間點(diǎn)爭(zhēng)論備受關(guān)注，在NINDSrt-PA卒中試驗(yàn)的亞組分析中，NINDS觀察者報(bào)道了時(shí)間與治療的作用。與安慰劑組相比，癥狀出現(xiàn)90min內(nèi)開(kāi)始靜脈內(nèi)rt-PA治療后3個(gè)月的良好預(yù)后OR為2.11（95%CI1.33～3.55）。癥狀出現(xiàn)90～180min開(kāi)始靜脈內(nèi)rt-PA治療后3個(gè)月的良好預(yù)后OR為1.69（95%CI1.09～2.62）。觀察者推斷，越早開(kāi)始治療，結(jié)果越好。所有急性卒中靜脈用rt-PA的大型、多中心、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)的薈萃分析證實(shí)了這種時(shí)間效應(yīng)。在NINDS試驗(yàn)的原始資料中，對(duì)早期時(shí)間點(diǎn)的觀察出現(xiàn)了混淆：19%的患者在卒中后91～180min、NIHSS評(píng)分＜5時(shí)進(jìn)行了靜脈內(nèi)rt-PA治療，而安慰劑組患者為4%。在這種情況下進(jìn)行觀察，靜脈用rt-PA治療組中，有良好預(yù)后傾向的輕型卒中患者在91～180min內(nèi)易出現(xiàn)rt-PA治療有效的報(bào)道。隨后的再分析發(fā)現(xiàn)，由于輕度卒中患者的比例失衡，所以不能說(shuō)明治療組與安慰劑組存在差異。兩項(xiàng)NINDS靜脈用rt-PA卒中試驗(yàn)，NIHSS評(píng)分＜5、從卒中開(kāi)始到治療的時(shí)間為91～180min的亞組患者中，3個(gè)月預(yù)后良好的調(diào)整后OR（治療組與安慰劑組比較）有顯著差異。其實(shí)，對(duì)所有亞組分別進(jìn)行檢查時(shí)，輕型卒中比例不平衡不會(huì)影響整個(gè)結(jié)果，靜脈用rt-PA治療肯定會(huì)影響預(yù)后。同樣，對(duì)每組進(jìn)行單獨(dú)分析時(shí)，輕型卒中患者數(shù)基線的不平衡不能解釋所有的研究結(jié)果。目前四十五頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)大量研究報(bào)道顯示，急性缺血性卒中患者進(jìn)行靜脈內(nèi)rt-PA治療是有效的。一些研究報(bào)道了顱內(nèi)出血和良好預(yù)后的發(fā)生率與NINDS試驗(yàn)的研究發(fā)現(xiàn)相同，但也有其他不同的報(bào)道?？梢悦鞔_的是，出血的發(fā)生與不遵循NINDS協(xié)議有關(guān)。除sICH的危險(xiǎn)外，還有其他的不良情況包括系統(tǒng)性出血，急性心肌梗死數(shù)天后溶栓出現(xiàn)的心肌破裂，過(guò)敏反應(yīng)或血管性水腫，但這些情況很少出現(xiàn)。在半球缺血中口舌部的水腫反應(yīng)（舌、唇或咽喉）比較輕微、短暫。1.3%～5.1%接受rt-PA治療的缺血性卒中患者出現(xiàn)血管性水腫。血管性水腫的發(fā)生與應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑及島葉、葉皮層的梗死有關(guān)。靜脈用rt-PA治療后需觀察唇、舌和咽喉的情況，經(jīng)驗(yàn)性治療推薦靜脈用雷尼替丁、鹽酸苯海拉明和甲基強(qiáng)的松龍。目前四十六頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)根據(jù)2002年最大的社區(qū)注冊(cè)卒中安全治療-國(guó)際卒中溶栓注冊(cè)表(safeimplementationoftreatmentsinstrokeinternationalstrokethrombolysisregister，SITS-ISTR）結(jié)果，靜脈用rt-PA在3h時(shí)間窗內(nèi)的缺血性卒中患者進(jìn)行靜脈內(nèi)rt-PA治療得到了歐洲藥品委員會(huì)的認(rèn)證。SITS-ISTR報(bào)道了在全世界31個(gè)國(guó)家、478個(gè)中心、3h時(shí)間窗內(nèi)治療的11865例患者。與靜脈rt-PA治療后腦實(shí)質(zhì)出血相關(guān)的早期神經(jīng)功能缺損發(fā)生率為1.6%（95%CI1.4%～1.8%）。與6個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)匯總分析顯示的3h內(nèi)治療的良好預(yù)后率相比，靜脈用rt-PA患者90d的良好預(yù)后［改良Rankin量表（modifiedRankinScale，mRS）0，1和2］發(fā)生率為56.3%（95%CI55.3%～57.2%）。這些研究證明在3h時(shí)間窗內(nèi)進(jìn)行靜脈內(nèi)rt-PA治療是安全的，并要求將其作為一項(xiàng)急性卒中的管理制度。目前四十七頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)5.2靜脈用rt-PA的超時(shí)間窗治療

盡管一些患者溶栓治療的最大時(shí)間窗被擴(kuò)展到4.5h，但是臨床前研究，腦血管影像檢查和臨床試驗(yàn)證據(jù)均提示：最大程度縮短缺血時(shí)間和盡可能早恢復(fù)未梗死腦組織的血流是最有價(jià)值的。5.3輕癥孤立癥狀患者或神經(jīng)功能缺損快速恢復(fù)患者5.4應(yīng)用凝血酶抑制劑和Ⅹa因子抑制劑的患者新型抗凝劑的運(yùn)用正在改變著內(nèi)科治療和預(yù)防血栓形成的方法。盡管大部分潛在的治療藥物尚在臨床試驗(yàn)中，但直接的凝血酶抑制劑達(dá)比加群和Ⅹa因子抑制劑利伐沙班在美國(guó)已被認(rèn)證使用。其他Ⅹa因子抑制劑如阿哌沙班（apixiban）近期已被FDA認(rèn)證，依度沙班（edoxaban）已進(jìn)入后期臨床試驗(yàn)階段。這些新型口服抗凝劑不要求進(jìn)行治療追蹤，很少出現(xiàn)副作用（特別很少出現(xiàn)大出血）。與華法林相比，很少出現(xiàn)藥物和食物的干擾。面對(duì)急性缺血性卒中患者，在評(píng)估和選擇治療方案時(shí)，醫(yī)生最大的挑戰(zhàn)就是如何去判斷抗凝劑的治療效果，以及評(píng)估再灌注治療后出血的風(fēng)險(xiǎn)。目前四十八頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)達(dá)比加群，此藥在口服后2～3h出現(xiàn)藥物濃度高峰，半衰期為12～17h，由腎臟代謝清除?；颊呷舸嬖谀I功能損害，此藥的半衰期可延長(zhǎng)至20～30h。醫(yī)生對(duì)急性卒中患者予此項(xiàng)治療需評(píng)估藥物對(duì)凝血系統(tǒng)的影響。傳統(tǒng)的凝凝檢測(cè)不能有效地測(cè)量達(dá)比加群的抗凝效果。INR不能預(yù)測(cè)達(dá)比加群的效果。雖然達(dá)比加群的血漿濃度與部分凝血活酶時(shí)間（activatedpartialthromboplastintime，aPTT）的結(jié)果存在非線性關(guān)系，但aPTT也不能預(yù)測(cè)其效果。凝血酶時(shí)間（thrombintime，TT）及蛇靜脈酶凝結(jié)時(shí)間（ecarinclottingtime，ECT）與凝血酶抑制劑（包括達(dá)比加群）均存在良好的線性關(guān)系，且敏感。如果TT或ECT正常，可推測(cè)達(dá)比加群的血漿濃度較小。很遺憾的是，在急診中這些檢測(cè)不作為常規(guī)檢查，而且檢測(cè)的結(jié)果需要數(shù)小時(shí)才能獲得。Ⅹa因子抑制劑：利伐沙班的半衰期為5～9h，由肝、腎及腸道清除。阿哌沙班的半衰期為8～15h，由細(xì)胞色素P450系統(tǒng)清除。Ⅹa因子抑制劑可導(dǎo)致凝血酶原時(shí)間（prothrombintime，PT）和aPTT的延長(zhǎng)，但這些指標(biāo)不能用于檢測(cè)這些藥物治療的藥效學(xué)效果。直接Ⅹa因子的活性檢測(cè)可預(yù)示治療的效果，但在急診中不作為常規(guī)檢查，且需等待數(shù)小時(shí)方能得到檢測(cè)結(jié)果。目前四十九頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)凝血酶抑制劑和Ⅹa因子抑制劑在臨床運(yùn)用中需要簡(jiǎn)單、迅速和有效的檢測(cè)方法。運(yùn)用這些新型藥物進(jìn)行溶栓和再灌注治療時(shí)，需收集很多資料，尤其是既往藥物使用情況。當(dāng)患者已服用一種此類(lèi)藥物，且病史及檢驗(yàn)顯示當(dāng)前抗凝劑的治療無(wú)效果時(shí)，治療仍需謹(jǐn)慎并進(jìn)行追蹤。當(dāng)病史或檢驗(yàn)顯示達(dá)比加群的抗凝效果適度時(shí)，其溶栓治療仍可能出現(xiàn)很大的危險(xiǎn)，所以通常不被選用。其他新型抗凝劑開(kāi)始在臨床運(yùn)用時(shí)，也同樣需要考慮這種情況。由于兩個(gè)關(guān)于口服Ⅹa因子抑制劑治療心房顫動(dòng)患者的大型Ⅲ期試驗(yàn)結(jié)果被公布，所以對(duì)這一指南進(jìn)行修正。這些藥物，利伐沙班（FDA認(rèn)證）和阿哌沙班（近期認(rèn)證）的藥理學(xué)與達(dá)比加群不同。由于代謝的不同，達(dá)比加群不推薦在所有進(jìn)行新治療方法的病例中使用。我們極謹(jǐn)慎地推薦這些新型口服Ⅹa因子抑制劑治療的應(yīng)用。目前五十頁(yè)\