排卵障礙性異常子宮出血指南解讀

排卵障礙性異常子宮出血指南解讀（2018）

寧波市婦女兒童醫(yī)院黃勇目前一頁\總數(shù)五十頁\編于十九點前言本指南參照國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）和國內(nèi)的指南,將AUB限定于生育期非妊娠婦女，因此排除了妊娠和產(chǎn)褥相關的出血，也不包含青春期前和絕經(jīng)后出血FIGO建議棄用術(shù)語“功能失調(diào)性子宮出血”，推薦使用“急性AUB”替代“大出血”的概念本指南中牛津循證醫(yī)學中心臨床證據(jù)級別和推薦意見級別目前二頁\總數(shù)五十頁\編于十九點AUB定義

正常子宮出血（月經(jīng)）與AUB術(shù)語的范圍月經(jīng)頻率、規(guī)律性、經(jīng)期長度、出血量四要素之一出現(xiàn)異常，并源自于子宮腔的出血即為AUB月經(jīng)的臨床評價指標術(shù)語范圍頻率月經(jīng)頻發(fā)<21d月經(jīng)稀發(fā)>35d規(guī)律性（近1年的周期之間的變化）規(guī)律月經(jīng)<7d不規(guī)律月經(jīng)≥7d閉經(jīng)≥6個月無月經(jīng)經(jīng)期長度經(jīng)期延長>7d經(jīng)期過短<3d月經(jīng)量月經(jīng)過多>80ml月經(jīng)過少<5ml3目前三頁\總數(shù)五十頁\編于十九點AUB新分類

按發(fā)病進程提出了新術(shù)語4慢性AUB：近6個月內(nèi)至少出現(xiàn)3次AUB，一般不需要緊急臨床處理、但需進行規(guī)范診療的AUB急性AUB：發(fā)生了嚴重的大出血，需要緊急處理以防進一步失血的AUB，可見于有或無慢性AUB病史的患者目前四頁\總數(shù)五十頁\編于十九點AUB分類

—按發(fā)病原因的新分類系統(tǒng)PALM-COEIN系統(tǒng)AUB

器質(zhì)性改變AUB

子宮內(nèi)膜息肉所致AUB（AUB-P）

子宮腺肌病所致AUB（AUB-A）

子宮肌瘤所致AUB（AUB-L）

子宮內(nèi)膜惡變和不典型增生所致AUB（AUB-M）現(xiàn)有影像學技術(shù)或組織病理學尚無法確診AUB

全身凝血相關疾病所致AUB（AUB-C）

排卵功能障礙相關的AUB（AUB-O）

子宮內(nèi)膜局部異常所致AUB（AUB-E）

醫(yī)源性AUB（AUB-I）

未分類AUB（AUB-N）MunroMG,etal.FertilSteril.20115最為常見，約占AUB的50%目前五頁\總數(shù)五十頁\編于十九點2011年6月正式發(fā)布AUB

PALM-COIEN6FertilSteril.2011;95(7):2204-8,2208.e1-3.P息肉

polypA子宮腺肌癥

adenomyosisL子宮肌瘤

leiomyomaM子宮內(nèi)膜惡變及不典型增生MalignancyandhyperplasiaC凝血功能障礙

coagulopathyO排卵障礙

ovulatorydysfunctionE內(nèi)膜病變

endometrialI醫(yī)源性

iatrogenicN未歸類

notyetclassified目前六頁\總數(shù)五十頁\編于十九點目錄1.AUB-O的病因及臨床表現(xiàn)2.AUB-O的診斷和鑒別診斷3.無排卵和稀發(fā)排卵AUB-O常用的治療方法4.不同年齡段無排卵和稀發(fā)排卵AUB-O治療方法選擇5.黃體功能不足導致的AUB-O的治療目前七頁\總數(shù)五十頁\編于十九點AUB-O病因及臨床表現(xiàn)8排卵障礙無排卵：主要由下丘腦-垂體-卵巢軸（HPO軸）功能異常引起，常見于青春期、絕經(jīng)過渡期，生育期也可因多囊卵巢綜合征（PCOS）、肥胖、高催乳素血癥、甲狀腺和腎上腺疾病等引起稀發(fā)排卵：如不超過60d，可以隨訪觀察，但更長時間的稀發(fā)排卵的處理與無排卵相似黃體功能不足：可表現(xiàn)為現(xiàn)為經(jīng)間期出血（inter-menstrualbleeding，IMB）目前八頁\總數(shù)五十頁\編于十九點概念關鍵點9生育期非妊娠婦女AUB的病因分類：PALM-COEINAUB-O是最常見的AUB原因，主要由無排卵、稀發(fā)排卵和黃體功能不足導致大多數(shù)AUB-O能通過藥物取得良好的治療效果目前九頁\總數(shù)五十頁\編于十九點牛津循證醫(yī)學中心臨床證據(jù)級別和推薦意見級別推薦意見級別證據(jù)級別描述A1a同質(zhì)性RCT”的系統(tǒng)綜述1b單一的RCT（可信區(qū)間較窄）1c“全或無”的研究（未治療前所有患者均死亡或部分死亡，治療后部分死亡或全部存活）B2a同質(zhì)性隊列研究的系統(tǒng)綜述2b單一的隊列研究（包括低質(zhì)量RCT，如隨訪率<80%）2c結(jié)局研究3a同質(zhì)性病例對照研究的系統(tǒng)綜述3b單獨的病例對照研究C4病例系列研究（包括低質(zhì)量的隊列研究、病例對照研究）D5專家意見（缺乏嚴格評價或完全基于生理學、基礎研究）目前十頁\總數(shù)五十頁\編于十九點AUB-O的診斷11接診病史查體輔助檢查AUB-O的初步診斷積極治療排除導致AUB的其他原因效果不佳目前十一頁\總數(shù)五十頁\編于十九點AUB-O診斷——病史121.最重要的是詢問出血史，至少記錄近3次的子宮出血情況2.不同年齡段考慮不同的常見病因3.應注意詢問性生活情況和避孕措施以除外妊娠或產(chǎn)褥相關的出血4.詢問既往檢查的發(fā)現(xiàn)，包括是否有“PALM”的證據(jù)（B超、MRI或病理檢查），特殊的手術(shù)史如剖宮產(chǎn)史、子宮動脈栓塞史等（AUB-N）5.注意詢問體質(zhì)量、情緒、日常生活的變化，詢問異常出血的誘因（AUB-O），有無急性AUB及AUB-C的病史6.

AUB與服藥或治療的關系（AUB-I）；7.IMB是否有規(guī)律、有無誘因、是否合并其他不適；8.詢問既往藥物治療歷史及其效果。

目前十二頁\總數(shù)五十頁\編于十九點AUB-O診斷——查體131.

初診時需查體，尤其是對于急性AUB及治療效果不滿意的AUB患者2.全身查體需注意一般情況包括生命體征，及時發(fā)現(xiàn)相關線索，如肥胖、消瘦、多毛、泌乳、皮膚瘀斑或色素沉著、有無盆腹腔包塊、腹部壓痛及反跳痛等3.有過性生活者均建議使用陰道窺具并行盆腔檢查，有助于確定出血來源，排除子宮頸、陰道病變；無性生活者必要時經(jīng)肛門直腸檢查盆腔，可發(fā)現(xiàn)盆腔包括子宮的異常。

目前十三頁\總數(shù)五十頁\編于十九點AUB-O診斷——輔助檢查142項基本檢查血常規(guī)：評估出血嚴重程度并除外AUB-CB超：排除或發(fā)現(xiàn)“PALM”、AUB-I、AUB-N的線索最常用的手段基礎體溫測定（BBT）血清孕酮水平：估計下次月經(jīng)前5~9d（相當于黃體中期）目前十四頁\總數(shù)五十頁\編于十九點AUB-O診斷——輔助檢查15性激素TSH病因在獲得檢測結(jié)果前不必等待，應及時給予患者必要的治療，尤其是對急性AUB患者有條件時盡量選擇早卵泡期檢測目前十五頁\總數(shù)五十頁\編于十九點AUB-O診斷——輔助檢查16診刮對年齡≥45歲長期不規(guī)律子宮出血有子宮內(nèi)膜癌高危因素（如高血壓、肥胖、糖尿病等）B超檢查提示子宮內(nèi)膜過度增厚并且回聲不均勻藥物治療效果不滿意者宮腔鏡有條件者推薦目前十六頁\總數(shù)五十頁\編于十九點“AUB-O”的鑒別診斷明確診斷AUB-O，關鍵需排除下列情況：1.妊娠相關問題：懷疑或不能排除妊娠、流產(chǎn)、滋養(yǎng)細胞疾病時，建議檢查血或尿hCG2.

PALM-CEIN：酌情選擇盆腔B超、MRI、凝血功能檢查，必要時行宮腔鏡、腹腔鏡檢查，進行子宮內(nèi)膜活檢及病理檢查；懷疑子宮動靜脈瘺時需行子宮動脈造影，以明確診斷。AUB-E使用抗纖溶藥物或孕激素內(nèi)膜萎縮法治療有效。3.甲狀腺、腎上腺、肝腎功能異常等全身疾?。航Y(jié)合病史、酌情選擇相關的內(nèi)分泌功能測定與肝腎功能檢測。

17目前十七頁\總數(shù)五十頁\編于十九點診斷關鍵點18AUB-O診治的核心是明確診斷，需結(jié)合病史、查體、輔助檢查，排除導致AUB的其他病因推薦血常規(guī)及B超2項基本的輔助檢查，其他酌情選擇鑒別診斷：妊娠相關疾病、PALM-CEIN和其他導致AUB的病因目前十八頁\總數(shù)五十頁\編于十九點治療原則19急性出血期：維持一般狀況和生命體征，積極支持療法（輸液、輸血），盡快止血并糾正貧血。血止后：調(diào)整周期，預防子宮內(nèi)膜增生和AUB復發(fā)。有生育要求者：誘導排卵治療，完成生育后應長期隨訪，并進行相關的科普教育。不同年齡段的常見病因不同，臨床表現(xiàn)多樣，患者需求也不同，涉及發(fā)育、生殖和避孕等，治療措施需全面考量目前十九頁\總數(shù)五十頁\編于十九點止血的方法藥物止血：孕激素內(nèi)膜脫落法大劑量復發(fā)短效口服避孕藥（COC）高效合成孕激素內(nèi)膜“萎縮”法雌激素“內(nèi)膜修復”法手術(shù)“止血”：診刮輔助止血：氨甲環(huán)酸和中藥等20不建議在急性AUB止血期常規(guī)使用目前二十頁\總數(shù)五十頁\編于十九點無排卵或稀發(fā)排卵功血的常用治療方法21出血期止血孕激素短效COC高效合成孕激素手術(shù)治療調(diào)整周期孕激素定期撤退法短效COCLNG-IUS促排卵雌孕激素序貫治療其他治療一般止血藥

丙酸睪酮輸血、補充血紅蛋白及凝血因子口服或靜脈鐵劑、促紅細胞生成素、葉酸治療應用抗生素目前二十一頁\總數(shù)五十頁\編于十九點止血（一）：內(nèi)膜脫落法黃體酮20mg/d×3天，肌注微?；S體酮200~300mg/d×6-10天安宮黃體酮6~10mg/d×7-10天地屈孕酮（達芙通）10~20mg/d×10天停藥后1-3天發(fā)生撤推性出血，約1周內(nèi)血止22“內(nèi)膜脫落法”、“藥物性刮宮”適用于一般情況較好，血紅蛋白≥90g/L者出血淋漓不凈、不愿意肌內(nèi)注射急性AUB建議目前二十二頁\總數(shù)五十頁\編于十九點止血（二）：短效COC炔雌醇環(huán)丙孕酮片(達英-35)屈螺酮炔雌醇片（優(yōu)思明）屈螺酮炔雌醇片Ⅱ（優(yōu)思悅）去氧孕烯炔雌醇片（媽富隆、欣媽富?。头阶笕仓Z孕酮(左炔諾孕酮炔雌醇)繼續(xù)維持原劑量治療3d以上仍無出血可開始減量，每3～7天減少1片，仍無出血，可繼續(xù)減量到1片/d，維持至血紅蛋白含量正常、希望月經(jīng)來潮，停藥即可23止血效果好、止血速度快、價格低、使用方便但禁用于有避孕藥禁忌證的患者方法為1片/次急性AUB多使用2～3次/d淋漓出血者多使用1～2次/d大多數(shù)出血可在1～3d完全停止目前二十三頁\總數(shù)五十頁\編于十九點止血（三）：內(nèi)膜萎縮法24“高效合成孕激素”適用于血紅蛋白含量較低者炔諾酮(婦康片)5~10mg/d安宮黃體酮10~30mg/d連續(xù)用藥10～21d，血止、貧血糾正后停藥。也可在出血完全停止后，維持原劑量治療3d后仍無出血即開始減量，減量以不超過原劑量的1/3為原則，每3天減量1次，直至每天最低劑量而不再出血為維持量，維持至血紅蛋白含量正常、希望月經(jīng)來潮，停藥即可。目前二十四頁\總數(shù)五十頁\編于十九點25止血（四）：手術(shù)治療診刮有診刮指征有藥物治療禁忌對于近期已行子宮內(nèi)膜病理檢查、除外了惡變或癌前病變者不必反復刮宮對于難治的、無生育要求的患者，可考慮子宮全切除術(shù)，不推薦子宮內(nèi)膜切除術(shù)目前二十五頁\總數(shù)五十頁\編于十九點調(diào)整周期（一）：孕激素定期撤退法孕激素

28天10-14天推薦使用對HPO軸無抑制或抑制較輕的天然孕激素或地屈孕酮酌情應用3～6個周期地屈孕酮10-20mg/d26微?；S體酮膠囊200～300mg/d目前二十六頁\總數(shù)五十頁\編于十九點27調(diào)整周期（二）：短效COC適用于經(jīng)量多、痤瘡、多毛、痛經(jīng)、經(jīng)前期綜合征、有避孕要求的患者，可達到“一舉多得”的作用服用方法與避孕方法相同目前二十七頁\總數(shù)五十頁\編于十九點28調(diào)整周期（三）：LNG-IUS機制為宮腔內(nèi)局部定期釋放低劑量孕激素（LNG20μg/d）既有非常好的避孕作用，又可長期保護子宮內(nèi)膜、顯著減少出血量同時由于外周血中的藥物濃度很低，對全身的副作用較小目前二十八頁\總數(shù)五十頁\編于十九點29調(diào)整周期（四）：促排卵希望盡快妊娠的患者可予促排卵，包括口服氯米芬、來曲唑、中藥等如能排卵，即使暫時不能妊娠，排卵后產(chǎn)生的孕激素可以調(diào)整月經(jīng)目前二十九頁\總數(shù)五十頁\編于十九點30調(diào)整周期（五）：雌孕激素序貫治療少數(shù)青春期或生育期患者絕經(jīng)過渡期內(nèi)源性雌激素不足雌激素缺乏癥狀雌孕激素序貫治療復合制劑：克齡蒙、芬嗎通孕激素治療后無撤血目前三十頁\總數(shù)五十頁\編于十九點31其他治療（一）一般止血藥：如抗纖溶藥物氨甲環(huán)酸（其他名稱：妥塞敏），每次1g，2～3次/d，每月5～7d丙酸睪酮：具有對抗雌激素的作用，可減少盆腔充血和增加子宮張力，減少子宮出血速度，并有協(xié)助止血、改善貧血的作用，每個周期肌內(nèi)注射75～300mg，酌情平分為多天多次使用對于維持一般狀況和生命體征非常重要，配合性激素治療可達到更好的止血效果目前三十一頁\總數(shù)五十頁\編于十九點32其他治療（二）出血嚴重時需輸血、補充血紅蛋白及凝血因子，如濃縮紅細胞、纖維蛋白原、血小板、新鮮凍干血漿或新鮮全血對于中、重度貧血患者在上述治療的同時，酌情選擇口服或靜脈鐵劑、促紅細胞生成素、葉酸治療對于出血時間長、貧血嚴重、抵抗力差并有感染征象者，應及時應用抗生素對于維持一般狀況和生命體征非常重要，配合性激素治療可達到更好的止血效果目前三十二頁\總數(shù)五十頁\編于十九點青春期AUB-O患者的治療方法選擇33止血推薦孕激素內(nèi)膜脫落法及短效COC不推薦高效合成孕激素內(nèi)膜萎縮法不推薦常規(guī)使用診刮或?qū)m腔鏡檢查調(diào)整周期推薦天然孕激素或地屈孕酮定期撤退法及使用短效COC不推薦常規(guī)使用雌孕激素序貫療法青春期AUB-O的主要原因是HPO軸的精細調(diào)節(jié)尚未成熟，導致無排卵或稀發(fā)排卵，孕激素缺乏目前三十三頁\總數(shù)五十頁\編于十九點生育期AUB-O患者的治療方法選擇34止血推薦短效COC治療、孕激素內(nèi)膜脫落法、高效合成孕激素內(nèi)膜萎縮法酌情將診刮或?qū)m腔鏡檢查、子宮內(nèi)膜病理檢查作為出血量多、需盡快止血的重要方法，但不建議反復使用調(diào)整周期有生育要求者：希望盡快妊娠者可予促排卵，包括口服氯米芬、來曲唑、中藥等推薦選擇不影響妊娠的天然孕激素或地屈孕酮定期撤退法。證據(jù)顯示，地屈孕酮10～20mg/d不抑制排卵調(diào)整周期短期內(nèi)無生育要求者，推薦短效COC，既可以避孕、又可調(diào)整月經(jīng)周期，并有多種非避孕益處長期（超過1年）無生育要求者，推薦選擇LNG-IUS；也可長期使用短效COC生育期使用短效COC推薦長期連續(xù)使用，不建議間歇使用生育期AUB-O的常見原因是PCOS、高催乳素血癥、肥胖、甲狀腺功能異常等目前三十四頁\總數(shù)五十頁\編于十九點絕經(jīng)過渡期AUB-O患者的治療方法選擇35主要原因是卵巢功能減退直至卵巢功能衰竭，導致稀發(fā)排卵或無排卵絕經(jīng)過渡期的持續(xù)時間平均為4~5年，絕經(jīng)過渡AUB-O易反復發(fā)生，且子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜癌的風險增加，需要長期管理隨著年齡增加，出現(xiàn)高血壓、糖尿病、高血脂等的風險增加，選擇用藥時需考慮對全身影響較小的、更安全的治療方案及藥物。目前三十五頁\總數(shù)五十頁\編于十九點絕經(jīng)過渡期AUB-O患者的治療方法選擇36推薦孕激素內(nèi)膜脫落法、高效合成孕激素內(nèi)膜萎縮法，相對較安全。將診刮或?qū)m腔鏡檢查、子宮內(nèi)膜病理檢查作為懷疑有子宮內(nèi)膜病變患者首次止血的治療選擇不推薦大劑量（2～3片/d）短效COC止血，因可能增加絕經(jīng)過渡期患者的血栓發(fā)風險對于近期已行子宮內(nèi)膜病理檢查、除外了惡性情況者不必反復刮宮止血期止血目前三十六頁\總數(shù)五十頁\編于十九點絕經(jīng)過渡期AUB-O患者的治療方法選擇37LNG-IUS可長期、有效保護子宮內(nèi)膜，顯著減少月經(jīng)出血量，并有安全可靠的避孕效果，全身的副作用較少1次放置可維持5年，可達到長期管理的效果，可作為絕經(jīng)過渡期患者的長期、安全、簡便的選擇，尤其適用于經(jīng)量過多的患者對于絕經(jīng)過渡期較常合并的子宮內(nèi)膜息肉、子宮肌瘤、子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜增生等有額外的治療益處孕激素定期撤退法推薦使用天然孕激素或地屈孕酮，不增加心血管疾病和乳腺癌的風險或風險較低。方法同青春期、生育期，但需長期管理，定期撤退出血，直至使用孕激素不能撤退出血、自然絕經(jīng)為止調(diào)整周期（一）目前三十七頁\總數(shù)五十頁\編于十九點絕經(jīng)過渡期AUB-O患者的治療方法選擇38HRT伴有明確雌激素缺乏癥狀者，無性激素治療禁忌證，可啟動激素補充治療推薦天然雌激素與孕激素或地屈孕酮序貫治療，有規(guī)律的撤退性出血，可同時緩解圍絕經(jīng)期癥狀短效COC慎用，適用于經(jīng)量多、有避孕需求、無使用禁忌證的患者方法同青春期、生育期，但需長期管理，定期撤退出血，直至使用孕激素不能撤退出血、自然絕經(jīng)為止1片/d，21～24d，規(guī)范使用調(diào)整周期（二）目前三十八頁\總數(shù)五十頁\編于十九點治療關鍵點39激素青春期生育期絕經(jīng)過渡期出血期止血調(diào)整周期出血期止血調(diào)整周期出血期止血調(diào)整周期天然孕激素或地屈孕酮√√√√√√短效COC√√√√慎用高效合成孕激素√√LNG-US√√AUB-O常用的激素治療方法選擇目前三十九頁\總數(shù)五十頁\編于十九點治療關鍵點40AUB-O的治療原則急性出血期維持一般狀況和生命體征，積極支持療法，盡快止血并糾正貧血血止后調(diào)整周期，預防子宮內(nèi)膜增生和AUB復發(fā)目前四十頁\總數(shù)五十頁\編于十九點治療關鍵點41出血期止血青春期推薦孕激素內(nèi)膜脫落法或短效COC止血法（1b級證據(jù)，A級推薦生育期各種常用的止血方法均可使用（1b級證據(jù)，A級推薦）絕經(jīng)過渡期應警惕子宮內(nèi)膜病變，對懷疑有子宮內(nèi)膜病變者，推薦將診刮或?qū)m腔鏡檢查、子宮內(nèi)膜病理檢查作為首次止血的治療選擇，但對病理結(jié)果未見異常者不必反復刮宮（1a級證據(jù)，A級推薦）；止血治療推薦使用孕激素內(nèi)膜脫落法、高效合成孕激素內(nèi)膜萎縮法（1b級證據(jù)，A級推薦）目前四十一頁\總數(shù)五十頁\編于十九點治療關鍵點42調(diào)整周期天然孕激素或地屈孕酮適用于各年齡段的AUB-O患者（1b級證據(jù)，A級推薦）短效COC適用于除有禁忌證以外的各期AUB-O的周期調(diào)整，尤其是合并經(jīng)量多、痛經(jīng)、痤瘡、PCOS、有避孕要求的患者（1b級證據(jù)，A級推薦）LNG-IUS

可長期、有效保護子宮內(nèi)膜、顯著減少月經(jīng)出血量，并有安全可靠的避孕效果，對全身的副作用少，1次放置可維持5年，可達到長期管理的效果?？勺鳛殚L期無生育要求患者的長效、安全、簡便的選擇，尤其適用于經(jīng)量過多者（1b級證據(jù)，A級推薦）目前四十二頁\總數(shù)五十頁\編于十九點治療關鍵點43適當?shù)妮o助治療對維持一般狀況和生命體征非常重要與性激素治療配合可達到更好的止血效果（1b級證據(jù)，A級推薦）目前四十三頁\總數(shù)五十頁\編于十九點黃體功能不足導致AUB-O44