健康評估神經(jīng)系統(tǒng)

健康評估神經(jīng)系統(tǒng)健康評估神經(jīng)系統(tǒng)第1頁學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握：抽搐、驚厥、眩暈、意識障礙與暈厥護(hù)理評定關(guān)鍵點(diǎn)與相關(guān)護(hù)理診療。熟悉：抽搐、驚厥、眩暈、意識障礙與暈厥定義與臨床表現(xiàn)了解：抽搐、驚厥、眩暈、意識障礙與暈厥病因與發(fā)病機(jī)制健康評估神經(jīng)系統(tǒng)第2頁神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)周圍神經(jīng)系統(tǒng)

PNS中樞神經(jīng)系統(tǒng)

CNS腦神經(jīng):由腦發(fā)出神經(jīng)脊神經(jīng):由脊髓發(fā)出神經(jīng)自主神經(jīng):分布于內(nèi)臟，平滑肌、腺體神經(jīng)腦(大腦/間腦/腦干/小腦)脊髓軀體神經(jīng)內(nèi)臟神經(jīng)健康評估神經(jīng)系統(tǒng)第3頁健康評估神經(jīng)系統(tǒng)第4頁健康評估神經(jīng)系統(tǒng)第5頁神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元（neuron）

神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)單位含有接收刺激和傳導(dǎo)興奮功效。健康評估神經(jīng)系統(tǒng)第6頁第十六節(jié)抽搐與驚厥一、定義抽搐是指全身或局部骨骼肌非自主抽動(dòng)或強(qiáng)烈收縮，?？梢l(fā)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)和強(qiáng)直。驚厥當(dāng)肌肉收縮表現(xiàn)為強(qiáng)直性和陣攣性時(shí)稱驚厥，其表現(xiàn)抽搐常為全身性、對稱性，可伴有或不伴有意識喪失。健康評估神經(jīng)系統(tǒng)第7頁第十六節(jié)抽搐與驚厥二、病因與發(fā)病機(jī)制發(fā)生機(jī)制還未明了，依據(jù)引發(fā)肌肉異常收縮興奮信號起源不一樣，可分為兩種情況：

1.大腦功效障礙癲癇

2.非大腦功效障礙破傷風(fēng)，低血鈣病因：特發(fā)性、癥狀性（腦部疾病、全身性疾病、神經(jīng)官能癥）健康評估神經(jīng)系統(tǒng)第8頁第十六節(jié)抽搐與驚厥三、臨床表現(xiàn)全身性抽搐：全身骨骼肌痙攣。經(jīng)典者為癲癇大發(fā)作。不足抽搐：身體某一局部肌肉收縮。多見于口角、眼瞼、手足跌傷，舌咬傷，便尿失禁，意識障礙，窒息健康評估神經(jīng)系統(tǒng)第9頁第十六節(jié)抽搐與驚厥四、護(hù)理評定關(guān)鍵點(diǎn)※相關(guān)病史與誘因發(fā)作程度伴隨癥狀發(fā)燒-小兒急性感染血壓增高-高血壓病、腎炎腦膜刺激征-腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血抽搐、驚厥對人體功效性健康形態(tài)影響健康評估神經(jīng)系統(tǒng)第10頁第十六節(jié)抽搐與驚厥五、相關(guān)護(hù)理診療※完全性尿失禁：與抽搐、驚厥發(fā)作所致短暫意識喪失相關(guān)。排便失禁：與抽搐、驚厥發(fā)作所致短暫意識喪失相關(guān)。有受傷危險(xiǎn)：與抽搐、驚厥發(fā)作所致短暫意識喪失相關(guān)。有窒息危險(xiǎn)：與抽搐、驚厥伴意識障礙所致呼吸道分泌物誤吸相關(guān)；與抽搐、驚厥發(fā)作所致舌后墜堵塞呼吸道相關(guān)。個(gè)人/家庭應(yīng)對無效：與無能力處理突發(fā)抽搐與驚厥相關(guān)。健康評估神經(jīng)系統(tǒng)第11頁第十七節(jié)眩暈一、定義眩暈：是患者感到本身或周圍環(huán)境物體旋轉(zhuǎn)或搖動(dòng)一個(gè)主觀感覺障礙，常伴有客觀平衡障礙，普通無意識障礙。對本身平衡覺和空間位像覺自我感知錯(cuò)誤主要由迷路、前庭神經(jīng)、腦干及小腦病變引發(fā)。健康評估神經(jīng)系統(tǒng)第12頁第十七節(jié)眩暈解剖學(xué)基礎(chǔ)：前庭神經(jīng)傳導(dǎo)通路

耳內(nèi)半規(guī)管、壺腹等內(nèi)耳前庭N節(jié)、前庭N、入顱腦橋小腦調(diào)整眼球位置及頸肌活動(dòng)健康評估神經(jīng)系統(tǒng)第13頁第十七節(jié)眩暈二、病因與發(fā)病機(jī)制耳源性眩暈、腦性眩暈、全身疾病系統(tǒng)性眩暈：前庭系統(tǒng)病變引發(fā)，伴眼球震顫、平衡及聽力障礙周圍性眩暈：前庭感受器、內(nèi)聽道內(nèi)前庭神經(jīng)顱外段中樞性眩暈：前庭神經(jīng)顱內(nèi)段、小腦前庭代表區(qū)等非系統(tǒng)性眩暈：前庭系統(tǒng)以外全身系統(tǒng)病變引發(fā)。頭暈眼花，站立不穩(wěn)，無眼震及惡心嘔吐。健康評估神經(jīng)系統(tǒng)第14頁第十七節(jié)眩暈三、臨床表現(xiàn)梅尼埃病：發(fā)作性眩暈、耳鳴、眼球振顫、復(fù)發(fā)迷路炎：鼓膜穿孔暈動(dòng)病：暈船，暈車，伴惡心嘔吐等健康評估神經(jīng)系統(tǒng)第15頁

周圍性、中樞性眩暈區(qū)分周圍性眩暈短(數(shù)分/小時(shí)/天)頭位體位改變可加重，閉目不減輕水平或旋轉(zhuǎn)性伴惡心嘔吐有無中樞性眩暈長(數(shù)周/月/年)與頭位體位改變無關(guān)，閉目減輕眼震粗大、連續(xù)不顯著無可有，如頭痛，顱內(nèi)壓增高等臨床特征連續(xù)時(shí)間發(fā)作與體位關(guān)系眼球震顫自主神經(jīng)癥狀耳鳴聽力下降腦損害表現(xiàn)健康評估神經(jīng)系統(tǒng)第16頁第十七節(jié)眩暈四、護(hù)理評定關(guān)鍵點(diǎn)※相關(guān)病史與誘因眩暈特點(diǎn)頭暈：頭重腳輕、站立行走不穩(wěn)、無本身或外界物體運(yùn)動(dòng)旋轉(zhuǎn)感伴隨癥狀惡心、嘔吐-梅尼埃病、暈動(dòng)病共濟(jì)失調(diào)-小腦病變眼球震顫-梅尼埃病、腦干病變健康評估神經(jīng)系統(tǒng)第17頁第十七節(jié)眩暈五、相關(guān)護(hù)理診療※感知改變（運(yùn)動(dòng)、視、聽）：與前庭或小腦功效障礙相關(guān)。惡心、嘔吐：與前庭功效障礙相關(guān)。健康評估神經(jīng)系統(tǒng)第18頁※第十八節(jié)意識障礙一、定義意識是大腦高級神經(jīng)中樞功效活動(dòng)綜合表現(xiàn)，是人對周圍環(huán)境及本身狀態(tài)識別和覺察能力。意識內(nèi)容定向力，感知力，注意力，記憶力、思維、情感和行為等。健康評估神經(jīng)系統(tǒng)第19頁第十八節(jié)意識障礙一、定義意識障礙是指人體對周圍環(huán)境及本身狀態(tài)識別和覺察能力障礙一個(gè)精神狀態(tài)。嚴(yán)重者表現(xiàn)為昏迷。健康評估神經(jīng)系統(tǒng)第20頁第十八節(jié)意識障礙二、病因與發(fā)病機(jī)制意識維持腦干上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)雙側(cè)大腦半球功效正常病因感染性：顱內(nèi)、全身感染非感染性：顱內(nèi)非感染性疾病、內(nèi)分泌代謝障礙、心血管疾病、外源性中毒、物理或缺氧性損害、水電解質(zhì)平衡紊亂健康評估神經(jīng)系統(tǒng)第21頁第十八節(jié)意識障礙三、臨床表現(xiàn)嗜睡（somnolence）意識含糊（confusion）譫妄（delirium）昏睡（stupor）昏迷（coma）健康評估神經(jīng)系統(tǒng)第22頁第十八節(jié)意識障礙嗜睡（somnolence）：程度最輕病理性倦睡，連續(xù)睡眠可被喚醒，醒后可正確回答下列問題和作出各種反應(yīng)刺激停頓后很快又入睡。健康評估神經(jīng)系統(tǒng)第23頁第十八節(jié)意識障礙意識含糊（confusion）：程度深于嗜睡能保持簡單精神活動(dòng)時(shí)間、地點(diǎn)、人物等定向能力發(fā)生障礙健康評估神經(jīng)系統(tǒng)第24頁第十八節(jié)意識障礙譫妄（delirium）：以興奮性增高為主高級神經(jīng)中樞急性功效失調(diào)狀態(tài)。表現(xiàn)為意識含糊、定向力喪失、感覺錯(cuò)亂（幻覺、錯(cuò)覺）、躁動(dòng)不安、言語雜亂等。見于急性感染高熱期、一些藥品中毒、代謝障礙或循環(huán)障礙及中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。健康評估神經(jīng)系統(tǒng)第25頁第十八節(jié)意識障礙昏睡（stupor）：靠近不省人事、不易喚醒，強(qiáng)烈刺激下可醒，但很快入睡醒時(shí)回答下列問題含糊或答非所問健康評估神經(jīng)系統(tǒng)第26頁第十八節(jié)意識障礙昏迷（coma）：最嚴(yán)重意識障礙。意識連續(xù)中止或完全喪失，任何刺激不能使意識障礙程度減輕或轉(zhuǎn)為清醒。分輕、中、重三度。健康評估神經(jīng)系統(tǒng)第27頁第十八節(jié)意識障礙輕度昏迷：對疼痛有刺激，反射存在，眼球可轉(zhuǎn)動(dòng)中度昏迷：猛烈刺激可有防御反應(yīng)，角膜反射減弱，瞳孔反射遲頓，眼球無轉(zhuǎn)動(dòng)重度昏迷：全身肌肉松馳，對各種刺激全無反應(yīng)，深淺反射均消失，生命體征不平穩(wěn)昏迷三階段健康評估神經(jīng)系統(tǒng)第28頁意識障礙分級及判別關(guān)鍵點(diǎn)分級

嗜睡昏睡淺昏迷中昏迷深昏迷對疼痛反應(yīng)

+顯著+遲鈍+重刺激可有-喚醒反應(yīng)

+遲鈍+大聲呼喚---無意識自發(fā)動(dòng)作

++可有極少-腱反射

+++--光反射

+++遲鈍-生命體征穩(wěn)定穩(wěn)定無改變輕度改變顯著改變健康評估神經(jīng)系統(tǒng)第29頁第十八節(jié)意識障礙四、護(hù)理評定關(guān)鍵點(diǎn)※相關(guān)病史與誘因意識障礙程度Glasgow昏迷評分表睜眼反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)、語言反應(yīng)意識障礙進(jìn)程：動(dòng)態(tài)觀察生命體征及瞳孔改變意識障礙對人體功效性健康形態(tài)影響健康評估神經(jīng)系統(tǒng)第30頁第十八節(jié)意識障礙四、護(hù)理評定關(guān)鍵點(diǎn)※伴隨癥狀-對病因定性至關(guān)主要伴發(fā)燒發(fā)燒后意識障礙-感染反之-腦出血伴呼吸遲緩呼吸中樞受抑制-中毒伴瞳孔散大或縮小散大-癲癇縮小-中毒伴心動(dòng)過緩顱內(nèi)高壓伴高血壓高血壓腦病伴低血壓休克伴腦膜刺激征腦膜炎，蛛網(wǎng)膜下腔出血健康評估神經(jīng)系統(tǒng)第31頁第十八節(jié)意識障礙四、護(hù)理評定關(guān)鍵點(diǎn)※判別--閉鎖綜合癥皮質(zhì)受損，致腦橋及以下腦神經(jīng)均癱瘓幾乎全部運(yùn)動(dòng)功效喪失，不能講話吞咽可自主睜眼或眼球垂直活動(dòng)，看似昏迷實(shí)為清醒確定腦死亡標(biāo)準(zhǔn)全部腦功效不可逆終止輸入無反應(yīng)、腦干反射、呼吸反射缺失健康評估神經(jīng)系統(tǒng)第32頁第十八節(jié)意識障礙五、相關(guān)護(hù)理診療※急性意識障礙：與腦出血相關(guān)；與肝性腦病相關(guān)。清理呼吸道無效：與意識障礙所致咳嗽、吞咽反射減弱或消失相關(guān)。有誤吸危險(xiǎn)：與意識障礙所致咳嗽、吞咽反射減弱或消失相關(guān)?？谇火つじ淖儯号c意識障礙所致吞咽反射減弱或消失相關(guān)。完全性尿失禁：與意識障礙所致排尿失控相關(guān)。健康評估神經(jīng)系統(tǒng)第33頁第十八節(jié)意識障礙排便失禁：與意識障礙所致排便失控相關(guān)。有外傷危險(xiǎn)：與意識障礙所致躁動(dòng)不安相關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與意識障礙不能正常進(jìn)食相關(guān)。有皮膚完整性受損危險(xiǎn)：與意識障礙所致自主運(yùn)動(dòng)消失相關(guān)；與意識障礙所致排便、排尿失禁相關(guān)。有感染危險(xiǎn)：與意識障礙所致咳嗽、吞咽反射減弱或消失相關(guān)。健康評估神經(jīng)系統(tǒng)第34頁第十九節(jié)暈厥一、定義暈厥（昏厥）是因?yàn)橐粫r(shí)性廣泛性腦供血不足所致短暫意識喪失狀態(tài)。表現(xiàn)為發(fā)作性短暫意識喪失伴姿勢性張力喪失綜合征。健康評估神經(jīng)系統(tǒng)第35頁第十九節(jié)暈厥二、病因與發(fā)病機(jī)制基礎(chǔ)病因：大腦一時(shí)性廣泛性血供不足。分類血管舒縮障礙血管神經(jīng)性、體位性、排尿咳嗽性心源性暈厥心搏停頓5-10秒腦源性暈厥血液成份異常低血糖、重度貧血、高原暈厥、換氣過分健康評估神經(jīng)系統(tǒng)第36頁第十九節(jié)暈厥三、臨床表現(xiàn)血管神經(jīng)性：年輕體弱；發(fā)作前惡心、肢體無力；由疼痛或感情原因引發(fā)，發(fā)作時(shí)面色蒼白，心動(dòng)過緩；較快恢復(fù)。心源性：發(fā)作前胸痛、心悸；發(fā)作時(shí)面色蒼白，可有心律不齊；發(fā)作后恢復(fù)時(shí)間取決于血流灌注不足連續(xù)時(shí)間。健康評估神經(jīng)系統(tǒng)第37頁第十九節(jié)暈厥臨床特點(diǎn)經(jīng)典者分三期1.發(fā)作前期：前驅(qū)癥狀-頭暈?zāi)垦?，視物含糊，連續(xù)10秒至1分鐘2.發(fā)作期：眼前發(fā)黑，意識喪失，跌倒，血壓下降，瞳孔散大，尿失禁3.發(fā)作后期：平臥后意識快速恢復(fù)，頭暈無力，休息后緩解健康評估神經(jīng)系統(tǒng)第38頁癲癇發(fā)作與暈厥判別臨床特征癲癇發(fā)作暈厥先兆癥狀無或短可較長與體位關(guān)系無關(guān)常站立時(shí)皮膚青紫或正常蒼白肢體抽動(dòng)尿失禁舌咬傷常見少見發(fā)作后意識含糊常見無或少心血管異常無常有發(fā)作時(shí)腦電圖常異常罕見異常神經(jīng)系統(tǒng)定位體征可有無健康評估神經(jīng)系統(tǒng)第39頁第十九節(jié)暈厥四、護(hù)理評定關(guān)鍵點(diǎn)※相關(guān)病史及誘因暈厥發(fā)作時(shí)表現(xiàn)伴隨癥狀面色蒼白、冷汗乏力-血管神經(jīng)性、低血糖