醫(yī)療保險(xiǎn)政策要點(diǎn)

醫(yī)療保險(xiǎn)政策要點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)政策要點(diǎn)第1頁(yè)*培訓(xùn)內(nèi)容：各種保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)生基礎(chǔ)要求內(nèi)部職員二次報(bào)銷(xiāo)年各種醫(yī)療保險(xiǎn)指標(biāo)違反醫(yī)保政策處罰要求醫(yī)療保險(xiǎn)政策要點(diǎn)第2頁(yè)*

年各種醫(yī)療保險(xiǎn)指標(biāo)：職員醫(yī)療保險(xiǎn)指標(biāo)：（總額預(yù)付結(jié)算協(xié)議指標(biāo)）住院次均費(fèi)用指標(biāo)（元）：7000元/人次。住院人次指標(biāo)(人）：599人次。出院人次人數(shù)比指標(biāo)：1.1。住院大病率指標(biāo)大于0.6%;住院統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)率指標(biāo)大于64%；特殊疾病月人均醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)（元）650元。特殊疾病大病率指標(biāo)大于4.7%；特殊疾病月人數(shù)和指標(biāo)（人）1225；總額預(yù)算金額（萬(wàn)元）330萬(wàn)元（含門(mén)診）；年每個(gè)月可支配金額27.5萬(wàn)元（含門(mén)診）。市級(jí)離休老干部統(tǒng)籌：住院9350元/人次，藥品百分比小于54%，門(mén)診每人次小于550元/24小時(shí)內(nèi)。居民醫(yī)療保險(xiǎn)指標(biāo)：住院病人實(shí)際報(bào)銷(xiāo)率：大于55%；住院次均費(fèi)用指標(biāo)（元）：4500元/人次。住院人次人數(shù)比小于1.16；住院認(rèn)可百分比高于86%；大型設(shè)備檢驗(yàn)陽(yáng)性率高于50%；基金預(yù)算總額（萬(wàn)元）150萬(wàn)元（含門(mén)診）；年每個(gè)月可支配金額12.5萬(wàn)元（含門(mén)診）。工傷生育保險(xiǎn)指標(biāo)：門(mén)診：藥品百分比小于60%；住院藥品百分比：小于52%；目錄外醫(yī)療費(fèi)用占住院醫(yī)療總費(fèi)用百分比小于10.醫(yī)療保險(xiǎn)政策要點(diǎn)第3頁(yè)*各種保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)生基礎(chǔ)要求：

嚴(yán)格掌握入院標(biāo)準(zhǔn)，各級(jí)醫(yī)師接診入院病人時(shí)必須問(wèn)詢是否參醫(yī)療保險(xiǎn)，如為參?；颊?，必須通知患者3日內(nèi)憑住院證、身份證（戶口本）、醫(yī)?？ǖ匠鋈朐禾庍M(jìn)行聯(lián)網(wǎng)登記，對(duì)照患者醫(yī)?？ɑ蛏矸葑C核實(shí)患者身份，主管醫(yī)生需要在其住院患者身份證（或是醫(yī)保卡）復(fù)印件上署名，同時(shí)請(qǐng)患者及家眷到醫(yī)務(wù)科蓋章，留存病歷備查，杜絕冒名頂替；不得無(wú)故推遲出院、隨意轉(zhuǎn)院；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院分級(jí)管理制度中禁止跨科住院要求，不然發(fā)生一切費(fèi)用由相關(guān)科室負(fù)擔(dān)。對(duì)符合住院條件工傷病人（在工作時(shí)間、工作地點(diǎn)、因?yàn)楣ぷ髟蚴軅颊咭曂颊撸?，其主管醫(yī)師必須在3個(gè)工作日內(nèi)填寫(xiě)《工傷患者住院申報(bào)表》。

生育保險(xiǎn)患者發(fā)生并發(fā)癥，醫(yī)師應(yīng)該在診療之后5個(gè)工作日內(nèi)填寫(xiě)《重慶市職員生育保險(xiǎn)并發(fā)癥立案表》，報(bào)中心立案。生育并發(fā)癥病種有27種：妊娠高血壓綜合征、妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、母嬰血型不合、妊娠糖尿病、急性脂肪肝、子宮破裂、羊水栓塞、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥期感染、產(chǎn)后尿潴留、乳腺炎、妊娠劇吐、輪廓胎盤(pán)、血管前置、羊水過(guò)少、羊水過(guò)多、胎膜早破、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、宮頸及陰道裂傷、子宮內(nèi)翻、產(chǎn)科休克、產(chǎn)科彌散性血管內(nèi)凝血、羊膜腔感染綜合征、產(chǎn)娠中暑、產(chǎn)娠期精神異常。

21醫(yī)療保險(xiǎn)政策要點(diǎn)第4頁(yè)*

各級(jí)醫(yī)師對(duì)待參?；颊撸瑧?yīng)嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治標(biāo)準(zhǔn)；合理檢驗(yàn)、合理治療、合理用藥，禁止超量開(kāi)藥、重復(fù)開(kāi)藥、超量出院帶藥；（出院帶藥以出院第一診療疾病所需藥品為主，不得帶與參保病人此次住院所患疾病無(wú)關(guān)藥品）不超出5個(gè)藥品（出院不準(zhǔn)帶肌注和靜脈藥品）且不超出7天劑量（出院第一診療是特殊疾病，特殊疾病用藥不超出14天劑量）；不得將工傷病人與此次傷情無(wú)關(guān)藥品納入報(bào)銷(xiāo)范圍；同時(shí)門(mén)診及住院都必須遵照版重慶市藥品目錄所要求要求執(zhí)行；各級(jí)醫(yī)師需按照《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》書(shū)寫(xiě)住院病歷。

臨床診治中應(yīng)遵照先做普通檢驗(yàn)和治療，再按適應(yīng)癥做特殊檢驗(yàn)、特殊治療標(biāo)準(zhǔn)；充分參考和利用其它定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做檢驗(yàn)結(jié)果；危重病人搶救需入住ICU、CCU病房必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，并經(jīng)科主任同意后（同時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科審批）方可入住，病情穩(wěn)定后及時(shí)轉(zhuǎn)入普通病房，入住ICU、CCU病房超出7天需報(bào)醫(yī)務(wù)科立案。

43醫(yī)療保險(xiǎn)政策要點(diǎn)第5頁(yè)*

認(rèn)真推行對(duì)患者通知義務(wù)，保護(hù)其知情同意權(quán)。凡使用乙類(lèi)目錄藥品、自費(fèi)藥品，工傷病員單項(xiàng)檢驗(yàn)治療超出100元（含100元），如：CT、彩超等、單項(xiàng)物理治療不予支付和個(gè)別支付醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，必須征得參保人員或家眷同意并在《工傷生育、醫(yī)保、居民醫(yī)保病人同意使用項(xiàng)目表》上簽字后方能實(shí)施，不然參保人員有權(quán)拒付相關(guān)自付費(fèi)用；搶救時(shí)病人無(wú)法簽字且家眷不在場(chǎng)情況下，醫(yī)生應(yīng)在事后盡快通知參保人員或家眷推行相關(guān)手續(xù)；嚴(yán)格執(zhí)行工傷病員住院申請(qǐng)審批制度，工傷病員住院總費(fèi)用超出2萬(wàn)元、住院天數(shù)超出60天各級(jí)醫(yī)師需向醫(yī)務(wù)科申報(bào)；工傷職員后期康復(fù)治療在我院暫不能報(bào)賬（重慶市當(dāng)前只有西南醫(yī)院和市六院）。

要加強(qiáng)對(duì)一次性醫(yī)用材料及血液蛋白制品使用管理，住院參保病人單項(xiàng)檢驗(yàn)（治療及材料）超出千元及使用血液蛋白制品時(shí)，其經(jīng)治醫(yī)師按要求填寫(xiě)審批表，同時(shí)報(bào)院醫(yī)務(wù)科處立案，未經(jīng)審批珍貴材料不予支付，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保對(duì)一次性衛(wèi)生材料限價(jià)準(zhǔn)入制度，使用血液制品應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥（參考值：普通血紅蛋白低于70g/L,白蛋白低于30g/L，不過(guò)特殊適應(yīng)癥、術(shù)中及搶救病人除外）。凡需到其它醫(yī)院做檢驗(yàn)、化驗(yàn)、治療項(xiàng)目，必須填寫(xiě)《特殊檢驗(yàn)治療審批表》，報(bào)醫(yī)務(wù)科審批；同時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保及居民醫(yī)保10日重復(fù)住院審批制度。

65醫(yī)療保險(xiǎn)政策要點(diǎn)第6頁(yè)*

參保職員門(mén)診或是住院在同一時(shí)期同類(lèi)型藥品使用不超出2個(gè)。（同類(lèi)藥品是指《重慶市基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄中屬于同一大類(lèi)藥品，如抗生素、合成抗菌藥類(lèi)等各為一大類(lèi)）；主要診療輔助用藥不超出一個(gè)。

對(duì)于外傷病人，要認(rèn)真核查受傷原因，同時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)科審批，病歷中要寫(xiě)明受傷原因、受傷地點(diǎn)及受傷部位。若工作人員有意隱瞞，改寫(xiě)受傷情況，病歷中書(shū)寫(xiě)不詳實(shí)，其費(fèi)用醫(yī)保（居民）中心不予支付并按要求扣除質(zhì)量確保金，暫停該醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格，同時(shí)責(zé)令該科室進(jìn)行整理。

嚴(yán)格執(zhí)行單病種限價(jià)要求，凡屬單病種限價(jià)疾病必須按要求收費(fèi)；凡超出單病種限價(jià)范圍疾病，要按相關(guān)要求盡到通知義務(wù)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品個(gè)別限制適應(yīng)癥要求，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品商品名價(jià)格準(zhǔn)入制度。

各級(jí)醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握各種參保病員出入院標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)為符合條件病員辦理出院手續(xù)，禁止掛床住院和有意滯留病人；掛床住院是指這三種情況：⑴累計(jì)離院時(shí)間超出24小時(shí)行為；⑵病人入院指征不明確，住院期間進(jìn)行體檢式檢驗(yàn)但未進(jìn)行實(shí)質(zhì)性治療或者未進(jìn)行實(shí)質(zhì)性治療時(shí)間超出5日以上；⑶晚上不在病房住宿者。（4）同意患者離開(kāi)醫(yī)院必須有假條（有患者離院、返院時(shí)間和患者署名等），統(tǒng)計(jì)不詳視為掛床住院。

87910醫(yī)療保險(xiǎn)政策要點(diǎn)第7頁(yè)*

乙方（醫(yī)院）以下情況發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，甲方（職員醫(yī)保中心、居民醫(yī)保中心、工傷生育中心）將不予支付：1、臨床用藥、檢驗(yàn)和治療與住院疾病診療及病程統(tǒng)計(jì)不符合，未按照版重慶市用藥目錄執(zhí)行。2、掛名住院（住院參保人員不在醫(yī)院接收治療或夜間不住在病房）。3、不能向甲方提供病歷和必需資料。4、因?yàn)槿藶樵蜉斔偷郊追接?jì)算機(jī)信息與乙方計(jì)算機(jī)信息、病歷檔案資料及處方不符。5、非醫(yī)療保險(xiǎn)支付項(xiàng)目對(duì)應(yīng)成醫(yī)療保險(xiǎn)支付項(xiàng)目、藥品或診療項(xiàng)目使用數(shù)量或療程超標(biāo)、多收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、套用項(xiàng)目收費(fèi)；6、病歷中沒(méi)有對(duì)應(yīng)統(tǒng)計(jì)藥品和治療項(xiàng)目。7、病歷中沒(méi)收存匯報(bào)單檢驗(yàn)、檢驗(yàn)項(xiàng)目。8、病歷統(tǒng)計(jì)與處方或?qū)嶋H數(shù)據(jù)不符藥品和治療項(xiàng)目。9、因斗毆、酗酒、吸毒、性病、違法犯罪、交通肇事、自殺自殘（精神病患者除外）致傷而就醫(yī)；工傷生育病員費(fèi)用只能納入工傷生育保險(xiǎn)保險(xiǎn)；已婚已生育宮外孕患者納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)（指職員醫(yī)保、居民醫(yī)保中患者，但同時(shí)須提供結(jié)婚證實(shí)）。10、以預(yù)防、保健、康復(fù)治療為主要治療目標(biāo)就醫(yī)。11、將不符合住院條件參保人員收入住院，或者拒收符合住院條件參保人員。11醫(yī)療保險(xiǎn)政策要點(diǎn)第8頁(yè)*12、存在接收冒名頂替住院（身份證、醫(yī)?？ê捅救瞬环?3、參保人員在住院期間串換藥品。14、向參保人員提供超基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)或需由參保人員首先負(fù)擔(dān)一定費(fèi)用項(xiàng)目時(shí)（包含自費(fèi)藥品、乙類(lèi)目錄藥品、甲類(lèi)診療項(xiàng)目超標(biāo)個(gè)別以及不予支付和個(gè)別支付醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目），應(yīng)征得參保人員或其家眷同意，《工傷生育、醫(yī)保、居民醫(yī)保病人同意使用項(xiàng)目表》上簽字后方可使用，不然參保人員有權(quán)拒付相關(guān)自負(fù)費(fèi)用，由此造成糾紛與經(jīng)濟(jì)損失由經(jīng)管醫(yī)生及科室負(fù)擔(dān)；不過(guò)，搶救時(shí)病人無(wú)法簽字且其家眷不在長(zhǎng)場(chǎng)情況下，應(yīng)在三日通知參保人員或家眷推行手續(xù)。15、參保人員住院期間，沒(méi)有按要求推行審批手續(xù)。16、參保人員出院時(shí)帶藥超量，帶針劑。17、參保人員在乙方就診發(fā)生醫(yī)療事故，按照醫(yī)療事故處理方法處理，因?yàn)獒t(yī)療事故及后遺癥所增加醫(yī)療費(fèi)用，甲方不予支付。18、需要經(jīng)審批后使用但未經(jīng)審批費(fèi)用。19、超出本市衛(wèi)生行政部門(mén)、勞動(dòng)保障行政部門(mén)或甲方要求費(fèi)用。20、其它不符合基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)要求費(fèi)用。

醫(yī)療保險(xiǎn)政策要點(diǎn)第9頁(yè)*

職員醫(yī)保及居民醫(yī)保特殊疾病門(mén)診開(kāi)藥，各級(jí)醫(yī)師要遵照《醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病檢驗(yàn)治療標(biāo)準(zhǔn)》；給藥量不超出30天實(shí)際用量，市級(jí)統(tǒng)籌醫(yī)療干部以多家醫(yī)院同一病人進(jìn)行計(jì)算，24小時(shí)內(nèi)不超出550元；工傷保險(xiǎn)患者門(mén)診開(kāi)藥量普通不超出5天（職業(yè)病14天）。同一時(shí)期同一大類(lèi)藥品不超出2個(gè)。同時(shí)請(qǐng)患者簽字確認(rèn)，并按照《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷。各級(jí)醫(yī)師需在開(kāi)具處方上選擇對(duì)應(yīng)費(fèi)別（特病職員醫(yī)保、特病居民醫(yī)保，工傷生育）等項(xiàng)目。

醫(yī)生在給患者開(kāi)具處方前，必須在首頁(yè)選擇對(duì)應(yīng)費(fèi)別（特病職員醫(yī)保、特病居民醫(yī)保，工傷）等項(xiàng)目，以示區(qū)分。

要及時(shí)掌握新政策，操作中如有疑問(wèn)及時(shí)與醫(yī)院醫(yī)?？坡?lián)絡(luò)。

以上款項(xiàng)凡發(fā)生違規(guī)操作，造成醫(yī)保中心罰款者，將按照院相關(guān)要求執(zhí)行。

1413醫(yī)療保險(xiǎn)政策要點(diǎn)第10頁(yè)*違反醫(yī)保政策處罰要求：

冒名就診、冒名住院。對(duì)實(shí)際來(lái)門(mén)診就診和住院人員傳輸?shù)结t(yī)保系統(tǒng)信息不一致行為。違規(guī)科室支付違規(guī)費(fèi)用10倍違約金，并限期整改。

虛假住院。虛構(gòu)偽造病歷文書(shū)或無(wú)法提供醫(yī)療文書(shū)。違規(guī)科室支付違規(guī)費(fèi)用10倍違約金，并限期整改。

掛床住院，即有入院登記、醫(yī)療收費(fèi)統(tǒng)計(jì)而無(wú)真實(shí)病床，或患者根本不在醫(yī)院治療。違規(guī)科室支付違規(guī)費(fèi)用10倍違約金，并限期整改。

空床住院。即有入院登記、醫(yī)療收費(fèi)統(tǒng)計(jì)和住院醫(yī)療記載等資料，而患者只有治療時(shí)在院，其它時(shí)間不在院行為；違規(guī)科室支付違規(guī)費(fèi)用3倍違約金，并限期整改。分解住院：人為將應(yīng)該一次連續(xù)住院治療過(guò)程分解成兩次或?qū)掖巫≡?，違規(guī)科室支付違規(guī)費(fèi)用3倍違約金，并限期整改。

推諉病人?？剖揖邆涫罩文芰?，不過(guò)拒絕收治參保病人行為，違規(guī)科室支付違約金3000元，并限期整改。

濫用藥品和診療項(xiàng)目?？剖疫`反醫(yī)療常規(guī)或相關(guān)要求，或超藥品、診療項(xiàng)目使用范

圍為參保人員提供過(guò)分治療行為，違規(guī)科室支付1倍違約金，并限期整改。

串換藥品或診療項(xiàng)目，以藥、診療易物。參保人員病歷統(tǒng)計(jì)情況與傳輸至醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)；或與實(shí)際使用藥品、診療項(xiàng)目之間存在不一致行為，違規(guī)科室支付10倍違約金，并限期整改。

超標(biāo)收費(fèi)、分解收費(fèi)、比照收費(fèi)和自定義收費(fèi)。違規(guī)科室支付1倍違約金，并限期整改。123456789醫(yī)療保險(xiǎn)政策要點(diǎn)第11頁(yè)*違反醫(yī)保政策處罰要求：

將統(tǒng)籌支付費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給病人自費(fèi)、統(tǒng)籌外病種納入統(tǒng)籌支付，違規(guī)科室支付1倍違約金，并限期整改。

各科室未按醫(yī)保要求傳輸數(shù)據(jù)，對(duì)參保人員造成損失，違規(guī)科室支付1倍違約金，并限期整改。

住院科室醫(yī)生不認(rèn)真查驗(yàn)人，證、卡病歷中未留存參保人復(fù)印件，造成無(wú)法核實(shí)參保身份，違規(guī)科室支付1倍違約金，并限期整改。

簽署了單病種結(jié)算協(xié)議，未按照單病種結(jié)算方法要求為參保人員提供服務(wù)和收費(fèi)，違規(guī)科室支付1倍違約金，并限期整改。

其它違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策要求，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，違規(guī)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用行為，依據(jù)情節(jié)輕重及社會(huì)影響，違規(guī)科室支付1-5倍違約金，并限期整改。

對(duì)第一次違規(guī)醫(yī)師，醫(yī)院給予其書(shū)面警告，同時(shí)報(bào)相關(guān)部門(mén)（人力社保局、衛(wèi)生局，紀(jì)委）；第二次違規(guī)，中止其開(kāi)展醫(yī)保服務(wù)12個(gè)月資格；第三次違規(guī)，取消其醫(yī)保服務(wù)資格，同時(shí)三年內(nèi)不得申請(qǐng)。

職員醫(yī)保、居民醫(yī)