鄭州市醫(yī)療保險政策大全

鄭州市醫(yī)療保險政策大全鄭州市醫(yī)療保險政策大全第1頁第二個別：城鎮(zhèn)職員基礎醫(yī)療保險鄭州市醫(yī)療保險政策大全第2頁

三個階段1、探索階段2、建立階段3、完善階段

鄭州市醫(yī)療保險政策大全第3頁改革標準：基礎保障廣泛覆蓋雙方負擔統(tǒng)帳結合屬地管理鄭州市醫(yī)療保險政策大全第4頁

籌資

（一）用人單位繳費率為工資總額8%，職員個人繳費率為本人工資收入2%

（二）退休人員較多單位要為超出30%（退休人員占在職人員百分比）以上退休人員，按上年度全市職員平均工資80%一次性繳納過渡性基礎醫(yī)療保險費。

（三）個體勞動者按上年度全市職員平均工資6（5.6）%繳納基礎醫(yī)療保險費，不建立個人帳戶，取消體檢要求，六個月待遇等候區(qū)改為繳費慢三個月后可享受醫(yī)保待遇。鄭州市醫(yī)療保險政策大全第5頁

統(tǒng)籌基金和個人帳戶：

（一）個人帳戶：

1、職員個人繳納基礎醫(yī)療保險費全部計入個人帳戶。

2、用人單位繳納基礎醫(yī)療保險費一個別按不一樣年紀段以不一樣百分比劃入個人帳戶：

A、45歲以下在職職員按本人繳費工資1%劃入；

B、45歲以上（含45歲）在職職員按本人繳費工資2%劃入；

C、退休人員按本人基礎養(yǎng)老金或退休費4.5%劃入。

3、個人帳戶歸個人全部，能夠結轉(zhuǎn)使用和繼承

（二）統(tǒng)籌基金：單位繳費劃入個帳戶后剩下個別

（三）支付范圍：統(tǒng)籌基金主要用于支付住院醫(yī)療費用，個人帳戶用于支付門診醫(yī)療費用。分別核實，不得相互擠占。鄭州市醫(yī)療保險政策大全第6頁

基礎醫(yī)療保險待遇（一）門診醫(yī)療待遇（二）住院醫(yī)療待遇（定點醫(yī)療機構）：

1、起付標準：一、二、三類定點醫(yī)療機構起付標準分別為300元、600元、900元）。參保人員在一個年度內(nèi)第二次及其以后住院，起付標準降低50%。

2、統(tǒng)籌基金最高支付限額：60000元。

3、統(tǒng)籌基金支付百分比：參保人員在一、二、三類定點醫(yī)療機構住院，在職人員統(tǒng)籌基金支付百分比分別為95%、90%、85%；退休人員統(tǒng)籌基金支付百分比分別為97%、95%、93%。

4、超出統(tǒng)籌基金最高支付限額：參保人員每人每年繳費80元，在一個保險年度內(nèi)商業(yè)保險企業(yè)最高賠付額為18萬元，賠付百分比在定點為90%，在非定點為85%。

年總支付額由21萬元，提升到24萬元鄭州市醫(yī)療保險政策大全第7頁門診要求病種管理方法

（一）為何要制訂“門診要求病種”管理方法（二）“門診要求病種”范圍、報銷百分比、報銷定額標準限二類以下定點醫(yī)療機構

鄭州市醫(yī)療保險政策大全第8頁門診要求病種管理方法“門診要求病種”范圍、報銷百分比、報銷定額標準

鄭州市職員醫(yī)療保險門診要求病種共有22個，每人最多可申報兩個病種，報銷百分比為75%，每個門診要求病種每個月報銷標準以下：1、惡性腫瘤門診放化療無定額標準2、慢性腎功效不全（失代償期）2500元。3、異體器官移植抗排異治療術后0～1年，統(tǒng)籌基金支付百分比75%，月統(tǒng)籌基金最高支付限額4900元。術后1～3年，統(tǒng)籌基金支付百分比75%，月統(tǒng)籌基金最高支付限額3500元。術后3年以上，統(tǒng)籌基金支付百分比75%，月統(tǒng)籌基金最高支付限額2800元。4、急性腦血管病后遺癥100元。5、伴嚴重并發(fā)癥糖尿病150元。6、肝硬化（肝硬化失代償期）150元。7、心肌梗塞型冠心病140元。8、高血壓?、笃?00元。9、慢性支氣管炎肺氣腫80元。10、類風濕性關節(jié)炎100元。11、慢性心功效不全（心功效Ⅲ級）100元。12、結核病100元。13、精神分裂癥100元。14、再生障礙性貧血140元。15、系統(tǒng)性紅斑狼瘡140元。16、甲狀腺亢進100元。17、強直性脊柱炎150元。18、肺間質(zhì)纖維化150元。19、帕金森氏癥150元。20、慢性肺源性心臟病100元。21、血友病1200元。22、慢性丙型肝炎元。（治療期最長12個月）

鄭州市醫(yī)療保險政策大全第9頁

申報門診要求病

判定時間安排表

程序上六個月下六個月申報初審3、4月9、10月體檢5月11月判定、辦證6月12月鄭州市醫(yī)療保險政策大全第10頁

醫(yī)療服務管理：（兩個定點三個目錄）（一）兩個定點：

1、數(shù)量及分布定點醫(yī)療機構239家定點零售藥店638家

2、目標：規(guī)范醫(yī)療服務行為引入競爭機制：三個自主權，三個競爭鄭州市醫(yī)療保險政策大全第11頁（二）三個目錄：

1、藥品目錄：分甲類、乙類及丙類（自費）

2、診療項目：分準予支付、個別支付及不予支付

3、醫(yī)療服務設施范圍及支付標準：分準予支付、個別支付及不予支付基礎醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施費主要包含住院床位費及門（急）診留觀床位費。床位費最高支付標準分別為25元/床日。參保人員實際床位費低于基礎醫(yī)療保險住院床位費支付標準，以實際床位費按基礎醫(yī)療保險要求支付；高于基礎醫(yī)療保險住院床位費支付標準，在支付標準以內(nèi)費用，按基礎醫(yī)療保險要求支付，超出個別由參保人員自費。醫(yī)療收費標準由省物價和省衛(wèi)生行政部門確定。為了使參保人員在使用藥品和診療項目方面享受充分自主權和知情權，本市要求，定點醫(yī)療機構使用《藥品目錄》以外藥品和“乙類目錄”藥品、支付個別費用診療項目和不予支付費用診療項目，應經(jīng)患者本人或家眷簽字同意，不然，發(fā)生醫(yī)療費用基礎醫(yī)療保險基金不予支付。

4、個別醫(yī)療康復項目納入醫(yī)療保障范圍：個人支付百分比40％后統(tǒng)籌基金按要求支付（居民醫(yī)保個人支付50％）。九個康復項目分別是：運動療法、偏癱肢體綜合訓練、腦癱肢體綜合訓練、截癱肢體綜合訓練、作業(yè)療法、認知知覺功效障礙訓練、語言訓練、吞咽功效障礙訓練、日常生活能力評定。鄭州市醫(yī)療保險政策大全第12頁國有破產(chǎn)困難企業(yè)退休人員大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險（一）范圍和對象1、市屬國有（集體）破產(chǎn)企業(yè)退休人員。2、市屬國有（集體）困難企業(yè)退休人員。3、在失業(yè)保險經(jīng)辦機構辦理退休手續(xù)原國有企業(yè)失業(yè)人員。4、鄭政文[]113號，補充要求：曾在市屬國有（集體）破產(chǎn)、困難企業(yè)工作，與企業(yè)解除勞動關系，截至年12月31日男職員滿50歲、女職員滿40歲，在上述企業(yè)工作滿15年，在職介中心、人才交流中心、失業(yè)中心、養(yǎng)老保險經(jīng)辦機構辦理退休手續(xù)時無用人單位，未參加職員醫(yī)保人員，由檔案存放單位負責初審申報鄭州市醫(yī)療保險政策大全第13頁（二）籌資標準和渠道破產(chǎn)、困難企業(yè)退休人員大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險籌資標準，按鄭州市上年度在崗職員平均工資6%籌集，個人賬戶按上年度退休費發(fā)放標準4.5%籌集。資金起源渠道為：破產(chǎn)企業(yè)退休人員大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險費由市財政提供；困難企業(yè)退休人員大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險費企業(yè)無力處理，可由企業(yè)提出申請，經(jīng)市國資委審核同意后，向市財政部門借款，待企業(yè)經(jīng)營好轉(zhuǎn)時由企業(yè)償還。（三）享受待遇*建立個人帳戶：按照上年度退休費4.5%劃入*在住院、門診要求病種治療及家庭病床、外地就醫(yī)等醫(yī)療費用，按照《鄭州市城鎮(zhèn)職員基礎醫(yī)療保險暫行要求》享受基礎醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付待遇。鄭州市醫(yī)療保險政策大全第14頁個體勞動者醫(yī)療保險

（一）范圍和對象

1、參加養(yǎng)老保險并按時繳費，未到達退休年紀個體從業(yè)或無業(yè)人員

2、有工作單位但單位沒有辦理醫(yī)療保險，養(yǎng)老金按時繳納從業(yè)人員

（二）籌資標準和渠道

個體勞動者醫(yī)療保險籌資標準，按鄭州市上年度在崗職員平均工資6(5.6)%籌集。

（三）享受待遇

1、不建立個人帳戶，普通門診醫(yī)療費用由個人負擔。

2、在住院、門診要求病種治療及家庭病床、外地就醫(yī)等醫(yī)療費用，按照《鄭州市城鎮(zhèn)職員基礎醫(yī)療保險暫行要求》享受基礎醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付待遇。

3、辦理退休時實際繳費年限須到達：男25年，女20年，不足繳費年限要一次補足繳費年限，享受退休人員統(tǒng)籌基金支付待遇。

鄭州市醫(yī)療保險政策大全第15頁

農(nóng)民工醫(yī)療保險方法

鄭人社[]23號《關于印發(fā)鄭州市農(nóng)民工參加基礎醫(yī)療保險方法通知》。

農(nóng)民工：是指含有農(nóng)村戶籍，在國家要求勞動年紀內(nèi)且有勞動能力，與本市城鎮(zhèn)用人單位形成勞動關系勞動者。

標準：低費率、保大病、保當期、以用人單位繳費為主

費率：本市上年度在崗職員年平均工資0.8%

待遇：

1、不建個人賬戶，繳納醫(yī)保費全部納入統(tǒng)籌基金；

2、住院起付線同職員醫(yī)保，統(tǒng)籌基金支付百分比：一類80%、二類75%元、三類70%元；

3、一個年度內(nèi)最高限額10萬元。

失業(yè)人員醫(yī)療保險方法：依據(jù)人社部發(fā)[]77號《關于領取失業(yè)保險金人員參加職員基礎醫(yī)療保險相關問題通知》，鄭人社失業(yè)[]5號要求，從年7月1日起，失業(yè)人員在領取失業(yè)金期間由經(jīng)辦機構統(tǒng)一辦理參加職員醫(yī)療保險，單位和個人應繳醫(yī)保費由失業(yè)保險基金負擔，個人不再享受失業(yè)保險醫(yī)療待遇。

鄭州市醫(yī)療保險政策大全第16頁外地就醫(yī)、急診、轉(zhuǎn)診1、外地就醫(yī)人員：指在外地居住一年以上退休人員和用人單位委派在外地工作一年以上在職人員。在省、市、縣級定點醫(yī)療機構住院，統(tǒng)籌基金支付百分比在職職員分別為70%、75%，80%，退休人員分別為78%、80%、82%；超出統(tǒng)籌基金最高支付限額符合要求醫(yī)療費用，商業(yè)補充醫(yī)療保險賠付百分比為75%。統(tǒng)籌基金最高支付限額、商業(yè)補充醫(yī)療保險最高賠付限額按相關要求執(zhí)行。鄭州市醫(yī)療保險政策大全第17頁2、急診（1）參保人員在定點醫(yī)療機構經(jīng)：門診緊急診治后不需要住院，其急診費用由個人負擔；經(jīng)門診緊急診治后入院治療，其急診費用可并入住院費用結算；經(jīng)門診緊急搶救無效死亡，其符合基礎醫(yī)療保險要求急診費用，統(tǒng)籌基金支付80％。（2）參保人員在非定點醫(yī)療機構（或外地醫(yī)療機構）急診住院，應在住院一周內(nèi)通知醫(yī)療保險經(jīng)辦機構；住院費用起付標準按三類醫(yī)療機構執(zhí)行，乙類藥品首付百分比費用和支付個別費用診療項目標首付百分比費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，自費費用仍由個人負擔。統(tǒng)籌基金支付百分比在職職員為70%退休人員為78%，超出統(tǒng)籌基金最高支付限額符合要求醫(yī)療費用，商業(yè)補充醫(yī)療保險賠付百分比為75%。在非定點醫(yī)療機構（或外地醫(yī)療機構）發(fā)生門診費用和非急診住院費用，由個人負擔，個人賬戶和統(tǒng)籌基金不予支付。3、轉(zhuǎn)診：指轉(zhuǎn)外地、定點醫(yī)療機構之間、定點與非定點（包含外地）之間（1）轉(zhuǎn)外地及非定點：經(jīng)三類或二類?？贫c醫(yī)療機構檢驗、會診仍不能確診治療，由經(jīng)治醫(yī)師填寫轉(zhuǎn)診申請表，轉(zhuǎn)出科室主任、醫(yī)療機構醫(yī)保辦簽字，醫(yī)保中心審批，普通治療期不超出兩個月。（危重病人可先轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)診后3日內(nèi)按上述方法辦理手續(xù)），住院7日內(nèi)辦理轉(zhuǎn)院視為連續(xù)住院（2）定點轉(zhuǎn)定點：住院3日內(nèi)辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，視為連續(xù)住院，不在支付起伏標準，支付標準同急診支付百分比。上述情況除定點醫(yī)療機構之間轉(zhuǎn)院外，其它均需個人墊支，每季度末月20日前將相關材料報送到醫(yī)保中心，次月18至22日領取報銷費用，與休息日向后順延。鄭州市醫(yī)療保險政策大全第18頁

（十）不屬基礎醫(yī)療保險范圍情況：1、出國或港、澳、臺地域期間發(fā)生醫(yī)療費2、交通肇事及醫(yī)療事故發(fā)生醫(yī)療費3、因違法犯罪為打架、斗毆、酗酒、自殺、自殘發(fā)生醫(yī)療費《社會保險法》第三十條以下醫(yī)療費用不納入基礎醫(yī)療保險基金支付范圍：（一）應該從工傷保險基金中支付；

（二）應該由第三人負擔；

（三）應該由公共衛(wèi)生負擔；

（四）在境外就醫(yī)。鄭州市醫(yī)療保險政策大全第19頁第二個別：生育保險鄭州市醫(yī)療保險政策大全第20頁一、相關法律、法規(guī)、要求

1、勞動法

2、人口與計劃生育法

3、中國婦女發(fā)展規(guī)劃綱要

4、河南省人口與計劃生育條例

5、《勞動部關于公布企業(yè)職員生育保險試行方法通知》（勞部發(fā)[1994]504號）

6、《鄭州市城鎮(zhèn)職員生育保險暫行方法》（鄭政[]22號）

7、《河南省職員生育保險方法》（年河南省人民政府令第115號）二、統(tǒng)籌層次：市區(qū)統(tǒng)籌和縣（市）統(tǒng)籌，以后逐步過渡到全市統(tǒng)籌鄭州市醫(yī)療保險政策大全第21頁二、籌資標準及百分比：

（一）標準：

生育保險：以支定收，收支平衡。（醫(yī)療保險：以收定支，收支平衡。）（養(yǎng)老保險：以支定收，略有節(jié)余，留有個別積累。）（工傷保險：以支定收，收支平衡，差異費率，浮動費率。）（二）百分比：

1、機關及財政全供事業(yè)單位每個月按本單位職員工資總額0.6(0.5)%繳納職員生育保險費。

2、其它用人單位每個月按本單位職員工資總額1%繳納職員生育保險費。

3、職員個人不繳納生育保險費。

4、保底封頂。鄭州市醫(yī)療保險政策大全第22頁三、享受生育保險待遇條件（同時具備三個）（一）所在單位參加生育保險并按照要求推行了繳費義務；（二）符合國家計劃生育政策；（三）在定點醫(yī)療機構生產(chǎn)，或在定點醫(yī)療機構、定點計劃生育技術服務機構實施計劃生育手術。鄭州市醫(yī)療保險政策大全第23頁四、生育保險待遇：主要有三大項一是生育津貼二是生育醫(yī)療費三是計劃生育手術費鄭州市醫(yī)療保險政策大全第24頁情況支付標準1、圍產(chǎn)期保健費最高800元2、正常分娩三類2200元/例，二類及以下元/例3、異常分娩：難產(chǎn)三類2800元/例，二類及以下2600元/例

剖宮產(chǎn)三類4500元/例，二類及以下4300元/例4、剖宮產(chǎn)同時做其它相關婦產(chǎn)科手術5000元/例（上條要求不再支付）5、放取節(jié)育器（含檢驗費）三類150元/例，二類及以下130元/例6、輸精管結扎術（含檢驗費）三類1200元/例，二類及以下1000元/例7、輸卵管結扎術（含檢驗費）三類2600元/例，二類及以下2400元/例8、輸精（卵）管復通術（含檢驗費）三類4000元/例，二類及以下3800元/例9、早期妊娠需在門診終止（含孕情檢驗、檢驗費）三類300元/例，二類及以下280元/例10、12周以上住院終止妊娠三類1000元/例，二類及以下800元/例11、引產(chǎn)三類1500元/例，二類及以下1300元/例實際費用低于上述標準據(jù)實結算，高于上述標準按上述標準支付（一）生育醫(yī)療費和計劃生育手術費支付標準鄭州市醫(yī)療保險政策大全第25頁情況津貼標準1、妊娠28周以上生產(chǎn)或引產(chǎn)難產(chǎn)多胞胎生育晚育90天90＋15天90＋15（多生一個）天90＋90天2、妊娠12周不滿28周流產(chǎn)、引產(chǎn)42天3、妊娠8周不滿12周流產(chǎn)30天4、妊娠8周流產(chǎn)15天生育津貼按日計發(fā)，日標準按女職員所在單位申報本人繳費工資除以30計算。生育津貼低于女職員生育或?qū)嵤┯媱澤中g前工資水平，差額個別由用人單位補足（二）生育津貼（按1％繳費百分比單位）鄭州市醫(yī)療保險政策大全第26頁就醫(yī)登記卡：女職員懷孕5個月內(nèi)到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理登記手續(xù)，領取生育保險登記卡。辦理登記手續(xù)應提供以下材料：（一）準生證原件和復印件；（二）身份證原件和復印件；（三）社會保障卡；（四）一寸彩色照片一張。不支付范圍：

以下生育、計劃生育手術醫(yī)療費用，生育保險基金不予支付：（一）不符累計劃生育政策要求；（二）不符合本市基礎醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施項目要求；（三）治療生育合并癥醫(yī)療費用；（四）因醫(yī)療事故造成醫(yī)療費用；（五）治療不孕癥發(fā)生醫(yī)療費用；（六）嬰兒發(fā)生各項費用；（七）實施輔助生殖術（如試管嬰兒）發(fā)生醫(yī)療費用；（八）在國外及港、澳、臺地域發(fā)生醫(yī)療費用；（九）不屬于生育保險醫(yī)療服務范圍內(nèi)醫(yī)療費用。鄭州市醫(yī)療保險政策大全第27頁

服務范圍

生育保險基金按照項目付費方式支付生育醫(yī)療費，參考鄭州市城鎮(zhèn)職員基礎醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準要求執(zhí)行。

其它待遇

1、參加生育保險1年以上不滿3年女職員，與用人單位依法解除或者終止勞動關系后，在24個月未就業(yè)期間生育或者實施計劃生育手術，生育或者實施計劃生育手術醫(yī)療費用從生育保險基金中支付。

參加生育保險3年以上女職員,與用人單位依法解除或者終止勞動關系后未就業(yè),生育或者實施計劃生育手術醫(yī)療費用從生育保險基金中支付。

2、男職員配偶無工作單位,符合國家和省計劃生育要求生育,從生育保險基金中支付一次性生育補助金。

生育補助金標準為男職員所在統(tǒng)籌地域生育保險基金上年度按要求支付人均生育醫(yī)療費用50%。

鄭州市醫(yī)療保險政策大全第28頁城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險鄭州市醫(yī)療保險政策大全第29頁一、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度標準“低費率、廣覆蓋、?；A、多渠道、多層次、可連續(xù)”鄭州市醫(yī)療保險政策大全第30頁二、關于參保對象和條件

1、含有鄭州市城鎮(zhèn)戶籍不在城鎮(zhèn)職員基礎醫(yī)療保險和新農(nóng)合覆蓋范圍內(nèi)居民。主要包含學齡前兒童、中小學生、職員家眷、無業(yè)人員、轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)戶籍被征地農(nóng)民、享受城市最低生活保障人員、喪失勞動能力殘疾人、無收入孤寡老人、孤兒等。

2、鄭州市城區(qū)全日制在校大中專學生。包含市屬、省屬、部屬全日制在校大中專學生。

3、年1月1日后，男60周歲女55周歲及以上戶籍遷入本市人員參加居民基礎醫(yī)療保險，應該滿二年且其兒女含有本市戶籍。（異地享受養(yǎng)老金或退休金待遇，退休后戶籍遷入本市人員，不屬于本方法參保范圍。）

4、農(nóng)民工在鄭上學兒女。與鄭州市市區(qū)單位簽署勞動協(xié)議農(nóng)民工，其在鄭州市市區(qū)上學子在原籍未參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，能夠自愿在鄭州市參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，由所在學校到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構統(tǒng)一辦理。鄭州市醫(yī)療保險政策大全第31頁

三、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金籌集

城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；I資標準、財政補助標準、個人繳費一覽表參保對象基本保險補充保險個人繳費累計籌資標準財政補助個人繳費中央省市區(qū)小計18周歲以下22010846232320020103018周歲及以上41410846605026415030180大中專學生★2201084646020020103018周歲以下低保對象或重度殘疾學生和兒童220108+54623+1023+52200101018周歲以上低保對象和喪失勞力重度殘疾人414108+304660+7050+5041403030鄭州市醫(yī)療保險政策大全第32頁四、門診醫(yī)療費用報銷

自年1月1日起，50元/人、年標準建立居民門診統(tǒng)籌基金（不劃撥個人賬戶），居民持醫(yī)?？ㄔ诒臼卸c小區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、一類、二類定點醫(yī)療機構發(fā)生門診費用可直接在醫(yī)院報銷（未持卡發(fā)生門診費用不予報銷），報銷百分比分別為小區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）60%、一類50%，二類40%。門診最高報銷限額為200元/人、年，不設起付線，限當年使用，下年度不結轉(zhuǎn)、不累計。鄭州市醫(yī)療保險政策大全第33頁

五、關于醫(yī)療保險待遇

1、門診待遇

普通居民門診醫(yī)藥費由個人帳戶支付，個人帳戶資金用完后由個人負擔。對大學生建立門診醫(yī)療費統(tǒng)籌制度。

2、住院待遇鄭州市城鎮(zhèn)居民基礎醫(yī)療保險住院待遇一覽表

醫(yī)療機構類別基礎醫(yī)療保險待遇

補充醫(yī)療保險待遇二者累計1個自然年度最高支付金額（元）起付標準（元）統(tǒng)籌基金支付百分比統(tǒng)籌基金最高支付限額（元）補充醫(yī)療保險支付百分比補充醫(yī)療保險最高支付限額（元）一類300（200）70%4300065%60000103000二類60065%60%三類90060%55%鄭州市醫(yī)療保險政策大全第34頁

3、建立繳費年限與待遇水平掛鉤機制1）參加城鎮(zhèn)居民基礎醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險居民,連續(xù)繳費每滿3年,其住院和門診要求病種范圍內(nèi)發(fā)生符合要求醫(yī)療費用,城鎮(zhèn)居民基礎醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額在原來基礎上增加5000元,補充醫(yī)療保險基金最高支付限額在原來基礎上增加5000元;2）以后,每連續(xù)繳費滿3年,基礎醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險最高支付限額再各增加5000元;3）以這類推,但基礎醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險最高支付限額最高只能分別增加0元；4）中止繳費,中止繳費年限不得超出3年,不然,再次參保時連續(xù)繳費年限重新計算。鄭州市醫(yī)療保險政策大全第35頁4、三個“門診要求病種”待遇＊惡性腫瘤門診放化療、慢性腎功效不全（失代償期）門診透析治療、異體器官移植門診抗排異治療醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付60%，其中對慢性腎功效不全（失代償期）透析治療和異體器官移植抗排異治療門診費用實施定額管理。＊慢性腎功效不全（失代償期）門診透析治療月統(tǒng)籌基金最高支付限額為1500元；＊異體器官移植門診抗排異治療月統(tǒng)籌基金最高支付限額：術后0～1年為元；術后1～3年為1400元；術后3年以上為1000元。5、享受醫(yī)療保險待遇時間每年7月1日至12月20日繳納下年度醫(yī)保費，按時足額繳費新參保居民，元月一日起享受住院醫(yī)療保險待遇和門診要求病種待遇，沒有等候期；6、外地和非定點報銷問題在外地醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生住院醫(yī)療費用和除急診外在本市非定點醫(yī)療機構發(fā)生住院醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。但在基礎醫(yī)療保險使用期內(nèi)，全日制在校大中專學生放假回原籍及實習地發(fā)生住院費用，按本市三類定點醫(yī)療機構支付標準結算。鄭州市醫(yī)療保險政策大全第36頁嬰兒出生當年參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險凡含有鄭州市城鎮(zhèn)戶籍、在參保時不滿一周歲新生兒可隨時參加當年居民醫(yī)保，個人繳費金額不變，出生當年參保各級財政補助由市、區(qū)兩級財政負擔。本年度出生嬰兒，本年度參保且足額繳納醫(yī)保費后，醫(yī)療保險待遇從出生之日起開始享受。參保居民符累計劃生育政策可享受生育醫(yī)療補助參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險婦女，符累計劃生育政策并在定點醫(yī)療機構住院分娩，生育醫(yī)療費用實施定額補助，補助標準為：順產(chǎn)800元；剖宮產(chǎn)1500元。鄭州市醫(yī)療保險政策大全第37頁當前本市醫(yī)療保險制度建設及實施中存在問題及思索一、醫(yī)療保險政策完善問題醫(yī)療保險制度建設和實施循序漸進----從無到有、從少到多、從低到高。當前，醫(yī)療保險制度存在突出問題：一是在保障公平性方面，二是在適應流動性方面，三是在保障可連續(xù)性方面。二、參保率問題1、職員醫(yī)保（非公有制企業(yè)、私營企業(yè)）2、個體醫(yī)保3、居民醫(yī)保三、信息系統(tǒng)建設問題四、滿足基礎醫(yī)療需求與控制醫(yī)療費用不合理支出相統(tǒng)一問題1、醫(yī)療費用支出情況2、控制醫(yī)療費用不合理支出辦法鄭州市醫(yī)療保險政策大全第38頁1.住院率全國9.9%全省職員9.6%

全省5.9%全省22.4%鄭州市醫(yī)療保險政策大全第39頁2.次均住院醫(yī)療費鄭州市醫(yī)療保險政策大全第40頁第三個別：城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度改革主要任務鄭州市醫(yī)療保險政策大全第41頁

（一）明確醫(yī)療保障制度建設目標和框架體系

1、目標-----人人享受基礎醫(yī)療保障，即用3年時間，基礎實現(xiàn)城鎮(zhèn)職員基礎醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民基礎醫(yī)保和新農(nóng)合覆蓋城鎮(zhèn)全體居民，參保率均到達90%以上；到年，建立比較健全醫(yī)療保障體系。

2、醫(yī)療保障體系整體構架----即“三縱三橫”主干結構。“三縱”，即城鎮(zhèn)職員基礎醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民基礎醫(yī)保和新農(nóng)合，分別覆蓋不一樣群體，是基礎醫(yī)療保障體系主體個別?！叭龣M”，即主體層、保底層和補充層。三項基礎醫(yī)療保險制度組成了主體層；城鎮(zhèn)醫(yī)療救助和社會慈善捐助等制度對困難群眾參保和個人負擔給予幫助，組成保底層；對于群眾更高、多樣化醫(yī)療需求，經(jīng)過補充醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險來滿足。這一基礎框架含有鮮明中國特色，明確了醫(yī)療保險制度是我國醫(yī)療保障體系主體，著眼于實現(xiàn)基礎保障，也兼顧不一樣人群需求。

鄭州市醫(yī)療保險政策大全第42頁（二）明確擴充醫(yī)療保險保險覆蓋面辦法

一是增加財政投入。3年內(nèi)各級財政總計投人8500億元，其中很大個別是直接投入基礎醫(yī)療保險領域。如中央財政對困難地域國相關閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員參保給予適當補助，幫助地方將關閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員和困難企業(yè)職員納入城鎮(zhèn)職員醫(yī)保；政府對符合就業(yè)促進法要求就業(yè)困難人員參加城鎮(zhèn)職員基礎醫(yī)療保險參保費用給予補助；

年，各級財政對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合補助標準提升到每人每年120元，等等。二是全方面開展城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險工作。

年全方面建立城鎮(zhèn)居民基礎醫(yī)療保險制度，比原定計劃提前了一年，并將在校大學生全部納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保范圍。這么，3項基礎醫(yī)療保險制度組成醫(yī)療保險網(wǎng)，將真正實現(xiàn)在制度上、地域上覆蓋城鎮(zhèn)全體居民。三是打通各項醫(yī)療保障制度銜接通道。做好城鎮(zhèn)職員醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合、城鎮(zhèn)醫(yī)療救助之間銜接；靈活就業(yè)人員可選擇參加城鎮(zhèn)職員醫(yī)?；虺擎?zhèn)居民醫(yī)保；參加城鎮(zhèn)職員醫(yī)保有困難農(nóng)民工，可自愿選擇參加務工所在地城鎮(zhèn)居民醫(yī)保或戶籍所在地新農(nóng)合。這些政策，增加了制度靈活性和可選擇性，有利于盡快實現(xiàn)人人享受醫(yī)療保障目標。鄭州市醫(yī)療保險政策大全第43頁（三）明確提升保障水平、減輕群眾負擔政策

當前基礎醫(yī)療保障水平總體不高，一些患重大疾病人民群眾醫(yī)藥費用負擔還比較重；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金不支付普通門診醫(yī)療費用，個別慢性病患者尤其是老年患者反應門診醫(yī)療費用負擔重。針對這些問題，中央醫(yī)改文件提出要從重點保障大病起步，逐步向門診小病延伸，不停提升保障水平。一是提升醫(yī)療保險基金最高支付限額。有效減輕大病重病患者負擔，充分發(fā)揮醫(yī)療保險保障功效。二是逐步提升政策范圍內(nèi)住院費用報銷百分比。在認真測算、充分考慮基金承受能力和福利剛性特點基礎上，穩(wěn)步提升。三是逐步擴充門診費用報銷范圍，提升支付百分比。將常見病、多發(fā)病等普通門診納入基礎醫(yī)療保險支付范圍，要認真進行制度設計，提出有效管理辦法。另外，中央醫(yī)改文件還提出，要伴隨經(jīng)濟社會發(fā)展，逐步縮小各項制度之間保障水平差距，最終實現(xiàn)制度框架基礎統(tǒng)一。鄭州市醫(yī)療保險政策大全第44頁（四）明確探索醫(yī)保事業(yè)可連續(xù)發(fā)展管理運行機制

醫(yī)療保障作為覆蓋全民、伴隨終生一項基礎保障制度，要確保待遇水平穩(wěn)定和基金平穩(wěn)運行，必須加強醫(yī)療服務管理和基金管理，建立有利于可連續(xù)發(fā)展管理運行機制。對此，中央醫(yī)改文件明確3方面內(nèi)容：一是探索建立新醫(yī)療服務價格和成本控制機制。針對個別醫(yī)藥服務價格虛高情況，提出要勉勵地方主動探索建立醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構、藥品供給商談判機制，合理確定藥品、醫(yī)療服務和醫(yī)用材料支付標準，控制成本費用。這就賦予了醫(yī)保經(jīng)辦機構能夠代表參保人與醫(yī)藥服務提供方進行談判責任，有利于發(fā)揮集團購置優(yōu)勢，得到質(zhì)量優(yōu)良、價格合理產(chǎn)品或服務。二是完善科學有效付費結算機制。針對個別醫(yī)療服務不規(guī)范、成本控制不力問題，提出要完善醫(yī)療保險支付方法，主動探索實施按人頭付費、按病種付費、總額預付等方式，深入建立有效激勵約束機制，調(diào)動醫(yī)療機構和醫(yī)生控制醫(yī)療服務成本主動性和主動性。三是建立醫(yī)保基金有效使用和風險防范機制。針對個別地方醫(yī)?；鸾Y余總量較大、醫(yī)保統(tǒng)籌層次低、共濟能力不強等情況，提出各類醫(yī)?；鹨獔猿忠允斩ㄖ?、收支平衡、略有結余標準；要合理控制城鎮(zhèn)職員醫(yī)?；稹⒊擎?zhèn)居民醫(yī)?；鹉甓冉Y余和累計結余，結余過多地方要采取提升保障水平等各種有效方法，把結余逐步降到合理水平；要提升統(tǒng)籌層次，建立基礎醫(yī)療保險基金風險調(diào)劑金制度；基金收支情況要定時向社會公布。鄭州市醫(yī)療保險政策大全第45頁探索與實踐

九江市實施是“動態(tài)管理，均值結算，監(jiān)控質(zhì)量，違規(guī)扣罰，重獎結余，少補超支”結算方法。詳細內(nèi)容是：將全部定點醫(yī)院按其等級、規(guī)模劃分為不一樣類別。對每一類別醫(yī)院，每個月由計算機計算出同類醫(yī)院平均門診、急診人次費用，平均住院床日費用和平均住院天數(shù)，以此作為動態(tài)定額結算標準。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按以下方法對每一家醫(yī)院結算醫(yī)療費用：門診費用＝本醫(yī)院門診人次×同類醫(yī)院平均門診人次費用住院費用＝本醫(yī)院住院人次×同類醫(yī)院平均床日費用×平均住院天數(shù)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構對醫(yī)療機構醫(yī)療費用采取后付制，醫(yī)療費用是一個每個月末才能由計算機統(tǒng)計出來動態(tài)數(shù)值，在結算期內(nèi)是一個未知數(shù)。對各醫(yī)院發(fā)生實際醫(yī)療總費用高出定額標準個別，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負擔30％，醫(yī)院負擔70％；低于定額標準差額個別，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構獎勵其70％。鄭州市醫(yī)療保險政策大全第46頁

鎮(zhèn)江市使用是“總量控制，定額結算，預算撥付，彈性決算，考評獎勵”單元定額（平均費用）結算同費用總額預算控制相結合支付方式。主要內(nèi)容是：

（1）以收定支，確定總量。將實際籌集醫(yī)療保險基金，除提取一定百分比綜合調(diào)整金外，其余作為當年醫(yī)療費用總量。（2）總量控制，按塊分配。將總量基金按市區(qū)醫(yī)院、企事業(yè)單位醫(yī)療機構及外地費用分成三塊，并分別對其進行總量控制。（3）把定額結算與總量控制結合起來。在總量控制前提下，定額結算，并實施浮動定額結算方法。醫(yī)院實際發(fā)生費用低于定額（平均門診或住院費用），按實際費用結算；實際費用高于標準定額，按標準定額結算。（4）預算撥付。平時按醫(yī)院當年總控指標一定百分比撥付，醫(yī)院實際發(fā)生費用到達總量指標時，停頓預算撥款，年底統(tǒng)一決算。（5）彈性決算。年底決算時，由醫(yī)保部門按總控指標與各定點醫(yī)院確定決算比率，實結醫(yī)療費用。在實施平均人次標準定額同時，對疑難雜癥和應用新技術、新項目標醫(yī)療費用定額適當放寬。（6）考評獎勵。對醫(yī)療機構執(zhí)行總量控制、定額結算計劃醫(yī)療行為進行考評獎勵。鄭州市醫(yī)療保險政策大全第47頁

海南省是采取總額預付制經(jīng)典代表，而且取得了很好效果。海南省從1997年起實施以總量控制為關鍵共濟基金預付制，社會保障機構對負擔醫(yī)療保險業(yè)務較多?？谑辛裔t(yī)院，實施新共濟基金結算方法，即共濟賬戶醫(yī)療費用總額預付制。對其它一些規(guī)模較小、費用不大醫(yī)院依然采取事后報賬、審核支付服務項目后付制。總額預付制主要內(nèi)容是：

（1）社保機構與定點醫(yī)院在每年年初簽署當年預算協(xié)議。協(xié)議依據(jù)醫(yī)療需要和基金承受能力，綜合考慮影響醫(yī)療費用變動各種原因，合理確定共濟賬戶支付預算指標，下到達定點醫(yī)院。（2）依據(jù)醫(yī)療費用預算指標完成情況，實施“結余獎勵，超支分擔，總量封頂”結算方法。共濟賬戶醫(yī)療費用預算每年一定，按月結算，年底決算。社保機構按月向定點醫(yī)院分配額度，定點醫(yī)院每個月定時將上個月醫(yī)療保險患者住院治療情況報社保機構，社保機構再將上月分配額度資金劃撥給定點醫(yī)院，年底如有結余，結余個別90％歸醫(yī)院用于醫(yī)療事業(yè)發(fā)展。符合醫(yī)療保險要求合理超支，在年度定額10％以下個別，醫(yī)院分擔30％，醫(yī)保機構負擔70％；合理超支10％～20％個別，由醫(yī)院和醫(yī)保機構各負擔50％；超支20％以上個別，完全由醫(yī)院負擔。（3）建立醫(yī)療服務質(zhì)量考評方法。要求醫(yī)院必須完成基礎醫(yī)療業(yè)務量，對執(zhí)行醫(yī)療費用預算指標過程中醫(yī)療服務質(zhì)量，實施十項三級百分制考評，直接與醫(yī)院費用預算資金兌現(xiàn)掛鉤。比如，制度要求，醫(yī)院只能在共濟賬戶支付收治入院人次到達上年度實際收治人次90％以上，而且實際發(fā)生支出到達預算指標90％以上時，才能兌現(xiàn)結余獎勵。這么做目標是預防醫(yī)院過分控制醫(yī)療服務而損害患者利益。鄭州市醫(yī)療保險政策大全第48頁

上海市實施是以“總量控制，結構調(diào)整”為基礎按項目付費制。其基礎關鍵點是：確定醫(yī)院醫(yī)療費用增加總量，醫(yī)院超出總量收入全部上繳，同時，處以5倍～10倍罰款；提升技術勞務收費標準；要求藥品收入在總收入中比重。深圳市針對不一樣醫(yī)療服務項目、病種和醫(yī)療機構，使用不一樣費用支付方法。對門診和住院分別使用門診人次定額、住院床日平均費用和住院天數(shù)付費制。對一些?？漆t(yī)院和?？萍膊≡囆邪床》N付費方法，如對結核病醫(yī)院結核病和心血管?？漆t(yī)院七種心臟外科手術采取病種結算方法，對每個病例定額包干，多出留用，超支不補。醫(yī)療費用結算方式選擇，對有效控制醫(yī)療費用，確保統(tǒng)籌基金收支平衡，規(guī)范醫(yī)療服務行為，保障參保人員基礎醫(yī)療，都含有十分主要作用。鄭州市醫(yī)療保險政策大全第49頁（五）明確提升醫(yī)療保險管理服務水平詳細方法

中央醫(yī)改文件著眼于提升醫(yī)療保險管理服務效率，降低服務成本，方便群眾，明確了幾項方法：一是深入完善基礎醫(yī)療保險管理體制。針對當前城鎮(zhèn)基礎醫(yī)療保險管理資源分散，社會保險經(jīng)辦服務能力難以適應事業(yè)發(fā)展需要等問題，提出探索建立城鎮(zhèn)一體化基礎醫(yī)療保障管理制度，并逐步整合基礎醫(yī)療保障經(jīng)辦管理資源，實現(xiàn)城鎮(zhèn)基礎醫(yī)療保險行政管理統(tǒng)一。二是適應流動性增強社會結構，完善醫(yī)療保險管理服務方法。要建立異地就醫(yī)結算機制，探索異地安置退休人員就地就醫(yī)、就地結算方法。制訂基礎醫(yī)療保險關系轉(zhuǎn)移接續(xù)方法，處理農(nóng)民工等流動就業(yè)人員基礎醫(yī)療保障關系跨制度、跨地域轉(zhuǎn)移接續(xù)問題。三是完善醫(yī)療保障信息系統(tǒng)。信息系統(tǒng)應包含基金管理、費用結算與控制、醫(yī)療行為管理與監(jiān)督、參保單位和個人管理等業(yè)務功效，加強醫(yī)療保險和醫(yī)療救助信息系統(tǒng)建設，實現(xiàn)與醫(yī)療機構信息系統(tǒng)對接，主動推廣“一卡通”，實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構直接結算。四是探索管理服務新路徑。中央醫(yī)改文件明確提出，政府要提供必要資金，確保相關經(jīng)辦機構正常經(jīng)費；同時，醫(yī)療保險管理機構主動探索購置服務方式，委托有資質(zhì)商業(yè)保險機構、小區(qū)、社會中介組織等社會組織負擔個別管理服務內(nèi)容。這為處理醫(yī)保經(jīng)辦能力不足問題提供了新思緒。另外，中央醫(yī)改文件著眼有效減輕居民就醫(yī)費用負擔，切實緩解“看病難、看病貴”問題，對公共衛(wèi)生服務體系、醫(yī)療服務體系和藥品供給保障體系建設也提出了一攬子政策方法。比如說要逐步實現(xiàn)小區(qū)首診、分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診；要加緊建立以國家基礎藥品制度為基礎藥品供給保障體系；要推進醫(yī)藥分開，逐步改革以藥補醫(yī)機制；要完善醫(yī)療服務和藥品價格形成機制等等。這些政策方法都包括醫(yī)療保險醫(yī)療服務管理。醫(yī)保戰(zhàn)線工作人員要從維護參保人權益角度，主動參加各項政策落實落實，同時要充分利用這些政策，完善醫(yī)療保險醫(yī)療服務管理方法。鄭州市醫(yī)療保險政策大全第50頁第四個別：美國醫(yī)療保險制度及改革鄭州市醫(yī)療保險政策大全第51頁一、美國醫(yī)療保險制度介紹美國沒有全民醫(yī)保體系。依據(jù)醫(yī)保資金起源其醫(yī)保體系大致能夠分為三個組成個別：

1、政府醫(yī)療保險計劃

政府醫(yī)療保險計劃主要包含Medicare、Medicaid、以及現(xiàn)役軍人、退伍軍人及家眷和少數(shù)民族享受無償醫(yī)療，這個別保險費用個別或全部由政府提供。

①Medicare：聯(lián)邦醫(yī)療照料計劃。為65歲以上老人和65歲以下一些殘疾或腎衰竭病人及接收社會救助部門與鐵路工人退休計劃救助人提供全國統(tǒng)一醫(yī)療保險計劃。由聯(lián)邦政府負責管理，各州間政策統(tǒng)一。Medicare當前負擔了大約4400萬人醫(yī)療保險，伴隨二次大戰(zhàn)后嬰兒潮中出生人步入老年，預計在25年后美國享受這一保險計劃人將上升至7700萬人。

②Medicaid：聯(lián)邦醫(yī)療救助計劃。政府向收入低于貧困線65歲以上老年人、殘疾人和有幼兒家庭提供醫(yī)療服務救助辦法。聯(lián)邦政府提供一個別項目經(jīng)費，各州依據(jù)本州居民收入水平來確定取得醫(yī)療援助資格、標準及保險覆蓋范圍。

③CHIP：聯(lián)邦兒童醫(yī)療保險計劃。向低收入家庭兒童提供基礎醫(yī)療保障。其目標人群是那些家庭收入不符合醫(yī)療援助準入條件但又不能負擔私人醫(yī)療保險家庭兒童。

④現(xiàn)役軍人、退伍軍人及家眷和少數(shù)民族享受無償醫(yī)療，這個別保險費用全部由聯(lián)邦政府提供。

2、雇主為雇員提供醫(yī)療保險美國法律要求，全職雇員超出7人企業(yè)，雇主必須為全職雇員及其家眷購置醫(yī)療保險，雇員本身也要負擔比較少一個別費用。這是第二次世界大戰(zhàn)遺留下來產(chǎn)物。當初因為工資管制，雇主們經(jīng)過提供醫(yī)療保險做為額外福利以吸引員工，從而使這一方式逐步普及。

從當前來看，雇主提供醫(yī)療保險覆蓋了美國四分之三工薪階層，包含其配偶及親屬，共1.6億美國人口。

3、個人投保

沒有雇主也沒有資格享受政府計劃人能夠花錢加入保險企業(yè)提供醫(yī)療保險計劃。在美國大約有1000萬人是經(jīng)過個人購置形式來擁有醫(yī)療保險。然而，個人投保不享受稅收優(yōu)惠，而且保費依據(jù)個人年紀和健康情況有很大差異。那些健康情況很差，預計會有較大醫(yī)療支出申請人往往會被保險企業(yè)拒之門外。

總體特點：美國醫(yī)療服務和醫(yī)療保險都是由市場主導，教授們稱之“雙市場”，完全市場機制必定會出現(xiàn)市場失靈，所以存在以下問題：鄭州市醫(yī)療保險政策大全第52頁醫(yī)療保險制度改革是一個世界性難題！9月9日，在美國首都華盛頓，美國總統(tǒng)奧巴馬（前）在國會兩院聯(lián)席會議上說明醫(yī)療政策改革計劃，呼吁推進這項改革以拯救已陷入危機多年美國醫(yī)療體系。9月12日，數(shù)以萬計群眾在首都華盛頓舉行大規(guī)?？棺h示威活動。鄭州市醫(yī)療保險政策大全第53頁

年3月23日，在美國首都華盛頓白宮，美國總統(tǒng)奧巴馬簽署醫(yī)療保險改革法案，美國民主黨人努力多年全方面醫(yī)改目標終于將實現(xiàn)。新華社記者

張軍

攝

美國總統(tǒng)奧巴馬3月23日在白宮簽署了醫(yī)療保險改革法案，這標志著奧巴馬歷經(jīng)一年多來推進內(nèi)政重頭戲成功收場，為美國實現(xiàn)醫(yī)療保障全民覆蓋鋪平了道路。該法案被稱為美國社會保障體系45年來最大變革，將對個人、企業(yè)和政府產(chǎn)生深遠影響，以下為法案關鍵關鍵點：

鄭州市醫(yī)療保險政策大全第54頁三、美國醫(yī)療保險制度改革主要內(nèi)容

年3月21日，美國國會眾議院當日以220票對211票結果經(jīng)過“預算協(xié)調(diào)”議案，完成醫(yī)改立法“兩步走”中第二步。至此，最終版本醫(yī)改法案已在眾議院取得經(jīng)過。在美國歷史上，醫(yī)療改革是個不可輕觸雷區(qū)。從上世紀30年代以來，歷屆美國總統(tǒng)從羅斯福、杜魯門，到肯尼迪、克林頓都曾信誓旦旦要實現(xiàn)全民醫(yī)保，可無一不是以失敗告終。所以，分析人士認為，奧巴馬政府醫(yī)改方案經(jīng)過是“歷史性”，改寫了美國“百年醫(yī)改”史。改革關鍵

高支出、低效率、欠公平是美國醫(yī)療體系三大積弊。奧巴馬醫(yī)改關鍵是實現(xiàn)“全覆蓋”和“低成本”，即經(jīng)過適當政府干預實現(xiàn)全民覆蓋，改進醫(yī)療體系作為公共產(chǎn)品公平性；經(jīng)過調(diào)整醫(yī)保支出結構，削減無須要開支，提升醫(yī)保體系運行效率，在實現(xiàn)低成本同時提升效率。覆蓋范圍

向中產(chǎn)階級提供稅收減免，擴充針對低收入群體救助計劃覆蓋范圍，使當前4600萬沒有醫(yī)療保險美國人獲保，醫(yī)保覆蓋率升至95%左右。這一要求將于年生效。對于年收入低于43320美元個人和低于73240美元三口之家，聯(lián)邦政府將給予醫(yī)保補助。保險商與雇主

加強監(jiān)管，要求保險企業(yè)不得以投保者過往病史為由拒?；蛘呤杖「哳~保費；不得在投保人患病后單方面終止保險協(xié)議；不得對投保人終生保險賠付金額設置上限等。雇傭超出50名員工企業(yè)必須向員工提供醫(yī)保；兒女能夠享用父母醫(yī)保服務至26歲。將建立以州為基礎醫(yī)療保險交易所，小企業(yè)和個人可在交易所里經(jīng)過聯(lián)合議價，享受與大企業(yè)員工或聯(lián)邦政府雇員一樣優(yōu)惠保險費率。政府干預

創(chuàng)設“醫(yī)療保險費率管理局”，監(jiān)管保險企業(yè)