上消化道大出血專(zhuān)題知識(shí)講座

上消化道大出血專(zhuān)題知識(shí)講座上消化道大出血專(zhuān)題知識(shí)講座第1頁(yè)上消化道出血下消化道出血上消化道大出血專(zhuān)題知識(shí)講座第2頁(yè)

系指屈氏韌帶以上消化道出血，常表現(xiàn)為嘔血和便血。

上消化道出血食管胃肝膽胰腺十二指腸上消化道出血上消化道大出血專(zhuān)題知識(shí)講座第3頁(yè)下消化道出血常表現(xiàn)為便血小腸結(jié)腸直腸肛管下消化道出血上消化道大出血專(zhuān)題知識(shí)講座第4頁(yè)上消化道大量出血出血部位：Treitz韌帶以上消化道：食管、胃、十二指腸、胰膽、胃空腸吻合術(shù)后空腸病變大量出血：短期內(nèi)超出1000ml或循環(huán)血量20%。臨床表現(xiàn)：嘔血、黑糞、急性失血性周?chē)h(huán)衰竭。上消化道大出血專(zhuān)題知識(shí)講座第5頁(yè)

一、病因上消化道大出血專(zhuān)題知識(shí)講座第6頁(yè)

（一）上消化道疾病1、食管疾病2、胃十二指腸疾病

（三）上消化道鄰近器官或組織疾?。ㄋ模┤硇约膊。ǘ╅T(mén)靜脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂上消化道大出血專(zhuān)題知識(shí)講座第7頁(yè)

食管潰瘍食管炎（一）上消化道疾病上消化道大出血專(zhuān)題知識(shí)講座第8頁(yè)胃角潰瘍胃體潰瘍射血上消化道大出血專(zhuān)題知識(shí)講座第9頁(yè)十二指腸球部潰瘍十二指腸球部對(duì)吻潰瘍上消化道大出血專(zhuān)題知識(shí)講座第10頁(yè)十二指腸降部潰瘍出血上消化道大出血專(zhuān)題知識(shí)講座第11頁(yè)胃癌胃息肉上消化道大出血專(zhuān)題知識(shí)講座第12頁(yè)門(mén)靜脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂門(mén)脈高壓性胃?。ǘ╅T(mén)靜脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂上消化道大出血專(zhuān)題知識(shí)講座第13頁(yè)食管靜脈曲張上消化道大出血專(zhuān)題知識(shí)講座第14頁(yè)（三）上消化道鄰近器官或組織疾病1、膽道出血2、胰腺疾病3、主動(dòng)脈瘤破入食管、胃或十二指腸4、縱隔腫瘤或膿腫破入食管上消化道大出血專(zhuān)題知識(shí)講座第15頁(yè)

（四）全身性疾病1、血管性疾病2、血液?。喊籽?、血友病等3、急性感染：流行性出血熱、鉤體病等上消化道大出血專(zhuān)題知識(shí)講座第16頁(yè)4、尿毒癥5、應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷：急性糜爛出血性胃炎應(yīng)激性潰瘍6、結(jié)締組織病上消化道大出血專(zhuān)題知識(shí)講座第17頁(yè)消化性潰瘍食管下胃底靜脈曲張破裂出血急性胃黏膜病變胃動(dòng)脈硬化癥胃癌最常見(jiàn)以下:上消化道大出血專(zhuān)題知識(shí)講座第18頁(yè)

二、臨床表現(xiàn)上消化道大出血專(zhuān)題知識(shí)講座第19頁(yè)1、嘔血與黑便2、失血性周?chē)h(huán)衰竭3、發(fā)燒4、氮質(zhì)血癥5、血象上消化道大出血專(zhuān)題知識(shí)講座第20頁(yè)

1、嘔血與黑糞：特征性表現(xiàn)普通為：惡心→嘔血→黑糞食管、胃出血：多為嘔血和黑糞。但如出血量小，速度慢，亦可無(wú)嘔血。十二指腸出血：多僅有黑糞。但如出血量大，速度快，亦可有嘔血。上消化道大出血專(zhuān)題知識(shí)講座第21頁(yè)嘔血多呈咖啡色血紅素正鐵血紅素黑糞呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮血紅蛋白鐵硫化鐵胃酸腸內(nèi)硫化物上消化道大出血專(zhuān)題知識(shí)講座第22頁(yè)2、失血性周?chē)h(huán)衰竭表現(xiàn)頭暈、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、血壓偏低、暈厥等嚴(yán)重時(shí)呈休克狀態(tài)：煩躁不安、神志不清、面色蒼白、唇發(fā)紺、呼吸急促、血壓下降、脈細(xì)速、尿少等。上消化道大出血專(zhuān)題知識(shí)講座第23頁(yè)

注意：出血后常有便意，上廁所時(shí)常發(fā)生暈厥。上消化道大出血專(zhuān)題知識(shí)講座第24頁(yè)

3、發(fā)燒：<38.5℃連續(xù)3-5天4、腸源性氮質(zhì)血癥3-4天后降至正常。如BUN↑>3-4天：繼續(xù)出血或再出血休克時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或原有腎臟病變→腎衰竭上消化道大出血專(zhuān)題知識(shí)講座第25頁(yè)

5、血像改變（1）Hb↓、RBC↓（2）網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)↑（3）WBC數(shù)↑上消化道大出血專(zhuān)題知識(shí)講座第26頁(yè)

三、各項(xiàng)檢驗(yàn)上消化道大出血專(zhuān)題知識(shí)講座第27頁(yè)1、試驗(yàn)室檢驗(yàn)：預(yù)計(jì)出血量2、內(nèi)鏡：在出血后24-48小時(shí)內(nèi)做3、X線(xiàn)鋇餐：出血停頓或病情穩(wěn)定4、選擇性動(dòng)脈造影：5、鼻胃管6、吞線(xiàn)試驗(yàn)上消化道大出血專(zhuān)題知識(shí)講座第28頁(yè)四、治療

上消化道大出血專(zhuān)題知識(shí)講座第29頁(yè)

(一）普通搶救辦法（二）補(bǔ)充血容量（三）止血（四）治療并發(fā)癥（五）治療原發(fā)病上消化道大出血專(zhuān)題知識(shí)講座第30頁(yè)（一）普通搶救辦法1、心理2、休息：提升下肢平臥位，頭偏一側(cè)3、環(huán)境4、保持呼吸道通暢，必要吸氧5、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)：Bp、P、R、尿量、神志、嘔血與黑糞量、Hb、RBC、BUN等。上消化道大出血專(zhuān)題知識(shí)講座第31頁(yè)馬上配血，快速輸液，必要時(shí)緊急輸血。

緊急輸血指征：（1）體位改變出血暈厥、Bp下降、心率增快（2）SBP<90mmHg（或較基礎(chǔ)壓下降25%）（3）Hb<70g/L或血細(xì)胞比容低于25%。（二）補(bǔ)充血容量——放在一切治療辦法之首。上消化道大出血專(zhuān)題知識(shí)講座第32頁(yè)

1、非曲張靜脈上消化道出血2、食管胃底靜脈曲張破裂出血（三）止血上消化道大出血專(zhuān)題知識(shí)講座第33頁(yè)1）藥品治療2）內(nèi)鏡治療3）手術(shù)治療1、非曲張靜脈上消化道出血上消化道大出血專(zhuān)題知識(shí)講座第34頁(yè)西米替丁200～400mg雷尼替丁50mg法莫替丁20mgH2受體拮抗劑質(zhì)子泵抑制劑（1）抑制胃酸分泌藥（2）局部止血藥1）藥品治療奧美拉唑

去甲腎上腺素8mg+冰生理鹽水100ml氫氧化鋁凝膠20ml止血敏、立止血上消化道大出血專(zhuān)題知識(shí)講座第35頁(yè)①內(nèi)鏡下藥品噴灑止血②內(nèi)鏡下微波止血③內(nèi)鏡下高頻電凝止血④內(nèi)鏡下激光止血2）內(nèi)鏡治療上消化道大出血專(zhuān)題知識(shí)講座第36頁(yè)3）手術(shù)治療上消化道大出血專(zhuān)題知識(shí)講座第37頁(yè)1）藥品：2）三腔氣囊管壓迫止血3）內(nèi)鏡直視下止血4）手術(shù)治療2、食管胃底靜脈曲張破裂出血者上消化道大出血專(zhuān)題知識(shí)講座第38頁(yè)（1）血管加壓素（2）生長(zhǎng)抑素：（3）抑制胃酸分泌藥：甲氰米胍1）藥品：上消化道大出血專(zhuān)題知識(shí)講座第39頁(yè)

用于藥品治療無(wú)效時(shí)暫時(shí)止血，以爭(zhēng)取時(shí)間進(jìn)行其它有效治療。

2）三腔氣囊管壓迫止血上消化道大出血專(zhuān)題知識(shí)講座第40頁(yè)3）內(nèi)鏡直視下止血①硬化劑注射:無(wú)水乙醇、魚(yú)肝油酸鈉②食管曲張靜脈套扎術(shù)(EVL)上消化道大出血專(zhuān)題知識(shí)講座第41頁(yè)外科手術(shù)TIPS（經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)-體靜脈分流術(shù)）

4）手術(shù)治療上消化道大出血專(zhuān)題知識(shí)講座第42頁(yè)五、護(hù)理評(píng)定上消化道大出血專(zhuān)題知識(shí)講座第43頁(yè)（一）是否為嘔血（二）出血量評(píng)定（三）出血病因評(píng)定上消化道大出血專(zhuān)題知識(shí)講座第44頁(yè)（一）是否為嘔血排除消化道出血以外原因1、鼻、咽喉、口腔出血2、咯血3、藥品、食物引發(fā)黑糞：如4、動(dòng)物血、炭粉、鐵劑、鉍劑、中藥等。上消化道大出血專(zhuān)題知識(shí)講座第45頁(yè)

注意：上消化道大量出血早期識(shí)別少數(shù)患者因出血速度快，早期可無(wú)嘔血及黑糞，僅有周?chē)h(huán)衰竭表現(xiàn)。直腸指檢可發(fā)覺(jué)還未排出黑糞，有利于早期診療。上消化道大出血專(zhuān)題知識(shí)講座第46頁(yè)1）大便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性：5ml-10ml2）黑便：50-70ml3）嘔血：300ml4）急性周?chē)h(huán)衰竭表現(xiàn)：〉1000ml（二）出血量評(píng)定1、依據(jù)臨床表現(xiàn)：上消化道大出血專(zhuān)題知識(shí)講座第47頁(yè)2、依據(jù)Bp、P動(dòng)態(tài)觀察3、依據(jù)體位改變：平臥→坐位ＢＰ↓>15-20mmHg、P↑>10次/分示血容量顯著不足，需緊急輸血。4、依據(jù)Hb、RBC改變：但不能反應(yīng)早期急性出血上消化道大出血專(zhuān)題知識(shí)講座第48頁(yè)

（三）出血病因評(píng)定1、病史、體征：初步診療慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛出血前疼痛加劇出血后減輕或緩解急性胃粘膜損害藥品史酗酒史應(yīng)急狀態(tài)消化性潰瘍上消化道大出血專(zhuān)題知識(shí)講座第49頁(yè)有肝病史，及肝病、門(mén)脈高壓表現(xiàn)食管胃底靜脈曲張破裂出血門(mén)脈高壓性胃病上消化道大出血專(zhuān)題知識(shí)講座第50頁(yè)2、胃鏡檢驗(yàn):最常見(jiàn)和最可靠方法

可判斷出血部位、病因，及內(nèi)鏡下止血治療。

上消化道大出血專(zhuān)題知識(shí)講座第51頁(yè)六、護(hù)理診療上消化道大出血專(zhuān)題知識(shí)講座第52頁(yè)1、體液不足：與上消化道大量出血相關(guān)2、活動(dòng)無(wú)奈力：與失血性周?chē)h(huán)衰竭相關(guān)3、潛在并發(fā)癥：心輸出量降低4、體溫過(guò)高：5、恐懼上消化道大出血專(zhuān)題知識(shí)講座第53頁(yè)七、護(hù)理辦法上消化道大出血專(zhuān)題知識(shí)講座第54頁(yè)（一）休息：（二）飲食護(hù)理（三）病情觀察（四）心理護(hù)理（五）特殊護(hù)理（六）治療護(hù)理上消化道大出血專(zhuān)題知識(shí)講座第55頁(yè)（一）休息：1、環(huán)境：2、體位：1）絕對(duì)臥床2）可適當(dāng)抬高低肢3）嘔血時(shí)要頭偏一側(cè)上消化道大出血專(zhuān)題知識(shí)講座第56頁(yè)（二）飲食護(hù)理1、急性大出血：禁食2、少許出血無(wú)嘔吐，無(wú)顯著活動(dòng)性出血者：溫涼、清淡、無(wú)刺激性流食3、出血停頓：營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化、限蛋白（藕粉、豆?jié){）4、門(mén)脈高壓者：軟食上消化道大出血專(zhuān)題知識(shí)講座第57頁(yè)（三）病情觀察1、生命體征2、皮膚顏色及肢端溫度改變3、每日出入量4、嘔血、黑便量、次數(shù)及性狀5、失血性循環(huán)衰竭表現(xiàn)6、試驗(yàn)室檢驗(yàn)：血色素、紅細(xì)胞、尿素氮7、判斷出血是否停頓---（后）上消化道大出血專(zhuān)題知識(shí)講座第58頁(yè)1）重復(fù)嘔血或黑便次數(shù)增多2）給予血容量補(bǔ)充，但血壓、脈搏、中心靜脈壓不穩(wěn)定3）周?chē)t細(xì)胞、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降、網(wǎng)織紅細(xì)胞升高4）經(jīng)血容量補(bǔ)充，尿量正常而尿素氮增高5）門(mén)脈高壓者脾不恢復(fù)原腫大7、判斷出血是否停頓上消化道大出血專(zhuān)題知識(shí)講座第59頁(yè)（四）心理護(hù)理1、從容冷靜2、撫慰病人3、忙而不亂4、去除血跡上消化道大出血專(zhuān)題知識(shí)講座第60頁(yè)（五）特殊護(hù)理【出血】1、快速取側(cè)臥位或半臥位2、鎮(zhèn)靜劑（門(mén)脈高壓腎用）3、建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量4、配血、備血5、準(zhǔn)備三腔二囊管撫慰解釋上消化道大出血專(zhuān)題知識(shí)講座第61頁(yè)（六）治療護(hù)理【三腔二囊管壓迫止血法】1、目標(biāo)：用于食管下段胃底靜脈曲張破裂出血上消化道大出血專(zhuān)題知識(shí)講座第62頁(yè)通胃氣囊胃管通食道氣囊食道氣囊（注氣100～150ml，壓力4～5.3kpa）胃氣囊（注氣150～200ml，壓力5.3～6kpa）上消化道大出血專(zhuān)題知識(shí)講座第63頁(yè)0.5kg40o左右30cm上消化道大出血專(zhuān)題知識(shí)講座第64頁(yè)2、插管1）檢驗(yàn)有沒(méi)有漏氣2）鼻腔、咽部局麻3）涂石蠟油4）插管50-60厘米，抽到內(nèi)容物。上消化道大出血專(zhuān)題知識(shí)講座第65頁(yè)5）注氣：胃囊：150-200ml----牽拉有阻力6）結(jié)扎三腔管尾端7）牽引0.5kg8）如有出血，再向食道氣囊沖