MDT診療及在婦科惡性腫瘤中的應(yīng)用

2022MDT診療及在婦科惡性腫瘤中的應(yīng)用（全文）多學(xué)科診療模式整合各個(gè)科室的優(yōu)勢(shì)，制定個(gè)體化高質(zhì)量的診療方案，改善患者M(jìn)DTMDT，MDT的目標(biāo)和作用，MDT，MDT，MDT診療過(guò)程的障礙和AIMDT實(shí)踐作一評(píng)述。惡性腫瘤，包括婦科惡性腫瘤的診療是復(fù)雜的，需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（multi-disciplinaryteamMDT）MDT診療模式始于美國(guó)，但上升到全國(guó)醫(yī)療層面則始于英國(guó)。英國(guó)衛(wèi)生部把MDT診療模式定義為：不同科室的醫(yī)務(wù)工作者在一個(gè)特定的時(shí)間和地點(diǎn)（也可以通過(guò)視頻會(huì)議）位討論者都能夠獨(dú)立的對(duì)患者的診療發(fā)表觀(guān)點(diǎn)。MDTMDT診療應(yīng)提供全流程的診治方案，包括遺傳咨詢(xún)、營(yíng)養(yǎng)治療、術(shù)前評(píng)估、手術(shù)以及維持治療藥物選擇。MDT模式目的是提高和促進(jìn)各學(xué)科專(zhuān)業(yè)人員的交流與協(xié)作，制定個(gè)體化高質(zhì)量的診療方案，改善患者預(yù)后，從而提高惡性腫瘤的診治水平，MDTMDTMDT［1］MDT標(biāo)和作用，建立的條件、需要解決的困難和障礙以及在婦科腫瘤患者中運(yùn)用的臨床實(shí)踐等作一評(píng)述。1MDT模式的歷史演變2070MDT會(huì)議。1995Calman-Hine包括獲取腫瘤專(zhuān)科治療的途徑不規(guī)范，對(duì)腫瘤的個(gè)體治療差異大等，該報(bào)告在英國(guó)引起廣泛討論。1996年英國(guó)衛(wèi)生部發(fā)表了基于循證醫(yī)學(xué)的乳腺癌診療指南，企圖建立乳腺癌治療的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。隨后結(jié)腸癌、肺癌、婦科腫瘤和上消化道腫瘤也隨之建立相關(guān)指南。其共同的主題為腫瘤的治療應(yīng)由醫(yī)師、護(hù)士、放療科醫(yī)師以診療模式在英國(guó)的廣泛應(yīng)用，該模式也被美國(guó)、澳大利亞和其他歐洲國(guó)家廣泛接MDT212010綜合治療模式。此后，MDT在腫瘤診療中的應(yīng)用得到了迅速發(fā)展，2018821MDT20182020瘤診療相關(guān)專(zhuān)科的三級(jí)綜合醫(yī)院和腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院中，首先選擇消化系統(tǒng)腫瘤開(kāi)展試點(diǎn)工作，并逐步擴(kuò)大病種范圍，并在附件中就腫瘤MDTMDTMDT健委MDT20137MDTMDT20157MDTMDT2傳統(tǒng)單學(xué)科診療模式和MDT診療模式在傳統(tǒng)的單學(xué)科模式下，腫瘤患者去內(nèi)科則化療，去外科則手術(shù)治療，到了放療科則可能放療，患者的診療效果很大程度上依賴(lài)首診醫(yī)生的能力和水平。有時(shí)患者需要多次轉(zhuǎn)診，耗時(shí)長(zhǎng)，治療依從性差，醫(yī)療糾紛多，各個(gè)科室缺乏溝通和聯(lián)系。單學(xué)科模式是看“人生的病”，而MDT模式則是看“生病的人”。MDT模式根據(jù)患者的身心狀況，腫瘤的具體部位、病理類(lèi)型、侵犯范圍（分期）和發(fā)展趨向，結(jié)合分子生物學(xué)的改變，有計(jì)劃地、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的MDT各種有效手段，以最適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)費(fèi)用，取得最好的治療效果，同時(shí)最大限度地改善患者的生存質(zhì)量。即提供準(zhǔn)確、及時(shí)的疾病診斷，整合各個(gè)科室的臨床知識(shí)、技能和經(jīng)驗(yàn)，保證高質(zhì)量的診斷，制定個(gè)體化治療方案，做出基于循證醫(yī)學(xué)的決策。對(duì)于復(fù)雜病例，MDT團(tuán)隊(duì)要考慮手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方案和并發(fā)癥等，還應(yīng)考慮患者意愿和經(jīng)濟(jì)能力。對(duì)于非復(fù)雜病例，要保證治療基于最新的研究和指南。3MDT的主要目標(biāo)和作用3MDT的主要目標(biāo)是改善患者的預(yù)后，促進(jìn)科室之間的交流與合作，通過(guò)搭建學(xué)術(shù)討論平臺(tái)，提高醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和專(zhuān)業(yè)技能。在對(duì)復(fù)雜病例的討論過(guò)程中，成員可以學(xué)習(xí)其他科室的專(zhuān)業(yè)知識(shí)并接受不同的觀(guān)點(diǎn)，成員之間的交流也會(huì)隨著會(huì)議規(guī)律性的舉辦而加強(qiáng)［2］MDT學(xué)科在針對(duì)他的病情細(xì)致的討論，使之更加深刻地了解自己的病情和診療方案，從而增加患者對(duì)治療的依從性，但該過(guò)程面臨著一些倫理問(wèn)題。我院在MDT發(fā)展中，提出了MDT以下幾個(gè)作用：①提供規(guī)范化和個(gè)體化的診療方案，全面提升腫瘤診療水平;②MDTMDT要成為臨床研究的發(fā)動(dòng)機(jī)，通過(guò)MDT討論而發(fā)現(xiàn)臨床存在的不足，將發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題納入臨床;④MDT要成為年輕醫(yī)師的學(xué)習(xí)基地，成為對(duì)外交流的窗；⑤MDT宣傳機(jī)。4MDT有效性的循證依據(jù)4縱隔淋巴結(jié)的受累是肺癌分期的關(guān)鍵之一，Liam［3］MDT分期的準(zhǔn)確性。一個(gè)比較非小細(xì)胞肺癌患者接受MDT診療模式之前和之后的生存期的研究提示，接受MDT3.2MDT個(gè)月(PV0.1Huang20102015MDT診療降低了2期、3期和4期患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，其中 3期患者最顯著(HR=0.72,95%CI:0.670.)。2018年Chen等［5］針對(duì)161例結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移或者肝轉(zhuǎn)移的患者回顧性研究發(fā)現(xiàn)，MDT組3年生存率為48.75%，非MDT組3年生存率為24.21%，MDT診療提高了患者生存期。Rosander等［6］對(duì)3157例局晚期結(jié)腸癌患者分析發(fā)現(xiàn)，MDT可以提高局部晚期結(jié)腸癌患者的預(yù)后。Friedland等726199628，MDT^5(HR=0.69，95%CI:0.510.88)。目前，MDT有效性已被證實(shí)，對(duì)于MDT質(zhì)量評(píng)估的系統(tǒng)性分析工具也已見(jiàn)于報(bào)道［8］。MDTMDT質(zhì)量的信息和充足的資金支持。優(yōu)秀的領(lǐng)導(dǎo)力是先決條件，領(lǐng)導(dǎo)者要建立一個(gè)鼓勵(lì)成員發(fā)言的民主氛圍，要像樂(lè)隊(duì)的指揮者一樣，促進(jìn)各個(gè)成員協(xié)作，最終領(lǐng)導(dǎo)者的總結(jié)不僅僅是對(duì)成員發(fā)言的匯總，而是結(jié)合成員發(fā)言，創(chuàng)新性的做出決策。團(tuán)隊(duì)成員之間要互相尊重，每個(gè)成員作出可視化的貢獻(xiàn)。醫(yī)院的行政支持也很重要，醫(yī)務(wù)處要幫助領(lǐng)導(dǎo)者聯(lián)系各個(gè)科室，提供可以投影的會(huì)議場(chǎng)地，選定合適的MDTMDT［2］。MDTMDTMDT團(tuán)隊(duì)，培訓(xùn)MDTMDT②MDT腫瘤科、泌尿外科、普通外科、血管外科、影像科、病理學(xué)、麻醉、重癥醫(yī)學(xué)、營(yíng)養(yǎng)學(xué)及護(hù)理等專(zhuān)業(yè)的專(zhuān)家，其職責(zé)為給出本專(zhuān)業(yè)的意見(jiàn)，提供相關(guān)指南文獻(xiàn)進(jìn)展資料。③MDTMDTMDTMDTMDT例［1］。MDTMDT70%有盆腹腔廣泛性轉(zhuǎn)移，涉及多個(gè)器官，由于卵巢癌極易復(fù)發(fā)，需要長(zhǎng)期管理和治療，傳統(tǒng)的“專(zhuān)病專(zhuān)治”模式難以提供高質(zhì)量的診治方案，患者難以受益。卵巢癌患者常常伴有營(yíng)養(yǎng)不良，術(shù)前營(yíng)養(yǎng)科要會(huì)診，開(kāi)出營(yíng)養(yǎng)處方。結(jié)合患者基礎(chǔ)疾CapriniVTEMDT討論，設(shè)計(jì)手術(shù)方案，尋找手術(shù)時(shí)機(jī)，關(guān)注術(shù)中并發(fā)癥的管理，可以通過(guò)影像學(xué)SuidanFagotti上臺(tái)Yang通過(guò)腹腔鏡聯(lián)合MDT58預(yù)測(cè)滿(mǎn)意的減瘤術(shù)。該研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡聯(lián)合MDT模式有助于幫助篩選合適的患者行滿(mǎn)意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，有助于制定個(gè)體化的手術(shù)方案。術(shù)中要培訓(xùn)器械護(hù)士的無(wú)瘤原則，清掃淋巴結(jié)時(shí)要備好血管縫線(xiàn)。巡回護(hù)士要對(duì)患者全流程保暖。卵巢癌的手術(shù)創(chuàng)傷較大，快速康復(fù)(enhancedrecoveryaftersurgeryERAS)貫穿治療始終，需要麻醉醫(yī)師、護(hù)理人員、手術(shù)醫(yī)師以及營(yíng)養(yǎng)科、疼痛科專(zhuān)家等一起合作。卵巢癌常常侵犯結(jié)直腸，常需行造術(shù)，醫(yī)院設(shè)立造門(mén)診，教育患者及家屬早期的造護(hù)理，造的形成會(huì)對(duì)患者帶來(lái)巨大心理打擊，對(duì)患者的心理護(hù)理尤其重要，鼓勵(lì)造患者之間的心理溝通，強(qiáng)化術(shù)后護(hù)理及出院指導(dǎo)。陳秀云等［80MDT組并發(fā)癥發(fā)生率11.43%，26.67%(P<0.05)，表明多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作的卵巢癌術(shù)后回腸造管理有助于降低造并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者滿(mǎn)意度。部分卵巢癌存在家族遺傳性，應(yīng)聯(lián)合病理科設(shè)立卵巢癌的遺傳咨詢(xún)門(mén)診，常見(jiàn)的遺傳病包括遺傳性乳腺癌-卵巢癌綜合征及林奇綜合征，此外，同源重組缺陷的基因突變也可以引起卵巢癌的發(fā)生。利用分子生物學(xué)方法檢測(cè)并進(jìn)行遺傳評(píng)估，可以篩選靶向藥物PARP9］。中ft大學(xué)腫瘤防治中心的邱雅等分析201720196ft大學(xué)腫瘤防治中心卵巢癌單病種MDTMDT154（154/265，58.1%），145例次（145/154，94.2%）執(zhí)行手術(shù)，143例次（143/145，98.6%）達(dá)到預(yù)期療效，與未執(zhí)行者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（98.6%vs.）MDTo估、治療方案布局以及全程管理等環(huán)節(jié)中發(fā)揮重要作用，可以明顯改善近期治療效果。但由于隨訪(fǎng)時(shí)間及病例數(shù)有限，卵巢癌單病種MDT對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后的影響有待進(jìn)一步探索。MDT宮頸癌是最常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤，MDT在宮頸癌診療中有效性也得到了驗(yàn)證，如2017，Grover1MDT108d39d，MDT國(guó)家中推廣應(yīng)用［13］。我們知道，宮頸癌的分期是診療過(guò)程中最重要的一環(huán)°NCCN，IIBHBmutationburden，TMB)、PD-L1治療或其他靶向治療。妊?合并宮頸癌臨床雖然少見(jiàn)，但處理起來(lái)較為棘手，需要關(guān)注腫瘤進(jìn)展和胎兒安全，因此需要產(chǎn)科、腫瘤內(nèi)科和婦瘤科等共同參加。對(duì)于未育而強(qiáng)烈需要保留生育功能的年輕宮頸癌患者，更需要產(chǎn)科、婦瘤科、生殖科和病理科一起討論，制定個(gè)體化治療方案。目前國(guó)內(nèi)外尚未有MDT癌診療相關(guān)循證依據(jù)的報(bào)道，但MDT團(tuán)隊(duì)模式無(wú)疑讓宮頸癌的診療更加規(guī)范化、個(gè)體化。MDTDNA、MSH2、MSH6PMS2需要病理科協(xié)助報(bào)告解讀。針對(duì)早期患者，需要影像科、婦瘤科、病理科一起討論尋找高危因素。對(duì)于子宮內(nèi)膜癌需要保留生育功能的患者，更需要婦瘤科、生殖科、婦科內(nèi)分泌醫(yī)師一起討論和制定診療方案。晚期子宮內(nèi)膜癌處理棘手，其手術(shù)范圍類(lèi)似于卵巢癌，多伴有多個(gè)器官轉(zhuǎn)移，需要普外科、泌尿外科甚至胸外科一起協(xié)助上臺(tái)手術(shù)，術(shù)后要完善患者的分子分型檢測(cè)，病理科解讀報(bào)告必不可少［14］。MDT盡管MDT診療模式有很多優(yōu)點(diǎn)，但MDT運(yùn)行依然存在一系列問(wèn)題。如MDT的會(huì)議沒(méi)有每周召開(kāi)，時(shí)間安排的不好出勤率不高，缺乏有效的政策和行政支持，經(jīng)費(fèi)和設(shè)施缺乏安排，缺少相應(yīng)的激勵(lì)機(jī)制導(dǎo)致積極性不高、會(huì)議記錄不足，成員間缺乏有效溝通等。要建立MDT質(zhì)控和反饋機(jī)制，針對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行討論和改進(jìn)，并通過(guò)現(xiàn)有的MDT質(zhì)控模型系統(tǒng)性分析質(zhì)控［2,8。AIMDT隨著遠(yuǎn)程視頻會(huì)議的普及，越來(lái)越多的MDT診療通過(guò)視頻會(huì)議的形式召開(kāi)，可以跨越地域而且時(shí)間更加靈活面，視頻會(huì)議難以建立信任，成員保持沉默的話(huà)易產(chǎn)生誤解，會(huì)議依賴(lài)技術(shù)，有可能不夠可靠Kunkler4