傷口換藥流程及案例分享課件

此ppt下載后可自行編輯傷口換藥流程及案例分享處理方案？主要內(nèi)容??????換藥的目的、基本原則與技術(shù)最佳傷口處理方案的步驟換藥操作流程換藥的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)傷口清洗液的選擇換藥的注意事項換藥的目的?????觀察傷口去除壞死組織清潔創(chuàng)面引流通暢促進(jìn)組織生長換藥的基本原則????無菌原則清除失活壞死組織保持、促進(jìn)肉芽生長促進(jìn)傷口愈合換藥的基本技術(shù)??????無菌技術(shù)移除敷料的方法換藥物品的傳遞方法創(chuàng)面及周圍皮膚的消毒方法包扎固定方法污物的處理主要內(nèi)容??????換藥的目的、基本原則與技術(shù)最佳傷口處理方案的步驟換藥操作流程換藥的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)傷口清洗液的選擇換藥的注意事項最佳傷口處理方案的步驟14傷口評估全身性/局部性輔助治療原發(fā)病處理52確定傷口需求3選擇合適產(chǎn)品跟蹤與繼續(xù)教育第一步：傷口評估創(chuàng)面局部評估的目的……治療原發(fā)病全身性評估患者確定患者的關(guān)注預(yù)期能順利愈合創(chuàng)面局部評估?愈合延遲?感染?不確定因素“普通”創(chuàng)面“復(fù)雜”創(chuàng)面選用合適的敷料護(hù)理,配合必要的輔助治療Wound-bed準(zhǔn)備傷口床準(zhǔn)備Wound-bedPreparation?將一個復(fù)雜傷口通過各種手段去除不利因素，轉(zhuǎn)變?yōu)楹唵蝹冢蛊漤樌?。這一過程就是傷口床準(zhǔn)備。傷口床的準(zhǔn)備就是為了加速自體愈合或增強(qiáng)其他治療手段療效而進(jìn)行的傷口管理。?為2000年一美國學(xué)者提出，為難愈性傷口提供了一種系統(tǒng)、有步驟的治療方法。復(fù)雜創(chuàng)面?zhèn)诖矞?zhǔn)備Wound-bedPreparation“復(fù)雜”創(chuàng)面“傷口床”準(zhǔn)備T清除壞死組織I抗感染處理M滲液的管理E創(chuàng)緣的處理傷口床準(zhǔn)備完成“普通”創(chuàng)面TIME原則T=Tissuemanagement清除壞死組織I=Infectioncontrol控制感染M=MoistureBalance濕潤平衡E=EdgeofWound傷口邊緣（By2002WCETmeeting）T?外科清創(chuàng)或銳利刀片清除壞死組織?酶性清創(chuàng)：使用酶制劑促進(jìn)壞死組織、血塊和纖維組織溶解?自溶清創(chuàng)：使用水合或保濕敷料?機(jī)械清創(chuàng)：濕到干的敷料；加壓沖洗；水療法?化學(xué)性清創(chuàng)：含碘產(chǎn)品?生物/寄生蟲清創(chuàng)：蛆蟲治療清創(chuàng)外科清創(chuàng)清創(chuàng)刀

清創(chuàng)機(jī)

前后將無菌培養(yǎng)的幼蛆蟲放在傷口表面，蓋上浸泡生理鹽水的紗布，外層覆蓋閉塞性敷料，每2-3天換1次。重復(fù)更換到壞死的組織被清除干凈。自溶性清創(chuàng)——使用水凝膠敷料I=InfectionorInflammationControl感染/炎癥的控制傷口內(nèi)細(xì)菌侵害的程度可分為:污染/定植嚴(yán)重定植/局部感染感染感染=微生物數(shù)量×毒力/宿主抵抗力細(xì)菌數(shù)量細(xì)菌培養(yǎng)的方法?棉簽或咽拭子擦拭（定性，常用）?組織活檢（定量，少用）?濾紙法（定量，少用）?取樣：生理鹽水清洗后，戴上無菌手套，按摩傷口內(nèi)5-10秒，用無菌棉簽“十點法”或“Z字法”取樣。但循證表明，取自傷口中心和傷口邊緣的細(xì)菌的數(shù)量和種類沒有不同。感染傷口的處理原則?減壓和固定???清創(chuàng)外科手術(shù)局部/全身治療?傷口沖洗液/消毒劑/殺菌劑?抗生素(局部不主張使用抗生素）?敷料（抑菌/殺菌）M保持創(chuàng)面濕度平衡?創(chuàng)面過干：影響傷口床上皮細(xì)胞增生；影響生長因子作用。?創(chuàng)面過濕：導(dǎo)致蛋白流失；破壞了傷口周圍的皮膚，成為細(xì)菌生長的良好培養(yǎng)基；干擾重要的細(xì)胞介質(zhì)（如生長因子）的正?；顒?。?處理的目標(biāo)在于：促進(jìn)傷口的濕潤平衡（擇適選合的敷料）E=Edgeofwound傷口邊緣?傷口干燥時，傷口邊緣的上皮化和再修復(fù)就會遲緩，傷口邊緣就會出現(xiàn)壞死組織和結(jié)痂。?肉芽過度增生——也會影響上皮化。需要去除誘發(fā)因素（最常見的是菌群失衡或創(chuàng)傷）?變鈍或破壞的創(chuàng)緣可能提示菌群失衡。17第二步：確定傷口需求第三步：選擇合適的產(chǎn)品康惠爾山——根據(jù)傷口不同時期的特點和需求，選擇不同的敷料滲出液傷口分期黑色期黃色期紅色期粉色期清創(chuàng)膠內(nèi)層敷料＋藻酸鹽填充條潰瘍糊潰瘍粉銀離子抗菌敷料泡沫敷料外層敷料潰瘍貼透明貼潰瘍貼透明貼第四步：輔助治療/原發(fā)病處理14傷口評估全身性/局部性輔助治療原發(fā)病處理52確定傷口需求3選擇合適產(chǎn)品跟蹤與繼續(xù)教育第五步：跟蹤與教育14傷口評估全身性/局部性輔助治療原發(fā)病處理52確定傷口需求3選擇合適產(chǎn)品跟蹤與繼續(xù)教育內(nèi)容主要??????換藥的目的、基本原則與技術(shù)最佳傷口處理方案的步驟換藥操作流程換藥的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)傷口清洗液的選擇換藥的注意事項換藥操作流程(一)?換藥前：?核對醫(yī)囑。確定換藥的時間、所需溶液、藥物及敷料等。?核對患者。解釋目的及過程，取得配合。?預(yù)備環(huán)境。換藥室。溫度適宜，光線充足，注意保護(hù)隱私。?協(xié)助舒適、便于換藥的體位。?初步檢查傷口，評估所需敷料種類、大小與數(shù)量。?清洗雙手，戴口罩。?用物準(zhǔn)備。用物準(zhǔn)備?換藥車上層置一次性換藥包（止血鉗兩把、無菌彎盤兩個、棉球數(shù)個、紗布兩塊）、無菌剪刀、新型敷料、生理鹽水、0.5%碘伏、無菌棉簽、清潔彎盤、3%雙氧水、75%酒精、清潔手套、一次性無菌手套、一次性治療巾或中單、繃帶、膠布、速干手消毒劑、剪刀、傷口尺、相機(jī)，必要時備沖洗用注射器和尼龍針頭換藥車下層置生活垃圾簍、醫(yī)療垃圾簍、銳器盒。?換藥操作流程(二)????換藥時：暴露傷口，將治療巾置于傷口部位之下。將準(zhǔn)備放置污染敷料的彎盤放于近治療部位。移除膠布與敷料：戴清潔手套，一手固定皮膚，一手輕撕下膠布（必要時用酒精去除膠布痕跡），抓住敷料的最外層，關(guān)注滲液的性狀、量及氣味后，脫下手套時將敷料包裹在手套內(nèi)一并丟入醫(yī)療垃圾簍中。如外層敷料粘連較緊，可用生理鹽水濕潤后再移除。換藥操作流程(二)?換藥時：?打開一次性換藥包，戴一次性無菌手套，取出一把鑷子，分別夾取棉球若干個放于兩個彎盤內(nèi)，分別倒適量生理鹽水和碘伏。?右手持止血鉗揭去內(nèi)層敷料。?再次評估傷口，測量傷口大小，取得患者同意后由助手留下照片資料。?必要時遵醫(yī)囑取分泌物培養(yǎng)。消毒及清洗傷口?清潔傷口：用碘伏消毒兩遍傷口，方向是縫合傷口自上而下消毒，然后開始螺旋式向外消毒周圍皮膚。?污染傷口：現(xiàn)我國標(biāo)準(zhǔn)要求先用碘伏消毒兩遍傷口周圍皮膚，方向是從傷口邊緣螺旋向外消毒。生理鹽水沖洗或擦拭傷口。再次消毒傷口周圍皮膚。而國際標(biāo)準(zhǔn)要求用生理鹽水或沖洗液清洗傷口及周圍皮膚。?感染傷口：現(xiàn)我國標(biāo)準(zhǔn)要求先用碘伏消毒兩遍傷口周圍皮膚，方向是從外向里螺旋消毒至傷口邊緣。生理鹽水沖洗或擦拭傷口及竇道、潛行，并清除壞死組織。再次消毒傷口周圍皮膚。而國際標(biāo)準(zhǔn)要求用生理鹽水或沖洗液清洗傷口及周圍皮膚。換藥操作流程(二)?????換藥時：用無菌干紗布擦干傷口內(nèi)的液體，再用另一塊無菌紗布擦干傷口周圍皮膚。傷口內(nèi)放置所需填充的敷料，蓋上外敷料。自粘性敷料需要用雙手服貼2-3分鐘，非自粘性敷料需要膠布或繃帶固定，膠布粘貼方向要與身體縱軸垂直。處理用物，做好垃圾分類，未污染的敷料外包裝袋放置在生活垃圾簍中，污染的醫(yī)療廢棄物放置在醫(yī)用垃圾簍內(nèi)。洗手，填寫傷口護(hù)理評估記錄。記換藥用材料費(fèi)。做好衛(wèi)生宣教，告知注意事項????????換藥后：換藥間隔時間及下次換藥時間。傷口不能沾水。盡量減少下肢活動，必要時制動。靜脈潰瘍者宜抬高下肢，動脈潰瘍者不宜。敷料脫落隨時更換。傷口出血、滲出多、紅腫等病情發(fā)生變化，隨時報告醫(yī)務(wù)人員。注意控制飲食，按時用藥，監(jiān)測血糖，并防止身體其他部位皮膚受損。對于生活不能自理的患者要加強(qiáng)護(hù)理，保持身體各部位清潔、干躁，按時翻身。主要內(nèi)容??????換藥的目的、基本原則與技術(shù)最佳傷口處理方案的步驟換藥操作流程換藥的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)傷口清洗液的選擇換藥的注意事項換藥的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)??????評估仔細(xì)、全面，描述正確。用物準(zhǔn)備齊全，無菌物品均在有效期內(nèi)。核對、查看仔細(xì)，病情了解全面。嚴(yán)格三查七對，護(hù)患溝通良好，環(huán)境適宜?；颊唧w位舒適，操作臺準(zhǔn)備合理。動作輕柔，方法正確。換藥的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)???????照片清晰，有尺寸測量。無菌觀念強(qiáng)，消毒順序正確，未跨越無菌區(qū)域。敷料選擇合理，外敷料固定牢固、美觀。垃圾分類規(guī)范合理。處理過程記錄全面、真實、使用專業(yè)術(shù)語。合理收費(fèi)，無漏記多記賬。宣教全面，患者接受良好。主要內(nèi)容??????換藥的目的、基本原則與技術(shù)最佳傷口處理方案的步驟換藥操作流程換藥的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)傷口清洗液的選擇換藥的注意事項傷口清洗液的選擇?常用的傷口清洗液?生理鹽水?雙氧水?碘劑?甲硝唑?洗必泰?含氯消毒劑……生理鹽水-不含任何防腐劑，無毒，符合人體生理性合適的傷口清潔溶液。–作用：清潔傷口后可以降低傷口表面的細(xì)菌數(shù)目或代謝物質(zhì)，不會損害活力組織，沒有殺菌效果。是所有傷口最安全和合適的洗劑主要內(nèi)容??????換藥的目的、基本原則與技術(shù)最佳傷口處理方案的步驟換藥操作流程換藥的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)傷口清洗液的選擇換藥的注意事項傷口換藥注意事項–如病人有多個傷口，切勿同時暴露，應(yīng)先處理較清潔的，最后處理感染的傷口。–如傷口需要填塞，必須選用合適的敷料，輕力松松地填塞傷口，敷料末段必須保留在傷口外。–若傷口需注洗，應(yīng)由有經(jīng)驗的護(hù)士施行。選用合適的無菌注射器。注洗時力度柔和，避免過度沖擊致傷口受損。注洗后必須將注洗液引出。–根據(jù)不同傷口類型確定消毒順序。–右手鑷子接觸傷口，左手鑷子夾取無菌物品遞給右手，兩鑷不可相碰。案例1病情介紹?一般資料：患者雷某，男性，45歲，已婚，農(nóng)民。因食管癌化療后肝轉(zhuǎn)移放化療后10天，雙下肢癱瘓1周入院。?既往史：否認(rèn)肝炎及結(jié)核病史。無外傷、手術(shù)史，無輸血史，無藥物過敏史。全身評估?查體：神志清楚，發(fā)育正常，體溫36.9℃，脈搏86次／分，呼吸20次／分，血壓124／65mmHg，體重59Kg,身高170cm。?BMI值為20.42Kg/m2。?心肺聽診無特殊表現(xiàn)，腹部平軟，無壓痛及反跳痛。?雙下肢截癱，雙下肢肌力0級，深淺感覺消失。?壓瘡Braden評分：7分。全身評估輔助檢查：?血紅蛋白：98g/L?白蛋白：38.5g/L?白細(xì)胞計數(shù)：9.08×109/L?中性粒細(xì)胞百分比71.2%?血小板計數(shù)87×109/L?葡萄糖5.8mmol/L?MRI檢查示：胸椎9、10骨轉(zhuǎn)移癌傷口局部處理4月29日（第1天）傷口評估????????部位：臀部分期：不可分期面積：15cm×20cm基底：50%紅，50％黑滲液量：中量氣味：無竇道:無周圍皮膚：腫脹明顯，大塊壞死痂皮?疼痛評分：5分4月29日（第1天）傷口處理?清洗液：生理鹽水?機(jī)械性清創(chuàng)：用銳器將可去除的壞死組織去掉?自溶性清創(chuàng)：水凝膠敷料涂抹?內(nèi)層敷料：藻酸鹽覆蓋吸收滲液、止血?外層敷料：紗布覆蓋，粘性膠布固定?換藥頻次：每日1次傷口局部處理5月5日（第7天）傷口評估????????部位：臀部分期：不可分期面積：13.5cm×18.5cm基底：50％黃,25％黑，25％紅滲液量：中量、黃色清亮氣味：無竇道:無周圍皮膚：腫脹5月5日（第7天）傷口處理?????清洗液：生理鹽水自溶性清創(chuàng)：水凝膠敷料涂抹在黑色壞死組織上藻酸鹽敷料覆蓋:吸收滲液、止血外層敷料：紗布、棉墊覆蓋，粘性膠布固定換藥：每2日1次傷口局部處理5月12日（第14天）傷口評估????????部位：臀部分期：不可分期面積：13cm×18cm基底：50％黃,50％紅滲液量：中量、黃色清亮氣味：無竇道:無周圍皮膚：腫脹消退5月12日（第14天）傷口處理?????清洗液：生理鹽水自溶性清創(chuàng)：水凝膠敷料涂抹在黑色壞死組織上藻酸鹽敷料覆蓋:吸收滲液、促進(jìn)自溶性清創(chuàng)外層敷料：多層紗布覆蓋，粘性膠布固定換藥：每2日1次局部減壓?定期翻身拍背，每0.5～1h變換體位?30°半斜臥位?使用氣墊床、三角海綿墊支撐墊背?骨骼突出部位墊上軟枕效果評價經(jīng)過14天的濕性傷口愈合4月29日5月12日效果明顯案例2傷口局部評估傷口部位：左足足后跟處?wagner分級:糖尿病足3級?大小：6×5×1.7cm?基底部：＞75%黑，＜25%黃?滲液：少量、血性液體?氣味：有臭味?潛行：3點至8點潛行，最長7點處，長為2.5㎝?周邊皮膚：足后跟角質(zhì)層過度、呈菜花樣，紅腫明顯，皮膚溫度高?疼痛：4分?雙足背動脈：搏動可?10g尼龍絲檢查：雙足陽性（7個點陽性）?一般資料?患者：男性，53歲?主訴：確診糖尿病13年，左足后跟水泡破潰后潰爛3年，發(fā)熱10天?入院時間：2014年9月29日輪椅入院?診斷：2型糖尿病糖尿病足3級？糖尿病周圍神經(jīng)病變糖尿病腎病評估（生命體征）項目體溫(℃)脈搏(次∕分)呼吸(次∕分)血壓(mmhg)身高(cm)體重(kg)數(shù)值39.06620130/7016558參考值36-3760-10016-2090-130／60-85//BMI(kg/㎡)21.318.5-24評估（輔助檢查）項目血肌酐（umol/l）尿微量白蛋白（mg/d)9白細(xì)胞（10/L）ABICAVI（m/s）肌電圖數(shù)值13350.8參考值53-132.60-1.913.1左：1.22右：1.25左：9.0右：9.0四肢周圍神經(jīng)病變4-100.9-1.39/感覺閾值（伏特）雙下肢高風(fēng)險≤15評估（輔助檢查）項目空腹血糖（mmol/l)餐后2小時（mmol/l)糖化血紅蛋白（%）血白蛋白（g/l)血紅蛋白(g/l)數(shù)值16.08.38.527.581參考值3.9-6.1≤7.84.0-6.140-55120-160（男性）疼痛評估疼痛評分為4分全身評估總結(jié)?血糖控制差?合并周圍神經(jīng)病變?糖尿病腎病?合并低蛋白血癥、貧血?創(chuàng)面合并感染?心理壓力大：擔(dān)心是癌性傷口全身治療?????控制血糖營養(yǎng)神經(jīng)改善微循環(huán)根據(jù)藥敏結(jié)果使用敏感抗生素補(bǔ)充白蛋白傷口處理(9月29日，第1天)處理：利器清創(chuàng)部分壞死組織，留取分泌物培養(yǎng)+藥敏，予以碘仿填塞抗炎換藥頻次：每日一次x線檢查左足正側(cè)位：第一近節(jié)趾骨改變，余骨骨質(zhì)及關(guān)節(jié)間隙未見明顯異常分泌物培養(yǎng)加藥敏結(jié)果：杰克棒狀桿菌傷口處理(9月30日，第2天)?大?。?×4.5×2.9cm（清創(chuàng)后）?基底部：＞50%黃，＜25%紅，＜25%黑?滲液：中量、血性液體?氣味：有臭味?潛行：3點至8點潛行，最長7點處，長為2.5㎝處理：利器清除周圍菜花樣角質(zhì)層和部分壞死組織，并取病理活檢，予以碘仿填塞抗炎換藥頻次：每日一次?周邊皮膚：足后跟角質(zhì)層過度、紅腫明顯，皮膚溫度高?疼痛：4分病理切片病檢結(jié)果:良性，皮膚組織慢性炎癥傷口處理(10月8日，第10天)?傷口大?。?.2×1.2×2.1cm?基底部：100%紅?滲液：中量、血性液體?氣味：有臭味?潛行：3-8點處潛行，最長為7點處，約2.5cm處理：利器清創(chuàng)后予以碘仿填塞抗炎換藥頻次：每日一次?周圍皮膚：紅腫，角質(zhì)層過度?疼痛：2分傷口處理(10月15日，第17天)?傷口大小：2.0×1.2×2.4cm?基底部：100%紅?滲液：中量、血性液體?氣味：有臭味?潛行：3-8點處潛行，最長為7點處，約1.5cm處理：利器清創(chuàng)后予以藻酸銀，外用普通泡沫覆蓋吸收滲液換藥頻次：每3天一次?周圍皮膚：紅腫，角質(zhì)層度?疼痛：2分傷口處理(10月21日，第23天)?傷口大?。?.7×0.7×2.5cm?基底部：100%紅?滲液：中量、血性液體?氣味：無臭味?潛行：6-7點處潛行，最長7點處，約1.0cm?周圍皮膚：紅腫減輕，角質(zhì)處理：藻酸鹽銀離子填塞，泡沫敷料覆蓋吸收滲液換藥頻次：每三天一次層過度?疼痛：2分傷口處理(10月27日，第29天，出院)?傷口大?。?.7×0.7×2.0cm?基底部：100%紅?滲液：少量、血性液體?氣味：無臭味?潛行：6-7點處潛行，最長7點處，約0.5cm?周圍皮膚：紅腫減輕，角質(zhì)層處理：藻酸鹽銀填塞，泡沫敷料覆蓋換藥頻次：每3-5天一次過度?疼痛評分：0分傷口動態(tài)變化（一）09-296×5×1.7cm1天09