工傷傷殘康復(fù)待遇

工傷傷殘康復(fù)待遇第1頁(yè)，共20頁(yè)，2023年，2月20日，星期一第2頁(yè)，共20頁(yè)，2023年，2月20日，星期一第3頁(yè)，共20頁(yè)，2023年，2月20日，星期一事故登記報(bào)案時(shí)間年月日單位名稱單位編號(hào)申報(bào)人電話受傷人身份證號(hào)碼事故發(fā)生地點(diǎn)事故發(fā)生時(shí)間傷情/部位治療醫(yī)院事故經(jīng)過(guò)接案人第4頁(yè)，共20頁(yè)，2023年，2月20日，星期一第5頁(yè)，共20頁(yè)，2023年，2月20日，星期一第6頁(yè)，共20頁(yè)，2023年，2月20日，星期一工傷職工康復(fù)申請(qǐng)表單位名稱：?jiǎn)挝痪幪?hào)：姓名性別年齡身份證號(hào)工傷發(fā)生時(shí)間工傷認(rèn)定時(shí)間工傷認(rèn)定號(hào)個(gè)人編號(hào)是否農(nóng)民工傷殘部位及等級(jí)康復(fù)次數(shù)上次康復(fù)時(shí)間單位經(jīng)辦人聯(lián)系方式聯(lián)系地址單位或個(gè)人意見（蓋章）年月日病史、?？魄闆r、診斷及康復(fù)治療計(jì)劃（包括康復(fù)治療項(xiàng)目、時(shí)間、預(yù)期效果和預(yù)計(jì)治療費(fèi)用）主治醫(yī)生：科主任：（蓋章）年月日工傷康復(fù)預(yù)防處意見經(jīng)辦人：

復(fù)核人：

處長(zhǎng)：（蓋章）年月日備注填表說(shuō)明：1、此表由申請(qǐng)人申請(qǐng)工傷康復(fù)治療時(shí)填寫。2、協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見欄應(yīng)注明康復(fù)的理由及康復(fù)機(jī)構(gòu)的名稱。3、此表一式三份，用人單位、協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)和工傷康復(fù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各一份。4、工傷認(rèn)定書復(fù)印件附后。第7頁(yè)，共20頁(yè)，2023年，2月20日，星期一第8頁(yè)，共20頁(yè)，2023年，2月20日，星期一第9頁(yè)，共20頁(yè)，2023年，2月20日，星期一第10頁(yè)，共20頁(yè)，2023年，2月20日，星期一第11頁(yè)，共20頁(yè)，2023年，2月20日，星期一工傷職工配置輔助器具申請(qǐng)表單位名稱：?jiǎn)挝痪幪?hào)：姓名性別年齡身份證號(hào)工傷發(fā)生時(shí)間工傷認(rèn)定時(shí)間工傷認(rèn)定號(hào)個(gè)人編號(hào)是否農(nóng)民工傷殘部位及等級(jí)配置次數(shù)上次配置時(shí)間單位經(jīng)辦人聯(lián)系方式聯(lián)系地址個(gè)人或單位申請(qǐng)（病史、診斷及治療經(jīng)過(guò)）（蓋章）年月日協(xié)議輔助器具機(jī)構(gòu)意見主治醫(yī)生：科主任：（蓋章）工傷康復(fù)預(yù)防處意見經(jīng)辦人：

復(fù)核人：

處長(zhǎng)：（蓋章）年月日備注填表說(shuō)明：1、此表由申請(qǐng)人申請(qǐng)配置輔助器具時(shí)填寫。2、提供工傷認(rèn)定書、勞動(dòng)能力鑒定書。3、此表一式三份，用人單位、協(xié)議廠家和工傷康復(fù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各一份。4、工傷認(rèn)定書復(fù)印件附后。第12頁(yè)，共20頁(yè)，2023年，2月20日，星期一老工傷職工配置輔助器具申請(qǐng)表單位名稱：?jiǎn)挝痪幪?hào)：姓名性別年齡身份證號(hào)工傷發(fā)生時(shí)間老工傷確認(rèn)時(shí)間老工傷確認(rèn)表編號(hào)個(gè)人編號(hào)傷殘部位傷殘等級(jí)配置次數(shù)上次配置時(shí)間單位經(jīng)辦人聯(lián)系方式聯(lián)系地址個(gè)人或單位申請(qǐng)（病史、診斷及治療經(jīng)過(guò)）（蓋章）協(xié)議輔助器具機(jī)構(gòu)意見主治醫(yī)生：科主任：（蓋章）工傷康復(fù)預(yù)防處意見經(jīng)辦人：

復(fù)核人：

處長(zhǎng)：（蓋章）年月日備注填表說(shuō)明：1、此表由申請(qǐng)人申請(qǐng)配置輔助器具時(shí)填寫。2、提供老工傷人員確定表、勞動(dòng)能力鑒定書。3、此表一式三份，用人單位、協(xié)議廠家和工傷康復(fù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各一份。4、老工傷人員確定表復(fù)印件附后。第13頁(yè)，共20頁(yè)，2023年，2月20日，星期一第14頁(yè)，共20頁(yè)，2023年，2月20日，星期一第15頁(yè)，共20頁(yè)，2023年，2月20日，星期一第16頁(yè)，共20頁(yè)，2023年，2月20日，星期一鄭州市參保用人單位工傷預(yù)防費(fèi)申請(qǐng)表申請(qǐng)單位：（蓋章）申請(qǐng)年度：?jiǎn)挝幻Q單位代碼法人代表工傷預(yù)防負(fù)責(zé)部門經(jīng)辦人聯(lián)系方式上年度工傷（亡）職工人數(shù)注：本欄填寫工傷（亡）人員總數(shù)，有工亡人員的在括號(hào)內(nèi)注明工亡人數(shù)參保總?cè)藬?shù)上年度工傷保險(xiǎn)繳費(fèi)額上年度工傷（亡）待遇支付額項(xiàng)目預(yù)算企業(yè)自籌部分申請(qǐng)額批準(zhǔn)額度工傷預(yù)防費(fèi)用途簡(jiǎn)要說(shuō)明及計(jì)劃（含時(shí)間）：申請(qǐng)單位：受理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見：市社保局意見：領(lǐng)導(dǎo)簽名年月日年月日年月日制表人：復(fù)核人：負(fù)責(zé)人：制表日期：第17頁(yè)，共20頁(yè)，2023年，2月20日，星期一年度縣（市、區(qū)）工傷預(yù)防費(fèi)用申請(qǐng)匯總表縣（市、區(qū)）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：（蓋章）序號(hào)用人單位名稱上年度征繳額參保人數(shù)項(xiàng)目數(shù)量項(xiàng)目預(yù)算單位自籌部分預(yù)防費(fèi)撥付額12345678910合計(jì)制表人：復(fù)核人：負(fù)責(zé)人：制表日期：第18頁(yè)，共20頁(yè)，2023年，2月20日，星期一工傷預(yù)防費(fèi)專項(xiàng)用款申請(qǐng)表年月填報(bào)單位（章）單位：元序號(hào)支付項(xiàng)目本年預(yù)算金額本次申請(qǐng)金額累計(jì)支出金額1宣傳費(fèi)2教育培訓(xùn)費(fèi)3職業(yè)體檢補(bǔ)助