尿路感染腎衰

尿路感染腎衰第1頁，共113頁，2023年，2月20日，星期一第2頁，共113頁，2023年，2月20日，星期一第3頁，共113頁，2023年，2月20日，星期一

腎小球濾過膜：毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、基底膜、臟層上皮細(xì)胞（足細(xì)胞）第4頁，共113頁，2023年，2月20日，星期一排泄功能excretoryfunction內(nèi)分泌功能endocrinefunction一、腎臟生理功能

physiologicalfunction第5頁，共113頁，2023年，2月20日，星期一1.腎小球濾過功能

（glomerularfiltrationfunction）

含氮廢物如尿素、肌酐等主要由腎小球濾過排出。馬尿酸、苯甲酸、各類胺類及尿酸也有部分經(jīng)濾過排出

腎小球濾過示意圖排泄功能

（excretoryfunction）第6頁，共113頁，2023年，2月20日，星期一2.腎小管重吸收和分泌功能

（tubularreabsorptionandexcretionfunction）近端小管重吸收髓袢維持髓質(zhì)高張及尿液的濃縮和稀釋遠(yuǎn)端小管AVP作用下,尿素再循環(huán)馬尿酸、苯甲酸、各類胺類及尿酸主要由腎小管分泌第7頁，共113頁，2023年，2月20日，星期一內(nèi)分泌功能

（endocrinefunction）

球旁器分泌腎素血管緊張素原→血管緊張素Ⅰ→

血管緊張素Ⅱ、血管緊張素Ⅲ

(RAS系統(tǒng))前列腺素族、EPO、1α羥化酶第8頁，共113頁，2023年，2月20日，星期一

腎小球疾病第9頁，共113頁，2023年，2月20日，星期一臨床分型急性腎小球腎炎AGNacuteglomerulonephritis急進(jìn)性腎炎RPGNrapidlyprogressiveglomerulonephritis慢性腎炎CGNchronicglomerulonephritis隱匿型腎炎latentglomerulonephritis腎病綜合征NSnephroticsyndrome第10頁，共113頁，2023年，2月20日，星期一

原發(fā)性腎小球疾病的病理分型一、輕微病變性腎小球腎炎minimalchangeglomerulonephritis

二、局灶性節(jié)段性病變focalsegmentallesions三、彌漫性腎小球腎炎diffuseglomerulonephritis

膜性腎病MNmembranousnephropathy

增生性腎炎proliferativeglomerulonephritis

硬化性腎小球腎炎sclerosingglomerulonephritis

未分類的腎小球腎炎

unclassifiedglomerulonephritis第11頁，共113頁，2023年，2月20日，星期一腎病綜合征第12頁，共113頁，2023年，2月20日，星期一是各種腎臟疾病，主要是腎小球疾病所致的臨床綜合征，特征性的臨床表現(xiàn)：大量蛋白尿(≥3.5g/d)低血漿白蛋白(Alb<30g/L)程度不等的水腫常伴高脂血癥概述診斷必需第13頁，共113頁，2023年，2月20日，星期一由多種不同病理類型的腎小球疾病引起病因

腎病綜合征繼發(fā)性原發(fā)性第14頁，共113頁，2023年，2月20日，星期一分類兒童青少年中老年原發(fā)性微小病變型腎病系膜增生性腎小球腎炎膜性腎病系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎局灶節(jié)段性腎小球硬化繼發(fā)性過敏性紫癜性腎炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡糖尿病腎病乙肝病毒相關(guān)性腎小球腎炎過敏性紫癜性腎炎腎淀粉樣變性系統(tǒng)性紅斑狼瘡乙肝病毒相關(guān)性腎小球腎炎骨髓瘤性腎病淋巴瘤或?qū)嶓w腫瘤性腎病第15頁，共113頁，2023年，2月20日，星期一(一）感染（二）血栓、栓塞并發(fā)癥

并發(fā)癥（三）急性腎衰竭（四）蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂第16頁，共113頁，2023年，2月20日，星期一泌尿系統(tǒng)疾病

尿路感染（UrinaryTractInfection）新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院

腎內(nèi)科咸韋第17頁，共113頁，2023年，2月20日，星期一定義尿路感染(urinarytractinfection，UTI）：

是指各種病原微生物在尿路中生長、繁殖而引起的尿路感染性疾病。

(本章主要敘述由細(xì)菌感染所引起的尿路感染)

第18頁，共113頁，2023年，2月20日，星期一現(xiàn)代定義：微生物是一切肉眼看不見或看不清的微小生物，個體微小，結(jié)構(gòu)簡單，通常要用光學(xué)顯微鏡和電子顯微鏡才能看清楚的生物，統(tǒng)稱為微生物。第19頁，共113頁，2023年，2月20日，星期一病原微生物是指可以侵犯人體，引起感染甚至傳染病的微生物，或稱病原體。病原體中，以細(xì)菌和病毒的危害性最大。病原微生物指朊毒體、寄生蟲（原蟲、蠕蟲、醫(yī)學(xué)昆蟲）、真菌、細(xì)菌、螺旋體、支原體、立克次體、衣原體、病毒。第20頁，共113頁，2023年，2月20日，星期一分類

根據(jù)感染發(fā)生部位可分為:

上尿路感染（主要腎盂腎炎）下尿路感染（主要指膀胱炎）根據(jù)病程可分為:

急性慢性根據(jù)有無尿路功能或結(jié)構(gòu)的異常可分為:

復(fù)雜性：指伴有尿路引流不暢、結(jié)石、畸形、膀胱輸尿管反流等結(jié)構(gòu)或功能的異常，或在慢性腎實(shí)質(zhì)性疾病基礎(chǔ)上發(fā)生的尿路感染。非復(fù)雜性尿感：不伴有上述情況者稱為非復(fù)雜性尿感。第21頁，共113頁，2023年，2月20日，星期一

【病因和發(fā)病機(jī)制】

(一)病原微生物

(二)發(fā)病機(jī)制第22頁，共113頁，2023年，2月20日，星期一(一)病原微生物1.革蘭陰性桿菌為尿路感染最常見致病菌以大腸埃希菌最為常見（約占全部尿感的80％～90％）,

其次為變形桿菌、克雷伯桿菌。2.革蘭陽性細(xì)菌引起（約占全部尿路感染的5％～10％）主要是糞鏈球菌和凝固酶陰性的葡萄球菌(檸檬色和白色葡萄球菌)。

第23頁，共113頁，2023年，2月20日，星期一細(xì)菌為無色半透明體，一般采用革蘭染色法染色后可以清楚的觀察細(xì)菌的形態(tài)，并可將細(xì)菌分為兩大類，即革蘭陽性菌（G＋）和革蘭陰性菌（G-）。細(xì)菌按其外形，主要有球菌（coccus）、桿菌（bacillus）和螺形菌（spiralbacterium）.

第24頁，共113頁，2023年，2月20日，星期一(二)發(fā)病機(jī)制

1．感染途徑

2．機(jī)體防御功能

3．易感因素

4．細(xì)菌的致病力第25頁，共113頁，2023年，2月20日，星期一

1．感染途徑

(1)上行感染：病原菌經(jīng)由尿道上行至膀胱，甚至輸尿管、腎盂引起的感染稱為上行感染，約占尿路感染的95％。

正常情況下前尿道和尿道口周圍定居著少量細(xì)菌，如鏈球菌、乳酸菌、葡萄球菌和類白喉桿菌等，但不致病。某些因素如性生活、尿路梗阻、醫(yī)源性操作、生殖器感染等可導(dǎo)致上行感染的發(fā)生。

(2)血行感染：指病原菌通過血運(yùn)到達(dá)腎臟和尿路其他部位引起的感染。此種感染途徑少見，不足3％。

發(fā)生于患有慢性疾病或接受免疫抑制劑治療的患者。常見的病原菌有金黃色葡萄球菌、沙門菌屬、假單胞菌屬和白色念珠菌屬等。

(3)直接感染：泌尿系統(tǒng)周圍器官、組織發(fā)生感染時，病原菌偶可直接侵入到泌尿系統(tǒng)導(dǎo)致感染。

(4)淋巴道感染：盆腔和下腹部的器官感染時，病原菌可從淋巴道感染泌尿系統(tǒng)，但罕見。第26頁，共113頁，2023年，2月20日，星期一

3．易感因素

(1)尿路梗阻

(2)膀胱輸尿管反流

(3)機(jī)體免疫力低下

(4)神經(jīng)源性膀胱

(5)妊娠

(6)性別和性活動

(7)醫(yī)源性因素

(8)泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常

(9)遺傳因素第27頁，共113頁，2023年，2月20日，星期一妊娠10周時即可從靜脈腎盂造影圖中看到腎盂和輸尿管擴(kuò)張現(xiàn)象，尤以右側(cè)為明顯。據(jù)測量正常人腎盂和輸尿管含尿量為6～15ml，妊娠期可達(dá)20～60ml，這種尿液存留、延遲排出容易導(dǎo)致感染。第28頁，共113頁，2023年，2月20日，星期一

導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿管、膀胱鏡和輸尿管鏡檢查、逆行性尿路造影等可致尿路黏膜損傷、將細(xì)菌帶人尿路，易引發(fā)尿路感染。據(jù)文獻(xiàn)報道，即使嚴(yán)格消毒，單次導(dǎo)尿后，尿感的發(fā)生率約為1％～2％，留置導(dǎo)尿管1天感染率約50％，超過3天者，感染發(fā)生率可達(dá)90％以上。

第29頁，共113頁，2023年，2月20日，星期一

細(xì)菌特殊菌毛對尿路上皮的吸附能力第30頁，共113頁，2023年，2月20日，星期一【病理解剖】

急性膀胱炎：

主要表現(xiàn)為膀胱黏膜血管擴(kuò)張、充血、上皮細(xì)胞腫脹、黏膜下組織充血、水腫及炎癥細(xì)胞浸潤，重者可有點(diǎn)狀或片狀出血，甚至黏膜潰瘍。

急性腎盂腎炎（可單側(cè)或雙側(cè)腎臟受累）：

病灶內(nèi)可見不同程度的腎小管上皮細(xì)胞腫脹、壞死、脫落，腎小管腔中有膿性分泌物。腎間質(zhì)水腫，內(nèi)有白細(xì)胞浸潤和小膿腫形成。炎癥劇烈時可有廣泛性出血，較大的炎癥病灶愈合后局部形成瘢痕。第31頁，共113頁，2023年，2月20日，星期一慢性腎盂腎炎：雙側(cè)腎臟病變常不一致，腎臟體積縮小，表面不光滑，有腎盂腎盞粘連、變形，腎乳頭瘢痕形成，腎小管萎縮及腎間質(zhì)淋巴一單核細(xì)胞浸潤等慢性炎癥表現(xiàn)第32頁，共113頁，2023年，2月20日，星期一【臨床表現(xiàn)】(一)膀胱炎（占尿路感染的60％以上）主要表現(xiàn)為尿頻frequency、尿急urgence、尿痛urodynia、恥骨弓上不適suprapubictenderness等，部分患者迅速出現(xiàn)排尿困難。尿液?；鞚幔⒂挟愇?，約30％可出現(xiàn)血尿。一般無全身感染癥狀，少數(shù)患者出現(xiàn)腰痛、發(fā)熱，但體溫常不超過38．O℃。（如患者有突出的系統(tǒng)表現(xiàn)，體溫>38．O℃，應(yīng)考慮上尿路感染）。

致病菌多為大腸埃希菌，約占75％以上。第33頁，共113頁，2023年，2月20日，星期一(二)腎盂腎炎

1．急性腎盂腎炎可發(fā)生于各年齡段，育齡女性最多見。臨床表現(xiàn)與感染程度有關(guān)，通常起病較急。

(1)全身癥狀：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、全身酸痛、惡心、嘔吐等，體溫多在38．O℃以上，多為弛張熱，也可呈稽留熱或間歇熱。部分患者出現(xiàn)革蘭陰性桿菌敗血癥。

(2)泌尿系癥狀：尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、下腹部疼痛、腰痛等。腰痛程度不一，多為鈍痛或酸痛。部分患者下尿路癥狀不典型或缺如。

(3)體格檢查：除發(fā)熱、心動過速和全身肌肉壓痛外，還可發(fā)現(xiàn)一側(cè)或兩側(cè)肋脊角或輸尿管點(diǎn)壓痛和(或)腎區(qū)叩擊痛。

第34頁，共113頁，2023年，2月20日，星期一

2．慢性腎盂腎炎

臨床表現(xiàn)復(fù)雜，全身及泌尿系統(tǒng)局部表現(xiàn)均可不典型。

一半以上患者可有急性腎盂腎炎病史，后出現(xiàn)程度不同

的低熱、間歇性尿頻、排尿不適、腰部酸痛及腎小管功

能受損表現(xiàn)，如夜尿增多、低比重尿等。病情持續(xù)可發(fā)

展為慢性腎衰竭。急性發(fā)作時患者癥狀明顯，類似急性

腎孟腎炎。第35頁，共113頁，2023年，2月20日，星期一(三)無癥狀細(xì)菌尿：指患者有真性細(xì)菌尿，而無尿路感染的癥狀，可由癥狀性尿感演變而來或無急性尿路感染病史。

致病菌多為大腸埃希菌，患者可長期無癥狀，尿常規(guī)可無明顯異常，但尿培養(yǎng)有真性菌尿，也可在病程中出現(xiàn)急性尿路感染癥狀。

60歲以上老年婦女可達(dá)10%。孕婦約占7%第36頁，共113頁，2023年，2月20日，星期一【并發(fā)癥】尿路感染如能及時治療，并發(fā)癥很少；但伴有糖尿病和(或)存在復(fù)雜因素的腎盂腎炎未及時治療或治療不當(dāng)可出現(xiàn)下列并發(fā)癥。

(一)腎乳頭壞死：指腎乳頭及其鄰近腎髓質(zhì)缺血性壞死，常發(fā)生于伴有糖尿病或尿路梗阻的腎盂腎炎，為其嚴(yán)重并發(fā)癥。

（二)腎周圍膿腫：為嚴(yán)重腎盂腎炎直接擴(kuò)展而致，多有糖尿病、尿路結(jié)石等易感因素。第37頁，共113頁，2023年，2月20日，星期一第38頁，共113頁，2023年，2月20日，星期一【實(shí)驗室和其他檢查】

(一)尿液檢查

1．尿常規(guī)檢查

2．白細(xì)胞排泄率

3．細(xì)菌學(xué)檢查(1)涂片細(xì)菌檢查

(2)細(xì)菌培養(yǎng)：

4．亞硝酸鹽還原試驗

5．其他(二)血液檢查(三)影像學(xué)檢查第39頁，共113頁，2023年，2月20日，星期一尿細(xì)菌學(xué)檢查標(biāo)本收集（中段尿、導(dǎo)尿、穿刺）尿細(xì)菌定量培養(yǎng)尿涂片鏡檢細(xì)菌（1/油鏡）化學(xué)性檢查（NIT）第40頁，共113頁，2023年，2月20日，星期一

(一)尿液檢查：尿液常渾濁，可有異味。

1．常規(guī)檢查可有白細(xì)胞尿、血尿、蛋白尿。

尿沉渣鏡檢WBC>5個／HP稱為白細(xì)胞尿，對尿路感染診斷意義較大；部分尿感患者有鏡下血尿，尿沉渣鏡檢紅細(xì)胞數(shù)多為3～10個／HP，呈均一性紅細(xì)胞尿，極少數(shù)急性膀胱炎患者可出現(xiàn)肉眼血尿；蛋白尿多為陰性～微量。部分腎盂腎炎患者尿中可見白細(xì)胞管型。第41頁，共113頁，2023年，2月20日，星期一2．白細(xì)胞排泄率：

3．細(xì)菌學(xué)檢查(1)涂片細(xì)菌檢查：清潔中段尿沉渣涂（革蘭染色用油鏡或不染色用高倍鏡檢查，計算10個視野細(xì)菌數(shù)，取其平均值，若每個視野下可見1個或更多細(xì)菌，提示尿路感染）。

本法設(shè)備簡單、操作方便，檢出率達(dá)80％～90％，可初步確定是桿菌或球菌、是革蘭陰性還是革蘭陽性細(xì)菌，對及時選擇有效抗生素有重要參考價值。第42頁，共113頁，2023年，2月20日，星期一3．細(xì)菌學(xué)檢查(1)涂片細(xì)菌檢查：清潔中段尿沉渣涂片（革蘭染色用油鏡或不染色用高倍鏡檢查，計算10個視野細(xì)菌數(shù)，取其平均值，若每個視野下可見1個或更多細(xì)菌，提示尿路感染）。本法設(shè)備簡單、操作方便，檢出率達(dá)80％～90％，可初步確定是桿菌或球菌、是革蘭陰性還是革蘭陽性細(xì)菌，對及時選擇有效抗生素有重要參考價值。(2)細(xì)菌培養(yǎng)：中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng).第43頁，共113頁，2023年，2月20日，星期一【診斷】(一)尿路感染的診斷

典型的尿路感染有尿路刺激征、感染中毒癥狀、腰部不適等，結(jié)合尿液改變和尿液細(xì)菌學(xué)檢查，診斷不難。

凡是有真性細(xì)菌尿者，均可診斷為尿路感染。無癥狀性細(xì)菌尿的診斷主要依靠尿細(xì)菌學(xué)檢查，要求兩次細(xì)菌培養(yǎng)均為同一菌種的真性菌尿。

當(dāng)女性有明顯尿頻、尿急、尿痛，尿白細(xì)胞增多，尿細(xì)菌定量培養(yǎng)≥102/ml，并為常見致病菌時，可擬診為尿路感染。第44頁，共113頁，2023年，2月20日，星期一

(二)尿路感染的定位診斷（真性菌尿的存在表明有尿路感染，但不能判定是上尿路或下尿路感染，需進(jìn)行定位診斷。）1．根據(jù)臨床表現(xiàn)定位上尿路感染常有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、甚至出現(xiàn)毒血癥癥狀，伴明顯腰痛，輸尿管點(diǎn)和(或)肋脊點(diǎn)壓痛、腎區(qū)叩擊痛等。下尿路感染，常以膀胱刺激征為突出表現(xiàn)，少有發(fā)熱、腰痛等。2．根據(jù)實(shí)驗室檢查定位出現(xiàn)下列情況提示上尿路感染：

(1)膀胱沖洗后尿培養(yǎng)陽性；

(2)尿沉渣鏡檢有白細(xì)胞管型，并排除間質(zhì)性腎炎、狼瘡性腎炎等疾?。?/p>

(3)尿NAG升高、尿j3z—MG升高；

(4)尿滲透壓降低。第45頁，共113頁，2023年，2月20日，星期一3.慢性腎盂腎炎的診斷除反復(fù)發(fā)作尿路感染病史之外，尚需結(jié)合影像學(xué)及腎臟功能檢查：

(1)腎外形凹凸不平，且雙腎大小不等；

(2)靜脈腎盂造影可見腎盂腎盞變形、縮窄；

(3)持續(xù)性腎小管功能損害。具備上述第(1)、(2)條的任何一項再加第(3)條可診斷慢性腎盂腎炎。第46頁，共113頁，2023年，2月20日，星期一

【鑒別診斷】不典型尿路感染要與下列疾病鑒別：(一)尿道綜合征

常見于婦女，患者有尿頻、尿急、尿痛及排尿不適等尿路刺激癥狀，但多次檢查均無真性細(xì)菌尿。部分可能由于逼尿肌與膀胱括約肌功能不協(xié)調(diào)、婦科或肛周疾病、神經(jīng)焦慮等引起，也可能是衣原體等非細(xì)菌感染造成。

(二)腎結(jié)核

(三)慢性腎小球腎炎第47頁，共113頁，2023年，2月20日，星期一【治療】

(一)一般治療

(二)抗感染治療

第48頁，共113頁，2023年，2月20日，星期一

抗感染治療

用藥原則：①選用致病菌敏感的抗生素。無病原學(xué)結(jié)果前，一般首選對革蘭陰性桿菌有效的抗生素，尤其是首發(fā)尿感。治療3天癥狀無改善，應(yīng)按藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。②抗生素在尿和腎內(nèi)的濃度要高。③選用腎毒性小，副作用少的抗生素。④單一藥物治療失敗、嚴(yán)重感染、混合感染、耐藥菌株出現(xiàn)時應(yīng)聯(lián)合用藥。⑤對不同類型的尿路感染給予不同治療時間。第49頁，共113頁，2023年，2月20日，星期一尿感治療目前采用分型治療急性膀胱炎急性腎盂腎炎再發(fā)性尿路感染妊娠期尿路感染男性尿路感染留置導(dǎo)尿管的尿路感染無癥狀性細(xì)菌尿第50頁，共113頁，2023年，2月20日，星期一泌尿系統(tǒng)疾病

慢性腎衰竭新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院

腎內(nèi)科咸韋第51頁，共113頁，2023年，2月20日，星期一定義：

慢性腎衰竭(chronicrenalfailure，ＣＲＦ)是常見的臨床綜合征。它發(fā)生在各種慢性腎臟病的基礎(chǔ)上，緩慢地出現(xiàn)腎功能減退而至衰竭概述第52頁，共113頁，2023年，2月20日，星期一

CRF分期

腎儲備能力下降期氮質(zhì)血癥期腎衰竭期尿毒癥期第53頁，共113頁，2023年，2月20日，星期一255075100內(nèi)生肌酐清除率占正常值的%臨床表現(xiàn)氮質(zhì)血癥期腎功能衰竭期尿毒癥期無癥狀期第54頁，共113頁，2023年，2月20日，星期一病因腎單位不斷破壞健存腎單位日益減少腎功能失代償腎功能衰竭

發(fā)病機(jī)制1.健存腎單位日益減少第55頁，共113頁，2023年，2月20日，星期一常見病因腎小球腎炎糖尿病腎病高血壓腎病多囊腎梗阻性腎病病因與發(fā)病機(jī)制

第56頁，共113頁，2023年，2月20日，星期一GFR↓(矯枉)濃度正常機(jī)體損害(失衡)(促進(jìn)排泄)

血中某物質(zhì)(P)↑某因子(PTH)

↑

發(fā)病機(jī)制2.矯枉失衡第57頁，共113頁，2023年，2月20日，星期一

高灌注、高血壓和高濾過等代償性變化是導(dǎo)致腎小球硬化和殘存腎單位進(jìn)行性毀損的重要原因

發(fā)病機(jī)制3.腎小球過度濾過發(fā)病機(jī)制4.腎小管－腎間質(zhì)損害

腎小管-間質(zhì)的纖維化是慢性腎臟疾病發(fā)展至終末腎衰竭的主要原因第58頁，共113頁，2023年，2月20日，星期一限制蛋白質(zhì)攝入量，可減輕尿毒癥的癥狀，透析清除代謝廢物明顯改善尿毒癥癥狀

發(fā)病機(jī)制5.尿毒癥毒素學(xué)說發(fā)病機(jī)制6.脂質(zhì)代謝紊亂

高脂血癥可激活單核-巨噬細(xì)胞，釋放生物活性物質(zhì)，導(dǎo)致腎臟損害第59頁，共113頁，2023年，2月20日，星期一

一、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)

1、鈉、水平衡失調(diào)2、鉀的平衡失調(diào)3、酸中毒4、鈣和磷的平衡失調(diào)5、高鎂血癥臨床表現(xiàn)

第60頁，共113頁，2023年，2月20日，星期一（1）高血壓（2）心力衰竭（3）心包炎可分為尿毒癥性或透析相關(guān)性（4）動脈粥樣硬化（5）呼吸系統(tǒng)癥狀二、心血管和肺癥狀第61頁，共113頁，2023年，2月20日，星期一1.貧血：正常色素性正細(xì)胞性貧血

三、血液系統(tǒng)表現(xiàn)第62頁，共113頁，2023年，2月20日，星期一貧血是CKD常見并發(fā)癥正常人CKD1CKD2-3CKD4CKD5死亡診斷CKD治療檢出危險因素延緩進(jìn)展準(zhǔn)備腎臟替代治療開始腎臟替代治療治療延緩進(jìn)展CKD進(jìn)程第63頁，共113頁，2023年，2月20日，星期一

2.出血傾向

表現(xiàn)為皮膚淤斑、鼻出血、月經(jīng)過多、外傷后嚴(yán)重出血、消化道出血等多認(rèn)為是血小板質(zhì)的變化而非數(shù)量減少引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子釋放減少等第64頁，共113頁，2023年，2月20日，星期一

WBC可減少，白細(xì)胞趨化、吞噬和殺菌能力減弱，易發(fā)生感染3.白細(xì)胞異常第65頁，共113頁，2023年，2月20日，星期一

四、神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)癥狀

早期：疲乏、失眠、注意力不集中性格改變、抑郁、記憶力減退、判斷錯誤，神經(jīng)肌肉興奮性增加，如肌肉顫動、痙攣和嗝逆等尿毒癥時精神異常、驚厥、昏迷等

第66頁，共113頁，2023年，2月20日，星期一五、胃腸道癥狀食欲不振（常見的最早期表現(xiàn)）惡心、嘔吐口氣常有尿味消化道出血病毒性肝炎（透析患者發(fā)病率較高）第67頁，共113頁，2023年，2月20日，星期一

六、皮膚癥狀

皮膚搔癢（常見癥狀）面部膚色常較深并萎黃，有輕度浮腫感（尿毒癥面容）下肢浮腫或皮膚粗糙、彈性差第68頁，共113頁，2023年，2月20日，星期一七、腎性骨營養(yǎng)不良癥為尿毒癥時骨骼改變的總稱，常表現(xiàn)為：纖維性骨炎腎性軟化癥(小兒為腎性佝僂病)骨質(zhì)疏松癥腎性骨硬化癥第69頁，共113頁，2023年，2月20日，星期一第70頁，共113頁，2023年，2月20日，星期一八、內(nèi)分泌失調(diào)

胰島素、胰升糖素及甲狀旁腺素作用延長小兒性成熟延遲女性雌激素水平降低，男性性欲缺乏第71頁，共113頁，2023年，2月20日，星期一

九、代謝失調(diào)及其他

●體溫過低●碳水化合物代謝異常（CRF時原有的糖尿病需胰島

素量會減少）●高尿酸血癥●脂代謝異常（透析亦不能糾正）第72頁，共113頁，2023年，2月20日，星期一十、易于并發(fā)感染1.原因細(xì)胞免疫功能下降，但體液免疫基本正常2.尿毒癥常見的感染肺部，尿路，皮膚感染透析患者動靜脈瘺感染肝炎病毒感染第73頁，共113頁，2023年，2月20日，星期一

一、基礎(chǔ)疾病的診斷

晚期腎衰的基礎(chǔ)疾病診斷較難，但仍重要，因有一些基礎(chǔ)疾病可能仍有治療價值，如狼瘡腎炎、腎結(jié)核、高鈣血癥腎病等診斷

第74頁，共113頁，2023年，2月20日，星期一

二、尋找腎功能惡化的誘因

血容量不足感染（呼吸道感染，敗血癥伴低血壓）尿路梗阻（結(jié)石）心力衰竭和嚴(yán)重心律失常腎毒性藥物抗生素、X線造影劑急性應(yīng)激創(chuàng)傷（嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)）高血壓高鈣血癥、高磷血癥或轉(zhuǎn)移性鈣化第75頁，共113頁，2023年，2月20日，星期一治療

一、治療基礎(chǔ)疾病和去除腎功能惡化的誘因二、延緩慢性腎衰竭的發(fā)展

應(yīng)在慢腎衰的早期進(jìn)行第76頁，共113頁，2023年，2月20日，星期一１、透析療法

肌酐>707μmol/L且開始出現(xiàn)尿毒癥癥狀時，應(yīng)開始透析.血液透析腹膜透析替代治療第77頁，共113頁，2023年，2月20日，星期一第78頁，共113頁，2023年，2月20日，星期一第79頁，共113頁，2023年，2月20日，星期一

２、腎移植

第80頁，共113頁，2023年，2月20日，星期一泌尿系統(tǒng)疾病

急性腎衰竭（acuterenalfailure,ARF）第81頁，共113頁，2023年，2月20日，星期一概述

定義急性腎衰竭指各種原因引起的腎功能在短時間內(nèi)（幾小時至幾天）內(nèi)突然下降而出現(xiàn)的臨床綜合征第82頁，共113頁，2023年，2月20日，星期一廣義急性腎衰竭：①腎前性②腎性③腎后性狹義急性腎衰竭：急性腎小管壞死（acutetubularnecrosis,ATN）

分類

第83頁，共113頁，2023年，2月20日，星期一１、腎前性急性腎衰：腎臟血液灌注急劇減少，腎臟本身無器質(zhì)性病變常見原因：(1)血容量不足(2)心輸出量減少（充血性心衰)(3)肝腎綜合征(4)血管床容量的擴(kuò)張(過敏性休克)

病因第84頁，共113頁，2023年，2月20日，星期一如腎臟灌注不足持續(xù)存在，則可導(dǎo)致腎

小管壞死，發(fā)展為器質(zhì)性腎功能衰竭有效循環(huán)血量減少血壓下降腎血流量減少交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)（+）腎素-血管緊張素系統(tǒng)（+）ADS、ADH↑GFR↓

尿量↓，尿鈉↓，尿比重↑第85頁，共113頁，2023年，2月20日，星期一２、腎性急性腎衰竭常見病因及

占腎性ＡＲＦ的％第86頁，共113頁，2023年，2月20日，星期一

急性尿路梗阻常見原因：輸尿管結(jié)石、腎乳頭壞死組織阻塞、腹膜后腫瘤壓迫、前列腺肥大和腫瘤可逆性，如及時解除梗阻，腎功能可恢復(fù)３、腎后性急性腎衰竭第87頁，共113頁，2023年，2月20日，星期一急性腎小管壞死的發(fā)病機(jī)制（一）腎血流動力學(xué)異常腎血漿流量下降腎內(nèi)血流重新分布腎皮質(zhì)血流量減少腎髓質(zhì)充血等發(fā)病機(jī)制第88頁，共113頁，2023年，2月20日，星期一GFR↓腎血流減少腎灌流壓↓腎血管收縮血壓↓RAAS↑、BK↓、

PG↓腎缺血血液流變性質(zhì)改變第89頁，共113頁，2023年，2月20日，星期一（二）腎小管上皮細(xì)胞代謝障礙①ＡＴＰ↓→Ｎa＋－Ｋ＋－ＡＴＰ酶活力↓→細(xì)胞內(nèi)Ｎa＋↑Ｃl－↑，Ｋ＋↓→細(xì)胞腫脹②Ｃa２＋－ＡＴＰ酶活力↓→胞漿中Ｃa２＋↑→線粒體腫脹→能量代謝失常③磷脂酶釋放進(jìn)一步促使線粒體及細(xì)胞膜功能失常④細(xì)胞內(nèi)酸中毒

第90頁，共113頁，2023年，2月20日，星期一（三）腎小管上皮脫落，管腔中管型形成管腔壓力高，一方面妨礙腎小球濾過，另一方面積累于被堵塞管腔中的液體進(jìn)入組織間隙，加劇組織水腫，進(jìn)一步降低ＧＦＲ和腎小管間質(zhì)缺血障礙第91頁，共113頁，2023年，2月20日，星期一

腎增大而質(zhì)軟，剖面見髓質(zhì)呈暗紅色，皮質(zhì)腫脹，因缺血而呈蒼白色ATN病理改變?nèi)庋塾^：病理第92頁，共113頁，2023年，2月20日，星期一ATN病理改變光鏡：

腎小管上皮細(xì)胞片狀和灶性壞死，從基底膜上脫落，腎小管管腔管型堵塞第93頁，共113頁，2023年，2月20日，星期一(一)起始期

遭受導(dǎo)致ATN的病因：低血壓、缺血、膿毒血癥和腎毒素等，但尚未發(fā)生明顯的腎實(shí)質(zhì)損傷此階段ARF是可以預(yù)防的臨床表現(xiàn)第94頁，共113頁，2023年，2月20日，星期一

典型為7～14天，也可短至幾天，長至４～６周出現(xiàn)少尿，尿量在400ml/d以下

(二)維持期第95頁，共113頁，2023年，2月20日，星期一消化系統(tǒng)惡心，嘔吐呼吸系統(tǒng)呼吸困難，憋氣循環(huán)系統(tǒng)高血壓，心力衰竭神經(jīng)系統(tǒng)意識障礙，抽搐血液系統(tǒng)出血傾向感染多器官功能衰竭死亡率高達(dá)７０％１、ＡＲＦ臨床表現(xiàn)第96頁，共113頁，2023年，2月20日，星期一

少尿期最嚴(yán)重的并發(fā)癥，少尿期一周內(nèi)主要死因原因：a.鉀排出減少b.組織損傷，細(xì)胞分解代謝增強(qiáng)、缺氧、酸中毒、鉀從細(xì)胞內(nèi)釋出c.低血鈉時，遠(yuǎn)曲小管鈉鉀交換減少（3）高鉀血癥第97頁，共113頁，2023年，2月20日，星期一a.腎排水減少b.ADH分泌增多c.體內(nèi)分解代謝加強(qiáng)，內(nèi)生水增多，水潴留d.治療不當(dāng)，如輸入葡萄糖溶液過多（4）水中毒第98頁，共113頁，2023年，2月20日，星期一

及時正確的治療，腎小管上皮細(xì)胞再生、修復(fù)，出現(xiàn)多尿，晝夜排尿3～5L

但在多尿期的早期，因GFR仍↓，因而仍存在氮質(zhì)血癥、代謝性酸中毒、高鉀血癥；在后期，因尿量明顯增多，可伴脫水、低鉀、低鈉(三)恢復(fù)期

第99頁，共113頁，2023年，2月20日，星期一（一）血液檢查

（1）輕、中度貧血（2）血肌酐和尿素氮進(jìn)行性上升，血肌酐平均每日增加≥44.2μmol/L（3）血清鉀≥5.5mmol/L（4）血pH值＜7.35（5）血碳酸氫根＜20mmol/L實(shí)驗室檢查第100頁，共113頁，2023年，2月20日，星期一尿蛋白+~++尿沉渣可見腎小管上皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞管型和顆粒管型尿比重降低，多＜1.015尿滲透濃度＜350mmol/L尿鈉增高，２０～６０mmol/L（二）尿液檢查第101頁，共113頁，2023年，2月20日，星期一尿路超聲

對排除尿路梗阻和慢性腎衰竭很有幫助

KUBIVPCT、MRI放射性核素檢查腎血管造影（三）影像學(xué)檢查第102頁，共113頁，2023年，2月20日，星期一（四）腎活檢