產(chǎn)后出血集束化護(hù)理措施和核查表

產(chǎn)后出血集束化護(hù)理

措施和核查表背景目的意義措施查檢小結(jié)主要內(nèi)容010203040506背景

PART

01

一、背景

定義□產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24小時(shí)，陰道分娩者出血量≥500ml、剖宮產(chǎn)分娩者出血量≥1000ml。□嚴(yán)重產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24h內(nèi)出血量＞1000ml。□難治性產(chǎn)后出血是指經(jīng)宮縮劑、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無(wú)法止血，需要外科手術(shù)、介入治療甚至切除子宮的嚴(yán)重產(chǎn)后出血?！跬砥诋a(chǎn)后出血：分娩24小時(shí)后，在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的子宮大量出血，稱為晚期產(chǎn)后出血，以產(chǎn)后1-2周發(fā)病最常見(jiàn)。一、背景年份

產(chǎn)科出血

妊娠高血壓疾病羊水栓塞產(chǎn)褥感染心臟病肝病血塞栓塞病

其他

不祥合計(jì)200040.514.910.85.18.55.10.014.8

200249.012.09.53.76.72.50.515.8

200445.211.310.01.39.62.22.017.8

200637.011.013.00.87.53.51.627.2

200834.28.713.20.810.13.84.924.3

200928.110.314.71.58.14.45.1

201027.812.39.21.210.93.13.1

201128.611.111.40.610.25.17.5

201227.08.012.01.410.93.25.2

國(guó)內(nèi)外現(xiàn)況2014年全國(guó)婦幼衛(wèi)生監(jiān)測(cè)報(bào)告顯示；2000-2012年我國(guó)孕產(chǎn)婦主要因構(gòu)成比（%）雖然十多年產(chǎn)科出血（超過(guò)80%系產(chǎn)后出血）所致孕產(chǎn)婦死亡呈下降趨勢(shì)，但產(chǎn)科出血仍然一直在孕產(chǎn)婦死因排位中高居榜首。鑒于此，我國(guó)產(chǎn)科學(xué)界歷時(shí)2年，于2009年制定了我國(guó)首部產(chǎn)后出血指南，即《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（草案）（2009年版）》。

國(guó)內(nèi)外現(xiàn)況國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，全球產(chǎn)后出血發(fā)生率為10.8%，若采用客觀的出血量測(cè)量方法，其發(fā)生率將達(dá)14.2%。在我國(guó)，產(chǎn)后出血是分娩期在嚴(yán)重并發(fā)癥，居我國(guó)產(chǎn)婦死亡原因首位，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為5%-10%。絕大多數(shù)產(chǎn)后出血所導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡低可避免或創(chuàng)造條件可避免的，其關(guān)鍵在于早預(yù)防、早診斷和正確處理。一、背景“近來(lái)，我國(guó)產(chǎn)后出血率居高不下，嚴(yán)重危害孕產(chǎn)婦身體健康。2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組組織專(zhuān)家進(jìn)行了多次討論，在廣泛征求意見(jiàn)的基礎(chǔ)上，推出了《后出血預(yù)防與處理指南（2014）》。本指南在《后出血預(yù)防與處理指南（草案）》的基礎(chǔ)上進(jìn)行了修訂，主要參考WHO、國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（ＦＩＧＯ）、加拿大、美國(guó)和英國(guó)關(guān)于產(chǎn)后出血的診斷與治療指南以及最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，并結(jié)合國(guó)內(nèi)外有關(guān)的臨床經(jīng)驗(yàn)，旨在規(guī)范和指導(dǎo)產(chǎn)后出血的預(yù)防合計(jì)處理?！币弧⒈尘白訉m收縮乏力（70-90%）胎盤(pán)因素（20%）產(chǎn)道損傷（１０％）凝血功能障礙（１％）四大病因產(chǎn)后出血的原因及對(duì)應(yīng)的高危因素一、背景子宮收縮乏力原因或病因?qū)?yīng)的高危因素全身因素產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱、合并慢性全身性疾病或精神緊張等藥物過(guò)多使用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑或?qū)m縮抑制劑等產(chǎn)程因素急產(chǎn)、產(chǎn)程延長(zhǎng)或滯產(chǎn)、試產(chǎn)失敗等產(chǎn)科合并癥、發(fā)癥妊高癥、妊娠期糖尿病、子癇前期等羊膜腔內(nèi)感染胎膜破裂時(shí)間長(zhǎng)、發(fā)熱等

子宮過(guò)度膨脹羊水過(guò)多、多胎妊娠、巨大兒等子宮肌壁損傷多產(chǎn)、剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤剔除術(shù)后等子宮發(fā)育異常雙子宮、雙角子宮、殘角子宮等一、背景子宮收縮乏力類(lèi)別原因或病因?qū)?yīng)的高危因素

胎盤(pán)因素胎盤(pán)異常多次人工流產(chǎn)或分娩史、子宮手術(shù)史、前置胎盤(pán)胎盤(pán)、胎膜殘留胎盤(pán)早剝、胎盤(pán)植入、多產(chǎn)、既往有胎盤(pán)粘連史

產(chǎn)道損傷子宮頸、陰道或會(huì)陰裂傷急產(chǎn)、手術(shù)史、軟產(chǎn)道彈性差、水腫或瘢痕形成等剖宮產(chǎn)子宮切口延伸或裂傷胎位不正、胎頭位置過(guò)低等子宮破裂子宮手術(shù)史子宮體內(nèi)翻多產(chǎn)、子宮底部胎盤(pán)、第三產(chǎn)程處理不當(dāng)

凝血功能障礙血液系統(tǒng)疾病遺傳性凝血功能疾病、血小板減少癥肝臟疾病重癥肝炎、妊娠期急性脂肪肝產(chǎn)科DIC羊水栓塞、ＩＩ－ＩＩＩ度胎盤(pán)早剝、死胎滯留時(shí)間長(zhǎng)、重度子癇前期、HELLP綜合征及休克晚期產(chǎn)后出血的原因及對(duì)應(yīng)的高危因素一、背景臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥胎兒娩出后陰道流出、嚴(yán)重者出現(xiàn)失血性休克、嚴(yán)重貧血；頭昏、面色蒼白、煩躁、皮膚濕冷、脈搏細(xì)數(shù)等。并發(fā)癥：貧血、急性腎損傷、席漢綜合征。臨床表現(xiàn)并發(fā)癥目的

PART

02

二、目的01進(jìn)行早期干預(yù)預(yù)防產(chǎn)后出血02降低產(chǎn)后出血率03減少并發(fā)癥保障產(chǎn)婦安全04節(jié)約醫(yī)療資源意義

PART

03

“產(chǎn)后出血是分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥，居我國(guó)目前孕產(chǎn)婦死亡原因首位，是當(dāng)今圍生醫(yī)學(xué)領(lǐng)域所面臨的重要課題，是產(chǎn)科危急重癥，做好產(chǎn)后出血預(yù)防，診治及護(hù)理降低產(chǎn)婦死亡率具有非常重要的臨床意義?！比?、意義措施

PART

04

四、措施01針對(duì)原因，迅速止血02補(bǔ)充血容量04防治感染03.糾正休克集束化護(hù)理指運(yùn)用循證護(hù)理，將目前已證實(shí)有效的一系列護(hù)理措施集合在一起，使患者在住院期間得到最好護(hù)理的方法四、措施準(zhǔn)確評(píng)估出血建立靜脈通道生命體征監(jiān)

護(hù)

產(chǎn)程監(jiān)護(hù)保持呼吸道通暢及時(shí)補(bǔ)充血容量四、措施評(píng)估尿液健康教育完善實(shí)驗(yàn)室檢查查明原因?qū)ΠY處理四、措施2014年產(chǎn)后出血指南指出：產(chǎn)后出血的處理分為：預(yù)警期

處理期

危重期三期分別啟動(dòng)：一、二、三期急救預(yù)案

產(chǎn)后2小時(shí)出血大于400ml為預(yù)警線四、措施陰道出血表現(xiàn)及原因查找原因?qū)ΠY處理胎盤(pán)娩出后陰道出血較多且宮底升高，子宮質(zhì)軟，輪廓不清，考慮子宮收縮乏力出血。胎兒娩出后立即發(fā)生陰道流血，色鮮紅，考慮軟產(chǎn)道裂傷出血。胎兒娩出后數(shù)分鐘出現(xiàn)陰道流血，色暗紅，考慮胎盤(pán)因素出血胎兒或胎盤(pán)娩出后陰道持續(xù)流血且血液不凝，考慮凝血功能障礙出血。子宮收縮乏力的處理（5步法）四、措施藥物止血法：縮宮素：一線藥物

卡孕栓：常規(guī)預(yù)防出血

卡貝縮宮素：長(zhǎng)效、安全

卡前列素氨丁三醇：氣效快、作用強(qiáng)

麥角新堿：作用于子宮下段收縮無(wú)力用手壓迫止血法：可采用經(jīng)腹按摩或經(jīng)腹經(jīng)陰道聯(lián)合按壓，按摩時(shí)間以子宮恢復(fù)正常收縮并能保持收縮狀態(tài)為止。用于藥物不能控制出血，操作簡(jiǎn)便、快速、適合子宮形態(tài)正常的產(chǎn)婦。子宮畸形、合并子宮肌瘤、子宮過(guò)大、過(guò)小不適宜。保留子宮的孕產(chǎn)婦實(shí)施放射介入治療止血。選擇性動(dòng)脈栓塞成功率86%。手術(shù)止血法：保守治療無(wú)法止血時(shí)行子宮切除術(shù)。助產(chǎn)者用一手置于產(chǎn)婦腹部，觸摸子宮底部，拇指在子宮前壁，其余4指在子宮后壁，均勻而有節(jié)律地按摩子宮，促使子宮收縮，是最常用的方法。一手在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上緣按壓下腹中部，將子宮向上托起，另一手握住宮體，使其高出盆腔，在子宮底部進(jìn)行有節(jié)律的按摩子宮，同時(shí)間斷地用力擠壓子宮，使積存在子宮腔內(nèi)的血塊及時(shí)排出。一手在子宮體部按摩子宮體后壁，另一手握拳置于陰道前穹窿擠壓子宮前壁，兩手相對(duì)緊壓子宮并按摩，不僅可刺激子宮收縮，還可壓迫子宮內(nèi)血竇，減少出血。宮腔水囊、紗布填塞止血法：動(dòng)脈栓塞止血法：按摩子宮的方法：四、措施按摩子宮的方法：A、助產(chǎn)者用一手置于產(chǎn)婦腹部，觸摸子宮底部，拇指在子宮前壁，其余4指在子宮后壁，均勻而有節(jié)律地按摩子宮，促使子宮收縮，是最常用的方法。B、一手在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上緣按壓下腹中部，將子宮向上托起，另一手握住宮體，使其高出盆腔，在子宮底部進(jìn)行有節(jié)律的按摩子宮，同時(shí)間斷地用力擠壓子宮，使積存在子宮腔內(nèi)的血塊及時(shí)排出。C、一手在子宮體部按摩子宮體后壁，另一手握拳置于陰道前穹窿擠壓子宮前壁，兩手相對(duì)緊壓子宮并按摩，不僅可刺激子宮收縮，還可壓迫子宮內(nèi)血竇，減少出血。四、措施胎盤(pán)因素的處理立即行人工剝離胎盤(pán)，手法要正確，輕柔，勿強(qiáng)行拉撕，以防胎盤(pán)殘留、子宮損傷或子宮體內(nèi)翻的發(fā)生。用手或器械清理，動(dòng)作要輕柔，避免子宮穿孔。盆腔血管結(jié)扎，子宮局部楔形切除，介入治療。血管結(jié)扎，壓迫縫合、子宮動(dòng)脈栓塞，若均無(wú)效，應(yīng)早期切除子宮的決策。胎盤(pán)滯留伴出血：胎盤(pán)殘留：胎盤(pán)殘留：兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)：四、措施產(chǎn)道損傷的處理軟產(chǎn)道裂傷充分暴露手術(shù)視野，在良好照明下，查明損傷部位，注意有無(wú)多處損傷，縫合時(shí)注意恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，并應(yīng)在超過(guò)裂傷頂端0.5cm處開(kāi)始縫合，必要時(shí)應(yīng)用椎管內(nèi)麻醉血腫發(fā)現(xiàn)血腫盡量處理，可采取切口清除積血、縫扎止血或碘伏紗條填塞血腫壓迫止血（24-48h后取出）。子宮破裂立即行開(kāi)腹手術(shù)修補(bǔ)或行子宮切除子宮內(nèi)翻立即將內(nèi)翻子宮體還納，還納后靜脈點(diǎn)滴縮宮素，如經(jīng)陰道還納失敗，可改為經(jīng)腹子宮還納四、措施治療目標(biāo)是維持血小板計(jì)數(shù)在50×109/L,若血小板計(jì)數(shù)低于（50-75）×109/L或出現(xiàn)不可控制的滲血時(shí)，則需要考慮輸注血小板。應(yīng)用劑量為10-15ml/kg。主要為糾正纖維蛋白原的缺乏，如纖維蛋白原高于1.5g/L不必輸注冷沉淀。冷沉淀的常用劑量為0.10-0.15U/kg。輸入纖維蛋白原1g可提升血液中的纖維蛋白原0.25g/L，1次可輸入纖維蛋白原4-6g。凝血功能障礙的處理血小板計(jì)數(shù)：新鮮冰凍血漿：冷沉淀：纖維蛋白原：常用估計(jì)出血量的方法稱重法、容積法或面積法0102監(jiān)測(cè)生命體征、尿量和精神狀態(tài)03休克指數(shù)法：休克指數(shù)＝心率/收縮壓04血紅蛋白水平測(cè)定：血紅蛋白每下降10g/L，出血量為400-500ml四、措施常用估計(jì)出血量的方法四、措施國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，全球產(chǎn)后出血發(fā)生率為10.8%，若采用客觀的出血測(cè)量方法，其發(fā)生率將達(dá)14.2%。國(guó)內(nèi)婦產(chǎn)科專(zhuān)著引用的我國(guó)產(chǎn)后出血發(fā)生率僅為1.6%-6.4%。由此可見(jiàn)，我國(guó)臨床上產(chǎn)后出血的估計(jì)存在嚴(yán)重不足！容積法稱重法面積法從胎兒娩出后，用計(jì)血盆放在產(chǎn)婦臀部下，收集陰道出血。（總重量-原紗布重量）/1.05（血液比重）計(jì)血量墊（病房用）/1.05(血液比重)根據(jù)血紗布血濕面積粗略估計(jì)，將血液浸濕的面積按10cm*10cm（4層紗布）為10ml四、措施監(jiān)測(cè)生命體征、尿量和精神狀態(tài)失血量占血容量比例（%）脈搏（次/分）呼吸（次/分）收縮壓

脈壓差

毛細(xì)血管充盈速度尿量ml/L中樞神經(jīng)癥狀＜20正常14-20正常正常正常＞30正常20-30＞10021-30稍下降偏低延遲20-30不安31-40＞12031-40下降低延遲＜20煩躁＞40＞140＞40顯著下降低缺少0嗜睡或昏迷四、措施休克指數(shù)法休克指數(shù)估計(jì)失血量估計(jì)失血量占血容量的比例（%）＜0.9＜500ml＜20%1.01000ml20%1.51500ml30%≧2.02500ml≧50%休克指數(shù)＝脈搏/收縮壓，當(dāng)休克指數(shù)＝0.5時(shí)，血容量正常。四、措施生命體征監(jiān)護(hù)基礎(chǔ)生命體征動(dòng)態(tài)檢測(cè)生命體征，尤其是心率的觀察，心率加快通常是休克的早期診斷指標(biāo)之一。

中心靜脈壓（ＣＶＰ）

CVP正常值為5-12cmH2O，與血壓同時(shí)監(jiān)測(cè)，比較其動(dòng)態(tài)變化CVP血壓尿量臨床意義處理原則低低少血容量嚴(yán)重不足迅速補(bǔ)液、補(bǔ)充血容量低正常---心肌收縮良好，血容量輕度不足心功能正常，適當(dāng)補(bǔ)充血容量升高升高增多循環(huán)血量過(guò)多，外周阻力大可強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管給氧，減慢輸液速度升高正常減少血容量過(guò)多或心功能不全應(yīng)強(qiáng)心利尿，控制補(bǔ)液、輸血量，慎用血管擴(kuò)張劑四、措施監(jiān)測(cè)輕度PPH（失血500ml-1000ml）無(wú)休克表現(xiàn)時(shí)嚴(yán)重PPH（失血量大于1000ml）且持續(xù)出血或有休克表現(xiàn)時(shí)1.開(kāi)放靜脈通道2.緊急靜脈穿刺抽血（20ml）檢測(cè)膠體滲透壓，全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、凝血常規(guī)和纖維3.每15分鐘記錄脈搏、呼吸頻率和血壓4.溫?zé)峋w液輸注。1.檢測(cè)凝血常規(guī)、纖維蛋白原水平、肝腎功能、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)。2.每15分鐘次體溫3.連續(xù)監(jiān)測(cè)脈搏、血壓和呼吸頻率。4.監(jiān)測(cè)尿量。5.開(kāi)放2條靜脈通道6.考慮動(dòng)脈通路監(jiān)測(cè)。7.一旦出血控制，轉(zhuǎn)診到重癥監(jiān)護(hù)室或上級(jí)醫(yī)院。8.記錄出入量、血制品應(yīng)用。四、措施產(chǎn)程監(jiān)護(hù)及處理第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程第四產(chǎn)程第一產(chǎn)程密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展，注意休息與營(yíng)養(yǎng)，消除緊張情緒，防止產(chǎn)程延長(zhǎng)。熟練助產(chǎn)，指導(dǎo)正確使用負(fù)壓，避免胎兒娩出過(guò)急過(guò)快。積極正確地處理第三產(chǎn)程能夠有效降低產(chǎn)后出血量和危險(xiǎn)度。密切觀察子宮收縮、陰道出血、膀胱充盈程度、生命體征。四、措施積極處理第三產(chǎn)程預(yù)防性使用宮縮劑延遲鉗夾臍帶控制性牽拉臍帶預(yù)防性子宮按摩預(yù)防產(chǎn)后出血最重要的常規(guī)推薦措施，首選縮宮素，在頭位胎兒前肩娩出后、胎位異常胎兒全身娩出后、多胎妊娠最后1個(gè)胎兒娩出后使用胎兒娩出后1-3min鉗夾臍帶對(duì)胎兒更有利?？刂菩誀坷殠б詤f(xié)助胎盤(pán)娩出并非預(yù)防產(chǎn)后出血的必要手段，僅在接生者熟練牽拉方法且認(rèn)為確有必要時(shí)選擇性使用。預(yù)防性使用宮縮劑后，不推薦常規(guī)進(jìn)行性預(yù)防性子宮按摩來(lái)預(yù)防產(chǎn)后出血。但是，接生者應(yīng)該在產(chǎn)后常規(guī)觸摸宮底，了解子宮收縮情況。

凝血因子：輸注新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀、纖維蛋白原等紅細(xì)胞懸液：血紅蛋白水平＜60g/L幾乎都需要輸血，血紅蛋白水平＜70g/L應(yīng)考慮輸血，應(yīng)盡量維持血紅蛋白水平＞80g/L.產(chǎn)科大量輸血：按照國(guó)內(nèi)外常用的推薦方案，建議紅細(xì)胞、血漿、血小板以1:1:1的比例輸注。止血復(fù)蘇：強(qiáng)調(diào)在大量輸注紅細(xì)胞時(shí)，早期積極的輸注血漿及血小板以糾正凝血功能異常，而限制早期輸入過(guò)多的液體來(lái)擴(kuò)容（晶體液不超過(guò)2000ml，膠體液不超過(guò)1500ml）。產(chǎn)后出血的輸血治療四、措施

加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，識(shí)別高危因素，對(duì)有產(chǎn)后出血、滯產(chǎn)、難產(chǎn)、難產(chǎn)史、產(chǎn)前出血、雙胎、巨大兒等，均需要做好應(yīng)對(duì)工作，及早治療基礎(chǔ)疾病。產(chǎn)程中識(shí)別產(chǎn)后出血的高危因素，及時(shí)干預(yù)處理，第二產(chǎn)程控制娩出速度，避免產(chǎn)