川崎病冠狀動(dòng)脈病變

川崎病冠狀動(dòng)脈病變川崎病冠狀動(dòng)脈病變的定義：指冠狀動(dòng)脈炎癥性改變，可導(dǎo)致其解剖形態(tài)異常，包括冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張、冠狀動(dòng)脈瘤、冠狀動(dòng)脈狹窄和閉塞等。冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張性病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：(1)小于5歲兒童冠狀動(dòng)脈主干直徑>3mm，5歲及5歲以上兒童>4mm；或(2)冠狀動(dòng)脈局部?jī)?nèi)徑較鄰近處明顯擴(kuò)大(≥1.5倍)；或(3)冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑z值≥2.0。擴(kuò)張的冠狀動(dòng)脈內(nèi)有血栓形成或內(nèi)膜增厚，可產(chǎn)生狹窄甚至閉塞。根據(jù)超聲心動(dòng)圖和選擇性冠狀動(dòng)脈造影或其他檢查方法，川崎病冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張性病變的程度分為3型。其中，小型冠狀動(dòng)脈瘤也稱為冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張。川崎病冠狀動(dòng)脈病變臨床分級(jí)：根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變是否發(fā)生解剖形態(tài)異常及其嚴(yán)重程度。對(duì)川崎病冠狀動(dòng)脈病變進(jìn)行分級(jí)川崎病冠狀動(dòng)脈病變的治療(一)藥物治療內(nèi)膜增生或血栓性閉塞導(dǎo)致的缺血性心臟病是川崎病冠狀動(dòng)脈病變遠(yuǎn)期死亡的主要原因。本病的治療原則：預(yù)防和抑制血栓形成；增加冠狀動(dòng)脈血流；預(yù)防或解除冠狀動(dòng)脈痙攣；降低心臟工作負(fù)擔(dān)。1.抗血小板藥物：血小板計(jì)數(shù)在川崎病急性期可出現(xiàn)輕度降低，但恢復(fù)期升高，這種血小板高聚集性狀態(tài)持續(xù)至少3個(gè)月，偶爾持續(xù)1年，因此，對(duì)即使沒有冠狀動(dòng)脈病變解剖形態(tài)異常的患兒也建議應(yīng)用小劑量抗血小板藥物3個(gè)月。對(duì)有冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張或冠狀動(dòng)脈瘤形成者，應(yīng)持續(xù)服用小劑量抗血小板藥物以預(yù)防缺血性心臟病及血小板激活引起的血栓形成。2.抗凝藥：抗凝藥應(yīng)用的指征為出現(xiàn)以下1項(xiàng)者：有巨大冠狀動(dòng)脈瘤形成、有急性心肌梗死發(fā)作病史或冠狀動(dòng)脈急劇擴(kuò)張并血栓樣回聲者。對(duì)冠狀動(dòng)脈瘤內(nèi)有血栓的患兒建議應(yīng)用華法林或肝素治療；對(duì)于巨大冠狀動(dòng)脈瘤患兒建議聯(lián)合應(yīng)用抗血小板藥物和抗凝劑以預(yù)防血栓性梗阻。對(duì)藥物劑量的調(diào)節(jié)需參考是否有出血傾向的可能性進(jìn)行。兒童的個(gè)體差異很大。(1)華法林：0.05-0.12mg/(kg·d)，1次；3-7d起效；劑量調(diào)整期間每周測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率，穩(wěn)定后每1-2個(gè)月測(cè)1次。不良反應(yīng)為出血。注意事項(xiàng)：調(diào)整國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)至1.5-2.5；如有出血應(yīng)用VitK1中和。降低華法林藥效的因素：巴比妥鹽、激素、利福平、波生坦及富含VitK的食物，如豆、菠菜、綠色蔬菜、綠藻和綠色飲料；提高華法林藥效的因素：水合氯醛、非甾體類炎藥、胺碘酮、他汀類、抗腫瘤、抗生素、抗真菌藥、波立維。(2)低分子肝素：年齡<12個(gè)月：治療：3mg/(kg·d)，分2次；預(yù)防：1.5mg/(kg·d)，分2次。年齡>12個(gè)月：治療：2mg/(kg·d)，分2次；預(yù)防：1mg/(kg·d)，分2次。需皮下注射，2次/d，但起效快，用于住院患兒治療血栓形成，長(zhǎng)期預(yù)防需停藥前3d加華法林口服。不良反應(yīng)為出血。注意事項(xiàng)：調(diào)整抗因子Xa水平至0.5-1.0U/ml。3.溶栓治療：川崎病患兒發(fā)生急性冠狀動(dòng)脈阻塞需行溶栓治療，建議在急性心肌梗死發(fā)生的12h內(nèi)盡早用藥，超過(guò)12h溶栓意義不大。治療目的為使阻塞冠狀動(dòng)脈再通、挽救梗死心肌、提高生存率，個(gè)例報(bào)道藥物溶栓的再通率為70%-80%，結(jié)合冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓再通率增加10%左右。在這方面兒科經(jīng)驗(yàn)有限，可嘗試溶栓，但需謹(jǐn)慎。4.其他：可選擇性應(yīng)用鈣通道阻滯劑、β受體阻滯劑及硝酸酯類藥物擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和抗心絞痛；對(duì)于心肌梗死后左室功能降低(EF≤40%)的患兒，給予血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑可降低死亡率，并減少心臟病事件發(fā)生頻率。(二)非藥物治療部分川崎病冠狀動(dòng)脈病變患兒可發(fā)生缺血性心臟病。藥物治療不能改善缺血表現(xiàn)者需采取非藥物治療，包括PCI及CABG。1.PCI：適應(yīng)證：有明顯缺血癥狀、體征，或各種負(fù)荷試驗(yàn)有缺血表現(xiàn)，或者雖無(wú)缺血表現(xiàn)，但冠狀動(dòng)脈重度狹窄≥75%)，有進(jìn)展成嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈缺血性疾病可能的患兒。禁忌證：多發(fā)性冠狀動(dòng)脈病變，或?qū)?cè)冠狀動(dòng)脈有顯著狹窄或閉塞，或冠狀動(dòng)脈開口部位病變，或冠狀動(dòng)脈長(zhǎng)段病變。PCI技術(shù)包括：血管內(nèi)溶栓、冠狀動(dòng)脈球囊成形術(shù)、冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)和旋磨消融術(shù)。PCI術(shù)后3～6個(gè)月需行冠狀動(dòng)脈造影評(píng)估治療效果，且必須繼續(xù)抗血栓和抗血小板治療。目前其術(shù)后再狹窄率、遠(yuǎn)期效果的數(shù)據(jù)均有限。2.冠狀動(dòng)脈移植手術(shù)(冠脈搭橋)：如果冠狀動(dòng)脈造影出現(xiàn)以下任何一種情況均應(yīng)考慮手術(shù)治療，但須具備的前提包括：負(fù)荷影像學(xué)檢查顯示心肌缺血可逆；通過(guò)移植血管灌注的心肌仍然具有活力；擬搭橋的血管遠(yuǎn)端沒有顯著病變。(1)冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)：左冠狀動(dòng)脈主干或多支冠狀動(dòng)脈或左前降支遠(yuǎn)段出現(xiàn)嚴(yán)重閉塞性病變；側(cè)支血管處于危險(xiǎn)狀態(tài)。(2)已經(jīng)發(fā)生過(guò)心肌梗死，而且有再發(fā)生的可能性，即使只是單獨(dú)右冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)病變亦需考慮手術(shù)；閉塞性冠狀動(dòng)脈再通或有側(cè)支形成，一旦發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重心肌缺血，應(yīng)考慮手術(shù)。(3)節(jié)段性左室收縮功能不良患兒可以施行CABG手術(shù)，但最好左室功能良好。嚴(yán)重、彌漫性左室收縮功能不良患兒需全面衡量、仔細(xì)決定，有的可能需要心臟移植。冠狀動(dòng)脈移植手術(shù)比較穩(wěn)定的年齡為學(xué)齡期或以上，對(duì)幼兒施行手術(shù)要慎重考慮，最好藥物維持到學(xué)齡期且運(yùn)動(dòng)水平有所提高時(shí)再手術(shù)。但對(duì)嚴(yán)重病例也可在嬰幼兒期選擇手術(shù)治療。日本資料顯示，移植血管的10年通暢率可達(dá)90%以上，術(shù)后生活質(zhì)量明顯提高。川崎病冠脈病變的高危因素Harada評(píng)分法Harada評(píng)分包括以下幾方面：1、年齡＜1歲；2、男性患者；3、血漿白蛋白＜35g/L；4、紅細(xì)胞壓積（HCT）≤0.35；5、C反應(yīng)蛋白（CRP）≥+++；6、外周血白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)≥12×109/L；7、血小板計(jì)數(shù)<35×109/L。滿足以上7項(xiàng)中的4項(xiàng)(即4分以上)為高危人群。在國(guó)內(nèi)進(jìn)行的一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，Harada評(píng)分的相關(guān)因素中，WBC計(jì)數(shù)、HCT、CRP均與川崎病合并冠脈病變密切相關(guān)，其中主要危險(xiǎn)因素是CRP。研究中還發(fā)現(xiàn)評(píng)分大于4分者，冠脈病變的發(fā)生率較高，提示Harada評(píng)分可作為川崎病冠狀動(dòng)脈病變的一項(xiàng)預(yù)見性指標(biāo)。Kobayashi評(píng)分法2006年Kobayashi等提出關(guān)于KD的高危評(píng)分體系。1、血鈉≤133mmol/L（2分）；2、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）≥100U/L（2分）；3、外周血中性粒細(xì)胞百分比≥80%（2分）；4、靜脈用丙種球蛋白（IVIG）開始治療時(shí)間在病程4d內(nèi)（2分）；5、CRP≥100mg/L（1分）；6、血小板計(jì)數(shù)≤300×109/L（1分）；7、年齡≤1歲（1分）?？偡?1分，0-3分為低危組，4分以上為高危組，7分以上為并發(fā)冠狀動(dòng)脈病變的極高危人群。已有的臨床研究提示，AST、外周血中性粒細(xì)胞百分比≥80%、CRP≥100mg/L、年齡≤1歲是中國(guó)川崎病并發(fā)冠狀動(dòng)脈病變的危險(xiǎn)因素，可進(jìn)行一定程度上的預(yù)測(cè)。據(jù)日本群馬大學(xué)的一項(xiàng)研究顯示，Kobayashi評(píng)分法的敏感度為86%，特異度為67%，其分值越高，IVIG的不反應(yīng)和冠脈病變的發(fā)生率就越高。病例分析患兒，男，主訴：發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張7天。患兒2017.1.25出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39℃，為稽留熱，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)抽搐四肢抖動(dòng)，1.26出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大，伴腹痛，無(wú)嘔吐腹瀉，1.29出現(xiàn)頭頸部、軀干、四肢紅色皮疹，雙側(cè)眼結(jié)膜充血，楊梅舌（+），口唇皸裂，肛周皮膚可見蛻皮，1.30于溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院住院(1.30-2.15)，予丙球2g/kg輸注2次（1.31，2.4）治療后體溫降至正常，2.8查心彩超提示：左右冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張（左分叉前5.9mm，左前降支5.5mm，右6.4mm），2.13復(fù)查心彩超較前無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，遂于2.16來(lái)我院門診就診。輔助檢查：外院：2017.2.3血常規(guī)+CRP：CRP186mg/L、白細(xì)胞計(jì)數(shù)4110^9/L、中性粒細(xì)胞%84.3%，淋巴細(xì)胞%9.1%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.6610^12/L，血紅蛋白100g/L，血小板計(jì)數(shù)26010^9/L肝功：ALT54U/L、AST68U/L、總蛋白53.4g/L電解質(zhì)：鈉133.8mmol/L、鉀3.22mmol/L2017.2.8心彩超：左右冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張(左：分叉前最寬處5.9mm，左前降支最寬處5.5mm；右：最寬處內(nèi)徑6.4mm)2017.2.13心彩超：左右冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張(左：分叉前最寬處4.9mm，左前降支最寬處5.3mm；右：最寬處內(nèi)徑7.6mm)我院：2017.2.16心彩超：左、右冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張(左冠狀動(dòng)脈開口3.6mm，內(nèi)徑7.0mm，前降支5.6mm，回旋支4.4mm,右冠狀動(dòng)脈開口3.7mm。內(nèi)徑7.8mm)2017.2.20冠脈CT：