?？粕险n課件

第十章

損傷病人的護理第一節(jié)概述

廣義的創(chuàng)傷：狹義的創(chuàng)傷：。是指機體受外界某些物理性化學性或生物性致傷因素作用后引起機體損傷。是指機械致傷因子造成機體的結(jié)構(gòu)完整性破壞或功能破壞。

一、創(chuàng)傷的分類1、按致傷原因分類

燒傷、冷傷、擠壓傷、刀器傷、沖擊傷、爆震傷、核放射傷等

一、創(chuàng)傷的分類3、按傷后皮膚完整性開放性損傷：擦傷撕裂傷切傷砍傷刺傷閉合性損傷：挫傷擠壓傷扭傷震蕩傷關(guān)節(jié)脫位和半脫位閉合性骨折閉合性內(nèi)臟傷一、創(chuàng)傷的分類4、按損傷程度的分類輕傷：傷及局部軟組織，大多無礙學習、工作只需局部處理。無內(nèi)臟損傷中度：傷及廣泛軟組織，可伴有腹腔臟器損傷、骨折等復(fù)合傷。一般無生命危險重傷：指危及生命或治愈后可能留有嚴重殘疾的損傷。二、病理生理變化局部反應(yīng)全身反應(yīng)發(fā)熱反應(yīng)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)代謝反應(yīng)免疫反應(yīng)因素損傷愈合的類型一期愈合（原發(fā)愈合）：以組織修復(fù)原來的細胞為主。二期愈合：（疤痕愈合）：以纖維組織修復(fù)為主。創(chuàng)傷的并發(fā)癥感染休克脂肪栓塞綜合征應(yīng)激性潰瘍凝血功能障礙器官功能障礙三、臨床表現(xiàn)1、局部表現(xiàn)疼痛腫脹出血功能障礙傷口2、全身表現(xiàn)1）發(fā)熱2）生命體征變化3）其它：因失血、失液，可有口渴，尿少、納差、疲倦、失眠、甚至月經(jīng)不調(diào)等。五、處理原則1、現(xiàn)場急救：首先應(yīng)搶救生命，優(yōu)先處理危及病人生命的情況

■復(fù)蘇■通氣■止血

■包扎

■固定

■搬運五、處理原則2、院內(nèi)救治：在醫(yī)院內(nèi)應(yīng)對傷情進行判斷、分類，再采取針對性的措施進行救治。

■呼吸支持

■循環(huán)支持

■鎮(zhèn)靜止痛

■防治感染

■觀察病情

■支持治療

五、處理原則局部處理閉合性損傷原則：復(fù)位、局部制動、配合理療、有血管或內(nèi)臟損傷需手術(shù)治療開放性損傷：目的是改善局部組織修復(fù)的條件，促進傷口愈合。清創(chuàng)術(shù)1.時機病情許可，越早越好無明顯感染表現(xiàn)，均可清創(chuàng)已有感染，但傷口有異物或較多壞死組織，也可清創(chuàng)，清創(chuàng)后傷口暫不縫合理想時間：傷后8小時以內(nèi)，頭面、手部傷口傷后12小時以內(nèi)換藥術(shù)二、換藥術(shù)傷口更換敷料目的：觀察傷口；清除分泌物及壞死組織；促進傷口愈合換藥術(shù)2.換藥操作步驟揭除沾染敷料消毒清理傷口創(chuàng)面用藥置引流物包扎傷口第二節(jié)燒傷定義：指由熱力所引起的組織損傷的統(tǒng)稱，包括火焰、熱力、光源、化學腐蝕劑、放射線等因素所致的損傷。熱力達52OC持1分鐘；68OC1秒鐘即可致皮膚全層燒傷。燒傷的病因及分類熱力燒傷：占燒傷病因的85%—90%化學燒傷：強酸強堿電燒傷：電弧燒傷放射性燒傷：放射線所致的燒傷燒傷病理生理局部病變:水腫.水皰.全身變化:1)血容量減少.2)紅細胞丟失3)能量不足和負氮平衡4)免疫功能降低大面積燒傷后為什么會發(fā)生休克？外科學

燒傷休克的發(fā)生機制

嚴重燒傷大量體液滲出有效循環(huán)血量下降休克全身毛細血管通透性↑最主要

最主要

燒傷面積的評估手掌法新九分法手掌法

燒傷面積劃分

1．手掌法：傷員本人五指并攏的手掌面積約為體表總面積的1%，五指自然分開的手掌面積約為1、25%。2．中國新九分法：人體按體表面積劃分為11個9%的等份，另加1%，構(gòu)成100%。適用于較大面積燒傷的評估，可簡記為：3、3、3（頭、面、頸），5、6、7（雙上肢），5、7、13、21（雙臀、下肢），13、13（軀干），會陰1成人各部位體表面積計算燒傷的分類按燒傷深度劃分：三度四分法Ⅰ度淺Ⅱ度深Ⅱ度Ⅲ度Ⅲ度

焦痂、革化深Ⅱ水皰小、皰皮厚、基底蒼白，遲鈍淺Ⅱ

水皰大、皰皮薄、基底潮紅，劇痛Ⅰ度紅斑劇痛（二）燒傷深度估計（三度四分法）

淺層深層

深度輕度中度重度特重

成人Ⅱ≤9％10～29％30～49％＞50％

Ⅲ＜10％10～19％＞20％

小兒Ⅱ≤5％6～15％16～25％＞25％Ⅲ＜5％6～10％＞10％

（三）燒傷嚴重程度：二度燒傷二度燒傷基底部創(chuàng)面三度燒傷創(chuàng)面Ⅲ度焦痂吸入性損傷診斷依據(jù)（1）燃燒現(xiàn)場相對封閉（2）呼吸道刺激癥狀，咳出炭末樣痰，聲啞，呼吸困難，可聞哮鳴音（3）口鼻周圍甚或面、頸部有深度燒傷，鼻毛燒焦，口鼻有黑色分泌物。護理評估

1、目前的身體狀況2、受傷史3、心理和社會支持狀況（認知程度、心理承受程度、家屬心理、經(jīng)濟狀況）

【護理診斷/問題】【護理目標】1、有窒息的危險病人呼吸平穩(wěn)，無氣急發(fā)紺2、體液不足血容量恢復(fù)，休克平穩(wěn)過度3、皮膚完整性受損創(chuàng)面得到有效處理，并逐漸愈合4、自我形象紊亂認同自我，情緒穩(wěn)定，配合護理5、營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)得到改善，體重增加6、潛力在并發(fā)癥病人未發(fā)生并發(fā)癥，或得到及時發(fā)現(xiàn)和處理護理措施(一)急救處理:先搶救生命,再處理燒傷1、滅火、迅速脫離火源；

2、保護創(chuàng)面和保暖

3、通暢氣道

4、處理復(fù)合傷（大出血、開放氣胸、骨折）

5、補液6、鎮(zhèn)靜止痛7、盡快轉(zhuǎn)送

燒傷病人大多是突如其來的致傷使他們由一個健康的人轉(zhuǎn)換為患者,不能很快的適應(yīng)這個角色轉(zhuǎn)換求治愿望非常迫切,對愈后狀況非常恐懼.作為護士做好患者的心理護理.如介紹病情.治療.治愈率及愈后情況.告之現(xiàn)代醫(yī)學的整形的先進性,舉成功病例.及時解除病人的痛苦.必要時給予止痛劑.使患者面對現(xiàn)實,相信醫(yī)務(wù)人員,配合治療和護理,提高搶救成功率.心理護理處理原則抗休克

補液療法是防休克的主要措施創(chuàng)面處理

保護創(chuàng)面減輕損害防止感染。防治感染暴露創(chuàng)面應(yīng)用抗菌藥物支持治療名稱適應(yīng)證方法包扎：適于四肢淺表燒傷內(nèi)放置油沙布、復(fù)

小面積燒傷需轉(zhuǎn)送蓋3-5cm厚敷料

小兒患者、躁動者

暴露:適于大面積燒傷置于無菌燒傷病房或

面部、會陰、臀部普通病房加蓋紗（便

燒傷及創(chuàng)面需噴藥者于觀察節(jié)省敷料）

半暴露：適于感染創(chuàng)面1％新霉素或1‰呋南

西林液濕敷,水腫害

用2-3％高滲鹽水,綠

膿桿菌用1％醋酸液或4％硼酸液濕敷取皮方法取皮法植皮（網(wǎng)狀、帶蒂皮辨）植皮開洞郵票狀微粒植皮綢布漏盤托盤

燒傷補液量的計算

第一個24小時1%TBSA(Ⅱ°Ⅲ°)×體重Kg×1.5ml+生理需要量2000ml晶:膠中重度燒傷為2:1晶體：林格氏液，生理鹽水，葡萄糖鹽水，堿性液等膠體：冰凍血漿，低分子右旋糖酐，706代血漿，白蛋白，全血等生理需要量：葡萄糖第二個24小時補液量晶、膠體:為第一個24h實際輸入量的一半。生理需水量:同第一個24h。舉例患者男30歲全身多處燒傷TBSA50％（Ⅱ°＋Ⅲ°），體重60kg，燒傷后二小時入院，入院前未輸液。如何計算補液量?答案第1個24小時補液量：50%（TBSA）×60（Kg）×1.5ml＝4500ml

晶、膠體（晶體：3000ml膠體1500ml基礎(chǔ)需要2000ml）補液總量4500ml＋2000ml＝6500ml第2個24小時補液量：1500ml（晶體）＋750ml（膠體）＋2000ml（基礎(chǔ)需要量）＝4250ml。

補液速度

第一個24h液體總量的一半傷后前8h快速輸入，另一半液體后16小時均勻輸入第二個24h液體均勻輸入補液原則：三先三后即先晶體后膠體，先鹽后糖，先快后慢，交替使用。液體復(fù)蘇效果監(jiān)測與觀察尿量防治休克最簡便而有效的監(jiān)測手段，應(yīng)留置導(dǎo)尿，監(jiān)測單位時間內(nèi)的尿量，成人每小時尿量不少于30ml，最好能達到30-50ml如果出現(xiàn)少尿或血尿要加快補液速度，特別是要加快膠體的輸注速度，必要時堿化尿液，保護腎功能，利尿劑要在充分擴容的前提下使用。液體復(fù)蘇效果監(jiān)測與觀察口渴失液2%左右出現(xiàn)口渴，口渴明顯表示血容量不足，此時不能滿足患者飲水要求，以免水中毒和急性胃擴張，主要通過快速靜脈補液糾正休克，減輕口渴癥狀。液體復(fù)蘇效果監(jiān)測與觀察意識休克期由于腦血流灌注不足，組織缺氧，患者出現(xiàn)煩躁不安，嚴重者出現(xiàn)意識障礙，此期使用鎮(zhèn)靜劑效果不明顯，改善休克后患者會逐漸安靜。液體復(fù)蘇效果監(jiān)測與觀察心率、心律、脈搏心電監(jiān)護，動態(tài)監(jiān)測心率、心律的變化，大面積燒傷創(chuàng)面覆蓋凡士林紗布-電極-繃帶。燒傷后心率會代償加快＞120次/分在積極抗休克的同時要考慮是否出現(xiàn)心力衰竭，經(jīng)補液后心率下降，脈搏有力，提示休克好轉(zhuǎn)，反之病情加重，注意心電圖的變化，及早發(fā)現(xiàn)心律失常。液體復(fù)蘇效果監(jiān)測與觀察呼吸應(yīng)注意呼吸的頻率及節(jié)律，尤其是有頭面部呼吸道燒傷的患者，應(yīng)保持呼吸道通暢，持續(xù)吸氧，監(jiān)測血氧變化，如果發(fā)現(xiàn)聲音嘶啞、呼吸困難，血氧持續(xù)不升，應(yīng)立即通知醫(yī)生，必要時配合行氣管切開。液體復(fù)蘇效果監(jiān)測與觀察血壓、脈壓差、中心靜脈壓

血壓、脈壓差、CVP三者結(jié)合作為補液參考，CVP過高而血壓正常提示血容量超標，應(yīng)控制補液，給與強心，利尿。CVP和血壓都低，提示血容量不足，要加快補液速度。。液體復(fù)蘇效果監(jiān)測與觀察末梢循環(huán)

燒傷早期患者正常皮膚，發(fā)白，畏寒，肢涼，指（趾）端發(fā)紺，血管充盈不足，經(jīng)補液后肢端轉(zhuǎn)暖，靜脈顯露，說明休克好轉(zhuǎn)。液體復(fù)蘇效果監(jiān)測與觀察惡心、嘔吐惡心，嘔吐也是燒傷休克早期癥狀之一，頻繁嘔吐提示休克較重，一般為胃內(nèi)容物，消化道出血為咖啡色或血性嘔吐物燒傷全身性感染發(fā)生的表現(xiàn)1)性格的改變:2)體溫:驟升,驟降.3)生命體征:HR>140/min.呼吸急促4)創(chuàng)面:創(chuàng)面出現(xiàn)生長停滯.出血壞死斑5)實驗室檢查:WBC異常感染的防治糾正休克正確處理創(chuàng)面抗菌藥物的選擇和應(yīng)用康復(fù)護理

功能鍛煉能防止燒傷后關(guān)節(jié)僵直、肌肉攣縮、肌腱粘連，提高神經(jīng)肌肉反應(yīng)能力A維持功能體位和合理固定肢體于功能位。B盡早下床活動。C鼓勵傷員進行肢體及關(guān)節(jié)活動鍛煉。D適當創(chuàng)面壓傷，燒傷肢體采用包扎療法優(yōu)于暴露療法。E采用緊身衣和固定板。