兒科提高輸血病歷的病案質(zhì)量PDCA持續(xù)改進(jìn)

提高輸血病歷的病案質(zhì)量PDCA持續(xù)改進(jìn)

兒科

一、問題聚焦病案質(zhì)量是指病案在形成過程中的各項內(nèi)容、形式符合標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)則和要求，以與醫(yī)療過程和醫(yī)療質(zhì)量相一致的程度。F.發(fā)現(xiàn)問題我科統(tǒng)計了2020年04月01日到2020年09月31日期間出院患者隨訪情況，匯總?cè)缦拢涸路菰麓屋斞颊呷藬?shù)催補病歷數(shù)催補率%1月182252月272283月362334月4113275月582256月6103306個月總計501428由上表可以看出，6月時間內(nèi)輸血病歷催補率為28%，我科存在病歷催補率不穩(wěn)定，無持續(xù)改進(jìn)，無人監(jiān)督負(fù)責(zé)等問題，這些問題不容忽視，有待改進(jìn)。O.成立小組我科的CQI小組建組日期：2020年4月1日姓名職稱職務(wù)分工夏際雪副主任醫(yī)師科主任計劃組織鄭錄敏主治醫(yī)師科副主任指導(dǎo)工作鄭雅麗住院醫(yī)師醫(yī)師記錄工作丁鑫住院醫(yī)師醫(yī)師收集資料劉建美住院醫(yī)師醫(yī)師分析資料小組合計：5人本次活動時間：2020年1月1日至2020年6月30日C.明確現(xiàn)狀流程及設(shè)定目標(biāo)（一）現(xiàn)狀把握：1、檢查時間：2020年01月01日至2020年06月30日；2、檢查對象及內(nèi)容：科室輸血患兒的出院病歷情況；3、檢查人次:50人。提高病案質(zhì)量工作模式（改進(jìn)前）病案質(zhì)量醫(yī)師質(zhì)控護(hù)理質(zhì)控出院第二天質(zhì)控醫(yī)師質(zhì)控出院第一天護(hù)理質(zhì)控結(jié)案二、明確目標(biāo)針對找出的原因進(jìn)行分析。逐一改進(jìn)，爭取輸血病歷催補率降低至0。U.出現(xiàn)問題的根本原因輸血病歷病案質(zhì)量低制度因素設(shè)備因素人員因素書寫病歷不及時、不重視首頁天數(shù)自動生成后未修改沒有很好掌握輸血病歷書寫規(guī)范病歷沒有按時簽名病歷文書獎懲制度不健全、不落實科室質(zhì)控不嚴(yán)格病歷上交時限短部分檢驗、檢查結(jié)果未出科室電腦不能打印檢查等報告單原因分析柏拉圖柏拉圖縱坐標(biāo)注1.經(jīng)管醫(yī)師病歷書寫不認(rèn)真，病歷模板質(zhì)量不一，模板多、雜，未經(jīng)科室審定、篩選，統(tǒng)一模板，病歷中存在大段粘貼問題，及缺項問題，2.經(jīng)管醫(yī)師對輸血病歷書寫規(guī)范不熟悉，低年資醫(yī)師臨床經(jīng)驗弱，致使病歷書寫內(nèi)容質(zhì)量不高，3.質(zhì)控醫(yī)師監(jiān)管不到位，檢查制度落實不夠4.輸血患者住院天數(shù)短.根據(jù)根因分析二八原則，得到輸血病歷病案質(zhì)量低的原因為：1.經(jīng)管醫(yī)師病歷書寫不認(rèn)真2.經(jīng)管醫(yī)師對輸血病歷書寫規(guī)范不熟悉3.質(zhì)控醫(yī)師監(jiān)管不到位4.輸血患者住院天數(shù)短S.選擇可改進(jìn)的的流程WHATWHYHOW提高輸血病歷的病案質(zhì)量重要原因?qū)Σ邤M定經(jīng)管醫(yī)師不重視輸血病歷由科主任牽頭安排專人負(fù)責(zé)輸血病歷病案質(zhì)量，并定期督查病歷情況，考核績效掛鉤。

不夠熟悉輸血病歷書寫規(guī)范由科主任牽頭，組織科室人員學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)后并進(jìn)行考核質(zhì)控醫(yī)師監(jiān)管不到位請質(zhì)控醫(yī)師認(rèn)真監(jiān)管輸血病人住院時間短住院時間改成3天二：改善問題： P.計劃擬定：

根據(jù)前期的“改進(jìn)流程”，對每一項原因進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，明確責(zé)任人，限時整改。WHATWHYWHOWHEN提高輸血病歷病案質(zhì)量

重要原因負(fù)責(zé)人2020年11月01日至02月28日經(jīng)管醫(yī)師不重視輸血病歷02月01日至02月05日不夠熟悉輸血病歷書寫規(guī)范02月01日至02月05日質(zhì)控醫(yī)師監(jiān)管不到位02月01日至02月05日輸血病人住院時間短02月01日至02月05日計劃擬定甘特圖

圖表如下：主題

時間（2020.7至2020.9）07月1日-07月31日8月1日-8月30日9月01日-9月30日時間1月1月1月問題聚焦計劃實施改善問題

效果評價標(biāo)準(zhǔn)化D.實施：針對每一個要因，進(jìn)行改進(jìn)。對于經(jīng)管醫(yī)師不夠重視隨訪工作，由科主任牽頭安排專人負(fù)責(zé)輸血病歷工作，并定期督查輸血病歷病案情況，與考核績效掛鉤。通過不斷督促和教育，提升醫(yī)護(hù)人員對輸血病歷病案質(zhì)量的重視程度，使其充分認(rèn)識到病案質(zhì)量控制重要性，它反映醫(yī)院的管理水平及服務(wù)質(zhì)量。2.對于不熟悉輸血病歷書寫規(guī)范的，科主任組織科室人員進(jìn)行學(xué)習(xí)并考核，考核不通過者培訓(xùn)至通過為止；3.督促質(zhì)控醫(yī)師認(rèn)真監(jiān)管出院病歷；4.目前輸血病人住院時間2天，建議延長1天后再出院。C.效果確認(rèn)：輸血病歷的催補率（改進(jìn)后）及改進(jìn)前后對比，如下：月歷次數(shù)輸血病歷數(shù)催補病歷數(shù)催補率（%）07.01-07.311720.2808.01-08.312920.2209.01-09.303610.163月總計2250.22輸血病歷數(shù)催補病歷數(shù)催補率整改前501428整改后22522A.標(biāo)準(zhǔn)化:1、制度標(biāo)準(zhǔn)化，參照《衛(wèi)生部印發(fā)病歷書寫基本規(guī)范》；2、病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)化，包括指定專人負(fù)責(zé)輸血病歷的病案質(zhì)量，定期、不定期抽查質(zhì)控輸血病歷；3、人員標(biāo)準(zhǔn)化，提高住院醫(yī)師輸血病歷書寫質(zhì)量，重視病歷質(zhì)量重點培訓(xùn)；4、系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)化，建立結(jié)構(gòu)化通用高質(zhì)量模板，減輕病歷書寫壓力，減少書寫時間，提高書寫質(zhì)量，明顯減少大段復(fù)制不修改問題。經(jīng)過不斷地探索和改進(jìn)，科室工作人員對輸血病歷的病案質(zhì)量的重要性的認(rèn)識進(jìn)一步加強(qiáng)，使其逐步