功能失調性子宮出血的診斷和治療演示文稿

功能失調性子宮出血的診斷和治療演示文稿目前一頁\總數五十頁\編于四點目的要求：1．了解功血的主要病因及出血原理

2．了解其鑒別診斷要點

3．熟悉功血的臨床類型及其表現(xiàn)和特征

4．熟悉功血的治療原則與治療措施

5．掌握功血的常用診斷方法

2目前二頁\總數五十頁\編于四點重點：無排卵型功血、功血的常用診斷方法思考題：1．無排卵功血的病理類型有那些？2．青春期功血與圍絕經期功血的病理生理和治療原則有什么不同？

3目前三頁\總數五十頁\編于四點功能失調性子宮出血簡稱：功血指內外生殖器官及全身無器質性病變、由調節(jié)生殖的神經內分泌機制失常引起的異常子宮出血目前有的雜志建議廢除功血,而改為子宮異常出血4目前四頁\總數五十頁\編于四點分類無排卵性功能失調性子宮出血（多指更年期及青春期）

(anovulatorydysfunctionaluterinebleeding)排卵性月經失調（指生育期）

(ovulatorymenstrualdysfunction)5目前五頁\總數五十頁\編于四點無排卵性功能失調性子宮出血病因和病理生理子宮內膜病理改變臨床表現(xiàn)診斷治療6目前六頁\總數五十頁\編于四點無排卵性功能失調性子宮出血下丘腦-垂體-卵巢軸功能調節(jié)靶細胞效應異常卵巢不排卵7目前七頁\總數五十頁\編于四點青春期功血在青春期：下丘腦-垂體-卵巢軸激素間的反饋調節(jié)尚未成熟大腦中樞對雌激素的正反饋作用存在缺陷FSH呈持續(xù)低水平無促排卵性LH高峰形成不排卵8目前八頁\總數五十頁\編于四點絕經過渡期功血在絕經過渡期：卵巢功能不斷衰退卵巢對垂體促性腺激素的反應性低下卵泡發(fā)育受阻不能排卵9目前九頁\總數五十頁\編于四點低水平雌激素維持在閾值水平子宮內膜受單一雌激素刺激且無孕酮對抗雌激素突破性出血雌激素撤退性出血無排卵間斷性少量出血，內膜修復慢，出血時間延長內膜增厚但不牢固，易發(fā)生急性突破出血，血量洶涌多數生長卵泡退化閉鎖，導致雌激素水平突然下降，內膜失去激素支持而剝脫出血高水平雌激素且維持在有效濃度10目前十頁\總數五十頁\編于四點子宮內膜出血自限機制缺陷組織脆性增加子宮內膜脫落不完全致修復困難血管結構與功能異常凝血與纖溶異常血管舒張因子異常11目前十一頁\總數五十頁\編于四點子宮內膜病理改變子宮內膜增生癥（endometrialhyperplasia）（1）單純型增生（simplehyperplasia）（2）復雜型增生（complexhyperplasia）（3）不典型增生（atypicalhyperplasia）12目前十二頁\總數五十頁\編于四點子宮內膜單純型增生13目前十三頁\總數五十頁\編于四點子宮內膜復雜型增生14目前十四頁\總數五十頁\編于四點子宮內膜不典型增生15目前十五頁\總數五十頁\編于四點子宮內膜增生癥增生期子宮內膜（proliferativephaseendometrium）萎縮型子宮內膜（atrophicendometrium）16目前十六頁\總數五十頁\編于四點臨床表現(xiàn)子宮不規(guī)則出血：月經周期紊亂，經期長短不一，經量不定或增多、甚至大量出血出血期間無腹痛或其他不適繼發(fā)貧血大量出血可導致休克17目前十七頁\總數五十頁\編于四點異常子宮出血分類月經過多：周期規(guī)則，但經期延長（>7日）或經量過多（>80ml）經量過多：周期規(guī)則，經期正常，但經量過多子宮不規(guī)則出血過多：周期不規(guī)則，經期延長，經量過多子宮不規(guī)則出血：周期不規(guī)則，經期可延長而經量正常月經過頻：月經頻發(fā)，周期縮短18目前十八頁\總數五十頁\編于四點1．病史異常子宮出血的類型、發(fā)病時間出血前有無停經史及以往治療經過患者的年齡、月經史、婚育史、避孕措施、激素類藥物使用史全身與生殖系統(tǒng)有無相關疾病19目前十九頁\總數五十頁\編于四點2．體格檢查包括婦科檢查和全身檢查排除生殖器官及全身性器質性病變20目前二十頁\總數五十頁\編于四點3．輔助檢查（1）子宮內膜取樣診斷性刮宮目的：止血，明確子宮內膜病理診斷適應證：年齡大于35歲、藥物治療無效或存在子宮內膜癌高危因素的患者子宮內膜活組織檢查21目前二十一頁\總數五十頁\編于四點3．輔助檢查（2）盆腔B型超聲檢查（3）宮腔鏡檢查（4）基礎體溫呈單相型（5）激素測定月經周期黃體期合適時間（第21日）測定血孕酮值，若其濃度≥3ng/ml提示近期有排卵測定血睪酮、催乳激素水平及甲狀腺功能以排除其他內分泌疾病22目前二十二頁\總數五十頁\編于四點3．輔助檢查（6）妊娠試驗（7）宮頸細胞學檢查以排除宮頸癌（8）感染病原體檢測（9）血紅細胞計數及血細胞比容：了解貧血情況（10）凝血功能測定23目前二十三頁\總數五十頁\編于四點鑒別診斷異常妊娠或妊娠并發(fā)癥生殖器官腫瘤生殖器官感染激素類藥物使用不當及宮內節(jié)育器或異物引起的子宮不規(guī)則出血全身性疾病如血液病、肝腎功能衰竭、甲狀腺功能亢進或減退等24目前二十四頁\總數五十頁\編于四點一般治療預防感染糾正貧血加強營養(yǎng)，保證休息25目前二十五頁\總數五十頁\編于四點藥物治療-功血的一線治療治療原則青春期及生育年齡無排卵性功血：止血、調整周期、恢復排卵絕經過渡期功血：止血、調整周期、減少經量，防止子宮內膜病變26目前二十六頁\總數五十頁\編于四點1.止血少量出血患者：使用最低有效量激素大量出血患者：要求在性激素治療8小時內見效，24～48小時內出血基本停止，若96小時以上仍不止血，應考慮更改功血診斷27目前二十七頁\總數五十頁\編于四點1）聯(lián)合用藥口服避孕藥———青春期和生育年齡無排卵性功血復方低劑量避孕藥：出血量不太多的青春期和生育年齡功血患者，連續(xù)3～6個周期復方單相口服避孕藥急性大出血，且病情穩(wěn)定可在雌、孕激素聯(lián)合的基礎上，加用雄激素，可加速止血28目前二十八頁\總數五十頁\編于四點2）雌激素適應證：用于急性大量出血者：大劑量間斷性少量長期出血者：生理替代劑量禁忌證：存在血液高凝狀態(tài)者有血栓性疾病史的患者29目前二十九頁\總數五十頁\編于四點3）孕激素作用機制：子宮內膜轉化為分泌期起藥物性刮宮作用適應證：體內已有一定雌激素水平的功血患者30目前三十頁\總數五十頁\編于四點3）孕激素4）雄激素：適用于絕經過渡期功血5）宮內孕激素釋放系統(tǒng)：常用于治療嚴重月經過多。通過在宮腔內放置含孕酮或左炔諾酮的宮內節(jié)育器(曼月樂），使孕激素在局部直接作用于子宮內膜6）其他：非甾體類抗炎藥物和其他止血藥物31目前三十一頁\總數五十頁\編于四點2.調整月經周期青春期及生育年齡無排卵性功血患者需恢復正常的內分泌功能，以建立正常月經周期對絕經過渡期患者起到控制出血、預防子宮內膜增生癥的發(fā)生32目前三十二頁\總數五十頁\編于四點1）雌、孕激素序貫法：通過模擬自然月經周期中卵巢的內分泌變化，將雌、孕激素序貫應用，使子宮內膜發(fā)生相應變化，引起周期性脫落。

51015211用藥日期610152025人工周期日數出血撤藥性出血停藥雌激素黃體酮10mg/d33目前三十三頁\總數五十頁\編于四點2）雌、孕激素聯(lián)合法：適用于生育年齡功血內源性雌激素水平較高者或絕經過渡期功血低劑量給藥，連服21日，一周為撤藥性出血間隔，連續(xù)3個周期為一個療程對停藥后仍未能建立正常月經周期者，可重復上述聯(lián)合療法34目前三十四頁\總數五十頁\編于四點3）后半周期療法：適用于青春期或活檢為增生期內膜功血患者月經周期后半期服用，連用10日為一周期，共3個周期為一療程101520256周期日期1510用藥日數出血撤藥性出血停藥黃體酮10mg/d35目前三十五頁\總數五十頁\編于四點3.促排卵青春期一般不提倡使用促排卵藥物有生育要求的無排卵不孕患者可針對病因采取促排卵36目前三十六頁\總數五十頁\編于四點（三）手術治療刮宮術：適用于急性大出血或存在子宮內膜癌高危因素的功血子宮內膜切除術：適用于經量多的絕經過渡期和經激素治療無效且無生育要求的生育年齡功血術前必須有明確的病理學診斷子宮切除術：經各種治療效果不佳，并了解了所有治療功血的可行方法后，知情選擇37目前三十七頁\總數五十頁\編于四點排卵性月經失調黃體功能不足（lutealphasedefect,LPD）子宮內膜不規(guī)則脫落（irregularsheddingofendometrium)38目前三十八頁\總數五十頁\編于四點黃體功能不足月經周期中有卵泡發(fā)育及排卵，但黃體期孕激素分泌不足或黃體過早衰退，導致子宮內膜分泌反應不良和黃體期縮短39目前三十九頁\總數五十頁\編于四點發(fā)病機制卵泡期FSH缺乏LH脈沖峰值不高排卵峰后LH低脈沖缺陷卵巢發(fā)育不良神經內分泌調節(jié)功能紊亂生理性因素高催乳激素血癥卵泡發(fā)育緩慢雌激素對垂體及下丘腦正反饋不足排卵后黃體發(fā)育不全孕激素卵泡期顆粒細胞LH受體缺陷排卵后顆粒細胞黃素化不良孕激素子宮內膜分泌反應不足40目前四十頁\總數五十頁\編于四點病理：

子宮內膜腺體呈分泌不良反應間質水腫不明顯腺體與間質發(fā)育不同步41目前四十一頁\總數五十頁\編于四點臨床表現(xiàn)月經周期縮短月經周期雖在正常范圍內，但卵泡期延長、黃體期縮短不孕或易發(fā)生早期流產42目前四十二頁\總數五十頁\編于四點診斷月經周期縮短、不孕或早孕時流產婦科檢查無引起功血的生殖器官器質性病變基礎體溫雙相型，高相期小于11日子宮內膜活檢顯示分泌反應至少落后2日43目前四十三頁\總數五十頁\編于四點治療促進卵泡發(fā)育（1）卵泡期使用低劑量雌激素，協(xié)同F(xiàn)SH促進優(yōu)勢卵泡發(fā)育（2）氯米芬：與內源性雌激素受體競爭性結合促使垂體釋放FSH和LH促進月經中期LH峰形成在監(jiān)測到卵泡成熟時，使用絨促性素，以加強月經中期LH排卵峰44目前四十四頁\總數五十頁\編于四點治療黃體功能刺激療法基礎體溫上升后開始，隔日肌注HCG1000～2000U，共5次黃體功能替代療法自排卵后開始每日肌注黃體酮10mg，共10～14日合并高催乳激素血癥的治療：溴隱亭45目前四十五頁\總數五十頁\編于四點子宮內膜不規(guī)則脫落有排卵黃體發(fā)育良好但萎縮過程延長導致子宮內膜不規(guī)則脫落46目前四十六頁\總數五十頁\編于四點發(fā)病機制下丘腦-垂體-卵巢軸調節(jié)功能紊亂或溶黃體機制失常引起黃體萎縮不全內膜持續(xù)受孕激素