危重患者識別和處理

危重患者的早期識別和處理肝胃病區(qū)趙亞2016年5月23日目前一頁\總數(shù)四十四頁\編于十四點(diǎn)認(rèn)識危重患者的早期信號和癥狀危重患者的初始評估和早期治療主要內(nèi)容Content早期識別危重患者的重要性重癥患者的轉(zhuǎn)運(yùn)目前二頁\總數(shù)四十四頁\編于十四點(diǎn)案例介紹—案例1患者，女性，73歲，左肺癌術(shù)后放化療后，一周。大便后出現(xiàn)心累、氣緊。護(hù)士通知值班醫(yī)生。正在輸液，氨基酸術(shù)后放化療后，住院期間骨髓抑制，正在升白細(xì)胞、血小板治療。訴左季肋部不適，氣緊。神清，T37.8℃HR118次/分BP105/68mmHgR30次/分，SPO265%面罩吸氧后85%，止痛，雙肺呼吸音清，腹軟，四肢活動。4小時后患者疼痛有部分緩解，仍訴呼吸困難。T36.8℃HR122次/分BP98/65mmHgR28次/分SPO2（面罩吸氧FiO20.55）86-89%......

15小時后轉(zhuǎn)入ICU36小時后死亡目前三頁\總數(shù)四十四頁\編于十四點(diǎn)案例介紹—案例2患者，女性，62歲，卵巢癌減滅術(shù)后化療后，出院2周，患者呼吸困難就診，4小時后轉(zhuǎn)入ICU，HR134次/分，R32次/分，BP102/62mmHg，軀干皮膚大片瘀紫…….8小時后患者死亡目前四頁\總數(shù)四十四頁\編于十四點(diǎn)案例介紹—案例3患者，男性，48歲，淋巴瘤，患者因呼吸衰竭、Spo2低由三住院部轉(zhuǎn)入ICU，轉(zhuǎn)運(yùn)前患者在病房意識清楚，轉(zhuǎn)運(yùn)途中患者持續(xù)面罩吸氧，由醫(yī)務(wù)人員護(hù)送轉(zhuǎn)運(yùn)，至ICU時，病員心跳呼吸驟停，立即行心肺復(fù)蘇、氣管插管后心跳恢復(fù)

積極治療3天后，家屬放棄治療，患者死亡目前五頁\總數(shù)四十四頁\編于十四點(diǎn)普通疾病的醫(yī)學(xué)診治模式：按一定的順序來進(jìn)行診療順序？診斷治療詳細(xì)查體輔助檢查采集完整病史診斷治療不適合危重病患者采集病史和查體需要同時進(jìn)行，甚至與搶救治療同步進(jìn)行目前六頁\總數(shù)四十四頁\編于十四點(diǎn)時間就是生命，抓住搶救最佳時機(jī)，給予病人第二次生命提高醫(yī)院的信譽(yù)避免醫(yī)療糾紛，增強(qiáng)自我保護(hù)病人醫(yī)護(hù)醫(yī)院早期識別危重患者的重要性目前七頁\總數(shù)四十四頁\編于十四點(diǎn)什么樣的病人算是危重病人？危重病人：存在威脅生命的高風(fēng)險(xiǎn)疾病的病人經(jīng)過恰當(dāng)?shù)闹委熡锌赡芑謴?fù)臨終病人消耗性疾病晚期病人危重病

通常指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的臟器數(shù)目越多，說明病情越危重，而最危重的情況莫過于心跳驟停。目前八頁\總數(shù)四十四頁\編于十四點(diǎn)58%入住ICU1小時內(nèi)行氣管插管。34%入住ICU時有休克表現(xiàn)。25%在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中無相應(yīng)吸氧等措施。死亡率超過30%我院急診入ICU患者情況目前九頁\總數(shù)四十四頁\編于十四點(diǎn)認(rèn)識危重患者的早期信號和癥狀沒有突然發(fā)生的病情變化，只有病情變化后，突然發(fā)現(xiàn)沒有突然發(fā)生，只有突然發(fā)現(xiàn)存在心肺功能不全的老年患者會更早的出現(xiàn)癥狀和體征。免疫抑制或衰弱的患者可能無法表現(xiàn)出強(qiáng)烈、明顯的臨床反應(yīng)。心律失常、呼吸異常反應(yīng)了病情的突然改變。需要評估他們的健康背景，當(dāng)時的疾病進(jìn)程和生理狀態(tài)。目前十頁\總數(shù)四十四頁\編于十四點(diǎn)危重患者的識別多數(shù)病人在病情變化，發(fā)生“威脅生命的緊急狀況”前數(shù)小時甚至數(shù)天就有生命體征和生化指標(biāo)的改變。觀察：1.神志情況2.面色如何3.氧飽和度多少4.心電圖顯示如何5.血壓多少6.詢問病史及近數(shù)周病情等目前十一頁\總數(shù)四十四頁\編于十四點(diǎn)腦衰休克呼衰心衰肝腎衰竭昏迷、意識障礙病因：腦血管病、腦水腫、腦疝形成、嚴(yán)重腦挫裂傷、腦死亡等有效血容量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果又可分為Ⅰ型呼衰（單純低氧血癥）、Ⅱ型呼衰（同時伴有二氧化碳潴留）肝昏迷尿毒癥六衰竭目前十二頁\總數(shù)四十四頁\編于十四點(diǎn)體溫脈搏呼吸血壓神智瞳孔氧合尿量皮膚

黏膜生命八征目前十三頁\總數(shù)四十四頁\編于十四點(diǎn)危重病人的單個最重要的征象是--呼吸淺快

呼吸異常是最敏感的生命指征這是由于肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞占居全身最大數(shù)量，在炎癥反應(yīng)過程中，與炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子的反應(yīng)最強(qiáng)?？梢员憩F(xiàn)為肺部、全身性的或代謝異常。必須常規(guī)對患者進(jìn)行全面的評估。目前十四頁\總數(shù)四十四頁\編于十四點(diǎn)專業(yè)的ICU醫(yī)生，改良早期危險(xiǎn)評分目的：發(fā)現(xiàn)威脅生命的緊急問題以及問題存在的可能原因

改良早期危險(xiǎn)評分（ModifiedEarlyWarningScore）項(xiàng)目0分1分2分3分收縮壓mmHg101-19981-100≥200或71-80＜70心率bpm51-10041-50或101-110＜40或111-129≥130呼吸次/分9-1415-2021-29或＜9≥30體溫C35-38.4＜35或＞38.5意識狀態(tài)警醒對聲音有反應(yīng)對疼痛有反應(yīng)無反應(yīng)解決方案目前十五頁\總數(shù)四十四頁\編于十四點(diǎn)常規(guī)檢查血?dú)夥治鲅茄Ｒ?guī)，肝腎功電解質(zhì)，凝血圖胸片目前十六頁\總數(shù)四十四頁\編于十四點(diǎn)危重患者的初始評估和早期治療目前十七頁\總數(shù)四十四頁\編于十四點(diǎn)

與死亡相關(guān)的早期征象與和相應(yīng)的晚期征象早期征象晚期征象心血管外周循環(huán)差；收縮壓80-100mmHg，或脈搏40-49次/分或121-140次/分心臟驟停；收縮壓<80mmHg或脈搏<40或>140次/分呼吸SpO290-95%,呼吸頻率5-9或31-40次/分或氣道部分梗阻SpO2<90%,呼吸頻率<5或>40次/分或氣道完全梗阻/喉鳴音意識水平意識障礙，GCS9-11分或降>2分GCS≤8或?qū)φZ言無反應(yīng)尿量尿量減少或尿量<200ml/8h尿量<200ml/24h或無尿PaO250-60mmHg<50mmHgPaCO251-60mmHg>60mmHgpH7.2-7.3<7.2堿缺失-5mmol/L至-8mmol/L≤8mmol/L高血壓收縮壓181-240mmHg收縮壓>240mmHg目前十八頁\總數(shù)四十四頁\編于十四點(diǎn)危重判定遵循原則判斷ABCDE，支持ABC確保呼吸道通暢，吸氧，建立輸液通路凡ABCD任何一項(xiàng)不穩(wěn)定，需優(yōu)先處理金科玉律ABCDEAairwayBbreathCcirculation

DdisabilityEexposeIntJGenMed.

2012;

5:117–121目前十九頁\總數(shù)四十四頁\編于十四點(diǎn)ABCDEIntJGenMed.

2012;

5:117–121目前二十頁\總數(shù)四十四頁\編于十四點(diǎn)ABC三個步驟循環(huán)衰竭原因呼吸是否急促氣道是否通暢1.喉頭水腫2.氣道異物3.舌根后墜1.原發(fā)性——心臟源性:心肌缺血，心律失常，瓣膜疾病2.繼發(fā)性——非心臟源性:藥物，缺氧，電解質(zhì)紊亂，脫水，貧血1.呼吸做功降低:呼吸肌無力，胸廓異常，疼痛2.心肺部疾病:急性心衰，慢性阻塞性肺疾病，肺水腫目前二十一頁\總數(shù)四十四頁\編于十四點(diǎn)急危重癥的早期治療最重要的專業(yè)思路與對策最基本的五項(xiàng)急救首要措施目前二十二頁\總數(shù)四十四頁\編于十四點(diǎn)最重要的專業(yè)思路與對策判

斷

但暫不診斷對

癥救

命但暫不對因

但暫不治病

對有生命危險(xiǎn)的急癥者，必須先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”目前二十三頁\總數(shù)四十四頁\編于十四點(diǎn)“先救人再治病”原則病因治療確定診斷搶救

黃金時間

所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常規(guī)！目前二十四頁\總數(shù)四十四頁\編于十四點(diǎn)最基本的五項(xiàng)急救首要措施體位——仰臥、側(cè)臥或端坐位開放氣道——保持呼吸道暢通建立靜脈通路——應(yīng)通暢可靠糾正水電酸堿失衡——酌情靜脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）急救首要措施有效吸氧——鼻導(dǎo)管或面罩目前二十五頁\總數(shù)四十四頁\編于十四點(diǎn)

急救原則——先救人再治病

呼吸困難---

適宜的體位立即開放氣道給予有效的吸氧大出血---

立即徹底止血建立有效通道快速補(bǔ)液擴(kuò)容心悸---

端坐體位有效吸氧建立有效通道昏迷---

開放氣道有效吸氧建立有效通道瀕死狀態(tài)---

立即呼救仰臥位盡快徒手心肺復(fù)蘇

電擊除顫藥物除顫目前二十六頁\總數(shù)四十四頁\編于十四點(diǎn)支持療法與高級手段—呼吸系統(tǒng)面罩減壓閥儲氣閥氧氣連接管儲氣袋外接氧流量>10to12L/min無氧氣儲氣袋--O2濃度50%接氧氣儲氣袋—O2濃度100%氣囊/球體單向閥

鴨嘴閥

出氣閥進(jìn)氣閥目前二十七頁\總數(shù)四十四頁\編于十四點(diǎn)支持療法與高級手段—內(nèi)分泌系統(tǒng)案例分析：男，68歲，結(jié)腸癌術(shù)后5天，早晨醫(yī)生查房發(fā)現(xiàn)患者呼之不應(yīng)，呈昏迷狀急診轉(zhuǎn)入ICU，T：36℃，P：68次/分，R：20次/分，BP：106/62mmHg，昏迷的原因？空腹血糖：

餐后1小時：

餐后2小時：

危重患者：6-10mmol/L低血糖的危害大于高血糖血酮監(jiān)測的必要性防止酮癥酸中毒目前二十八頁\總數(shù)四十四頁\編于十四點(diǎn)危重患者的轉(zhuǎn)運(yùn)目前二十九頁\總數(shù)四十四頁\編于十四點(diǎn)轉(zhuǎn)運(yùn)中的風(fēng)險(xiǎn)循環(huán)系統(tǒng)低血壓、高血壓、心動過速或過緩、心率失常呼吸系統(tǒng)低氧血癥、高氣道壓、分泌物阻塞中樞神經(jīng)系統(tǒng)顱內(nèi)壓增高、煩躁、抽搐其它骨折、出血通氣設(shè)備呼吸回路斷開，呼吸器囊漏氣，密封不夠，氧氣源不足輸注設(shè)備藥物不夠，電池不足靜脈通道斷開，長度不足，堵塞“輸液架出現(xiàn)問題”監(jiān)護(hù)儀功能異常，電池不足，信號干擾看不到屏幕，電極脫落其它吸痰器沒有吸引或吸引力不夠，沒有電源轉(zhuǎn)運(yùn)前未測生命體征未進(jìn)行權(quán)衡及意外評估未提前通知相關(guān)科室做好充接收準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)前未作好充分的準(zhǔn)備工作運(yùn)送方法不當(dāng)，出現(xiàn)病情變化不能及時發(fā)現(xiàn)和處理目前三十頁\總數(shù)四十四頁\編于十四點(diǎn)下列情況禁止轉(zhuǎn)運(yùn)1.心跳、呼吸停止2.緊急插管指征，但未插管3.血液動力學(xué)極其不穩(wěn)定目前三十一頁\總數(shù)四十四頁\編于十四點(diǎn)危重患者的轉(zhuǎn)運(yùn)決策與知情同意護(hù)送人員設(shè)備轉(zhuǎn)運(yùn)前的準(zhǔn)備監(jiān)測與治療轉(zhuǎn)運(yùn)交接目前三十二頁\總數(shù)四十四頁\編于十四點(diǎn)溝通、知情同意與ICU溝通，床位，告知診斷，目前病情。院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)由主管醫(yī)師決定。轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)將轉(zhuǎn)運(yùn)的必要性和潛在風(fēng)險(xiǎn)告知，獲取患者或家屬的知情同意并簽字。目前三十三頁\總數(shù)四十四頁\編于十四點(diǎn)護(hù)送人員接受過專業(yè)訓(xùn)練，具備重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)能力的醫(yī)務(wù)人員實(shí)施．并根據(jù)轉(zhuǎn)運(yùn)的具體情況選擇恰當(dāng)?shù)霓D(zhuǎn)運(yùn)人員轉(zhuǎn)運(yùn)人員至少有1名具備重癥護(hù)理資格的護(hù)士，并可根據(jù)病情需要配備醫(yī)師或其他專業(yè)人員(如呼吸治療師、普通護(hù)士等)病情不穩(wěn)定的患者，必須由1名醫(yī)師參與轉(zhuǎn)運(yùn)；病情穩(wěn)定的重癥患者，可以由受過專門訓(xùn)練的護(hù)士完成目前三十四頁\總數(shù)四十四頁\編于十四點(diǎn)設(shè)備建立最低要求的轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備及藥物1.監(jiān)護(hù)設(shè)備：包括心電、血壓、Spo22.除顫儀、簡易呼吸器、便攜式呼吸機(jī)、吸引器、微泵儀。3.氧氣供應(yīng)足夠全程所需并富余30min以上。病情不穩(wěn)定患者，盡量選用氧氣鋼瓶，而不要選擇氧氣枕。4.藥物：常用復(fù)蘇、鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜藥、治療低血壓和高血壓、心率不齊、過敏反應(yīng)、支氣管痙攣、抽搐的藥物，充足的液體等目前三十五頁\總數(shù)四十四頁\編于十四點(diǎn)設(shè)備目前三十六頁\總數(shù)四十四頁\編于十四點(diǎn)轉(zhuǎn)運(yùn)前的準(zhǔn)備A評估患者的氣道安全性B患者呼吸狀態(tài)C轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)保持兩條通暢的靜脈通路

低血容量患者難以耐受轉(zhuǎn)運(yùn)控制活動性出血、液體復(fù)蘇，血管活性藥物，待血流動力學(xué)基本穩(wěn)定后方可轉(zhuǎn)運(yùn)。目前三十七頁\總數(shù)四十四頁\編于十四點(diǎn)轉(zhuǎn)運(yùn)前的準(zhǔn)備

轉(zhuǎn)運(yùn)前對原發(fā)