護(hù)理安全警示教育案例醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座

普外二科

年3月25日護(hù)理安全警示教育案例護(hù)理安全警示教育案例醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第1頁(yè)

“病人以性命相托，我們?cè)跄懿徽\(chéng)惶誠(chéng)恐，如臨深淵，如履薄冰?！?/p>

——著名內(nèi)科教授、醫(yī)學(xué)教育家張孝騫護(hù)理安全警示教育案例醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第2頁(yè)你在工作中任何一點(diǎn)疏忽都有可能危害到自己和他人身體乃至生命。護(hù)理安全警示教育案例醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第3頁(yè)概念護(hù)理安全是指在實(shí)施醫(yī)療護(hù)理全過(guò)程中，病人不發(fā)生法律和法定規(guī)章制度允許范圍以外心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功效上損害、障礙、缺點(diǎn)或死亡。包含無(wú)醫(yī)療護(hù)理并發(fā)癥、差錯(cuò)、事故及糾紛。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)是指在診療護(hù)理過(guò)程中可能會(huì)發(fā)生、在護(hù)理目標(biāo)之外危險(xiǎn)原因。護(hù)理差錯(cuò)與事故凡在護(hù)理工作過(guò)程中因?yàn)樨?zé)任心不強(qiáng)、粗心大意、不按規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程辦事發(fā)生差錯(cuò)，對(duì)病人產(chǎn)生直接或間接影響，但未造成嚴(yán)重不良后果者，稱為護(hù)理差錯(cuò)（事故與差錯(cuò)區(qū)分主要時(shí)后果差異，凡事故產(chǎn)生均造成不良后果）。

護(hù)理安全警示教育案例醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第4頁(yè)護(hù)理安全警示教育案例醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第5頁(yè)

案例護(hù)理安全警示教育案例醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第6頁(yè)案例1：一位62歲腦出血女性患者，因?yàn)樽o(hù)士錯(cuò)誤輸血而死亡。護(hù)士在給該患者輸血前沒(méi)有注意到這個(gè)病房床位發(fā)生了改變，錯(cuò)誤將其它患者備用A型血液輸給了原來(lái)是B型血該患者，當(dāng)這位護(hù)士發(fā)覺(jué)錯(cuò)誤時(shí)，血液已被輸入約50ml，結(jié)果該患者因急性腎功效衰竭16天之后死亡。護(hù)理安全警示教育案例醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第7頁(yè)案例2：M玉和N玉二位患者同名不一樣姓，即兩位患者名字僅一字之差。護(hù)士將患者M(jìn)玉電腦治療單誤打成N玉，并將治療單貼在N玉輸液患者輸液瓶上，正準(zhǔn)備給N玉配藥時(shí)因其它患者呼叫拔針而離開。某實(shí)習(xí)生未嚴(yán)格查對(duì)，按照錯(cuò)誤治療單加藥后，將M玉藥輸給了N玉。約10分鐘左右患者發(fā)覺(jué)藥品不對(duì)，護(hù)士馬上拔針，患者無(wú)反應(yīng)。

（M玉用藥為阿奇霉素，N玉用藥為林可霉素，患者無(wú)不良反應(yīng)。）護(hù)理安全警示教育案例醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第8頁(yè)案例3：患者，男性，45歲，因腰痛、腰背部活動(dòng)功效受限3d入院。入院后第3天，主班護(hù)士（護(hù)理師職稱）于11：00將兩盒頭孢拉定發(fā)給了患者，患者及時(shí)提出質(zhì)疑，認(rèn)為醫(yī)生晨間查房時(shí)并沒(méi)有交待需服用口服藥，后經(jīng)查實(shí)，發(fā)覺(jué)藥是鄰床患者。護(hù)理安全警示教育案例醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第9頁(yè)以上3組查對(duì)制度不嚴(yán)案例分析依據(jù)文件報(bào)道，給藥問(wèn)題在醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理問(wèn)題中占首位。給藥疏漏、給藥錯(cuò)誤、給藥延誤等方面，問(wèn)題出現(xiàn)原因主要是查對(duì)制度執(zhí)行不好。不認(rèn)真執(zhí)行各種查對(duì)制度在不良事件中占較高百分比。詳細(xì)表現(xiàn)在用藥查對(duì)不嚴(yán)，在給病人輸液、輸血時(shí)未能將液體瓶上標(biāo)簽內(nèi)容與患者腕帶、床頭卡、輸液?jiǎn)?、輸血單認(rèn)真查對(duì)，而造成差錯(cuò)。護(hù)理安全警示教育案例醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第10頁(yè)案例4：揭膠布致皮膚破損案例分析病例介紹：患者，女性，72歲，因慢性腎功效不全入院治療，在住院過(guò)程中發(fā)生左心衰，給予緊急搶救，搶救過(guò)程中靜脈輸液部位發(fā)生滲漏，因?yàn)榛颊咂つw干燥，彈性性差，拔針揭膠布時(shí)將皮膚撕破1厘米乘2厘米傷口。教授意見及點(diǎn)評(píng)：這是一起由護(hù)士操作引發(fā)直接護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，在護(hù)理過(guò)程中要保護(hù)患者不發(fā)生損傷，揭取膠布時(shí)假如膠布與皮膚粘貼太緊，不應(yīng)該強(qiáng)行揭取，可用生理鹽水浸濕膠布后輕揭，預(yù)防皮膚受損。老年患者抵抗力低下，皮膚受傷后難以愈合。護(hù)理安全警示教育案例醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第11頁(yè)案例5：抽血醫(yī)囑發(fā)生耦合性錯(cuò)誤案例分析案例介紹：患者男性，31歲，因外傷入院，入院后需急診手術(shù)治療，術(shù)前醫(yī)囑急查血常規(guī)及凝血四項(xiàng)，但醫(yī)生在檢驗(yàn)申請(qǐng)單上沒(méi)注明“急查”字樣，護(hù)士處理醫(yī)囑時(shí)，沒(méi)有發(fā)覺(jué)醫(yī)生失誤，造成血標(biāo)本送至檢驗(yàn)科后，檢驗(yàn)科未按急診檢驗(yàn)處理，檢驗(yàn)結(jié)果發(fā)放延遲造成手術(shù)不得不推遲。點(diǎn)評(píng)（1）醫(yī)囑本身不完善，有缺點(diǎn)卻被執(zhí)行，差錯(cuò)與醫(yī)生、護(hù)士都相關(guān)，可見二者之間存在耦合性，這類差錯(cuò)時(shí)醫(yī)療缺點(diǎn)在先，護(hù)理差錯(cuò)在后，為醫(yī)護(hù)耦合性差錯(cuò)。（2）因?yàn)樽o(hù)士是執(zhí)行醫(yī)囑終端者，護(hù)士必須消除“醫(yī)囑錯(cuò)誤與護(hù)士無(wú)關(guān)”錯(cuò)誤思想，對(duì)醫(yī)囑做好查對(duì)及把關(guān)，不然將負(fù)擔(dān)連帶責(zé)任。

護(hù)理安全警示教育案例醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第12頁(yè)案例6：實(shí)習(xí)護(hù)士送錯(cuò)標(biāo)本風(fēng)險(xiǎn)事件案例分析病例介紹；患者A，女性，74歲，因急性上消化道出血、失血性休克在家神志不清，由“120”接急診室搶救。在搶救過(guò)程中患者出現(xiàn)間斷性嘔吐鮮血200ml，給予胃腸減壓引出600ml血性胃內(nèi)容物，依據(jù)病情擴(kuò)容輸入紅細(xì)胞懸液，據(jù)醫(yī)囑查血常規(guī)及血型。因在搶救此患者前搶救室收治了另一位低血糖休克B患者，也抽了血常規(guī)標(biāo)本未及時(shí)送檢。一實(shí)習(xí)護(hù)士慌忙之中取錯(cuò)標(biāo)本將B患者標(biāo)本給A患者檢驗(yàn)，因檢驗(yàn)結(jié)果與化驗(yàn)單診療不符，檢驗(yàn)師提出懷疑，電話通知當(dāng)班護(hù)士，經(jīng)查對(duì)發(fā)覺(jué)送錯(cuò)標(biāo)本，后給A患者重抽血檢驗(yàn)防止了一起差錯(cuò)事件發(fā)生。護(hù)理安全警示教育案例醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第13頁(yè)教授意見及點(diǎn)評(píng)：此案例屬于直接護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，由護(hù)理人員行為所致。雖經(jīng)檢驗(yàn)人員質(zhì)疑后未發(fā)生嚴(yán)重后果，但經(jīng)過(guò)重新抽血也給患者帶來(lái)了痛苦。此案例存在兩方面問(wèn)題：（1）實(shí)習(xí)學(xué)生未嚴(yán)格推行查對(duì)制度，查正確概念未在腦中留下深刻印象，未查清楚患者姓名、診療、檢驗(yàn)項(xiàng)目急忙送走了標(biāo)本。（2）暴露出帶教工作中弊端，實(shí)習(xí)生脫離老師獨(dú)自操作，未做到帶教工作“放手不放眼”標(biāo)準(zhǔn)，違反<中華人民共和國(guó)護(hù)士管理方法>第四章第十九條：“護(hù)理專業(yè)在校生進(jìn)行專業(yè)實(shí)習(xí)，必須按照衛(wèi)生部相關(guān)要求在護(hù)士指導(dǎo)下進(jìn)行。”護(hù)理安全警示教育案例醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第14頁(yè)案例7：非計(jì)劃性拔管案例分析案例介紹：

患者，女，84歲，于年11月11日，因言語(yǔ)不清伴左側(cè)肢體活動(dòng)障礙5天入院，小便失禁，給予保留導(dǎo)尿，導(dǎo)尿管標(biāo)識(shí)齊全。家眷陪護(hù)一人?；颊哂?1月13日7:20突發(fā)煩躁，自行將導(dǎo)尿管拔出。事件原因分析：（1）患者突發(fā)煩躁，未及時(shí)采取辦法。（2）護(hù)士巡視病房時(shí)，未及時(shí)排查患者安全隱患。

（3）氣囊內(nèi)注入鹽水較少，管道固定不牢靠。護(hù)理安全警示教育案例醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第15頁(yè)案例介紹：

年9月3日起，西安交大醫(yī)學(xué)院第一附院新生兒科9名新生兒相繼出現(xiàn)發(fā)燒、心率加緊、肝脾腫大等臨床癥狀，其中8名新生兒9月5日—15日間發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血相繼死亡，1名新生兒經(jīng)醫(yī)院治療好轉(zhuǎn)。衛(wèi)生部于9月23日接到關(guān)于該事件舉報(bào)信息后，馬上組織教授調(diào)查組趕赴該院，與陜西省教授調(diào)查組共同開展實(shí)地調(diào)查。案例8：醫(yī)院感染案例分析護(hù)理安全警示教育案例醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第16頁(yè)教授調(diào)查分析結(jié)論：新生兒科建筑布局和工作流程不合理，人流與物流相互交叉；對(duì)部分新生兒使用物品和器具采取了錯(cuò)誤消毒方法；醫(yī)務(wù)人員沒(méi)有規(guī)范地進(jìn)行手衛(wèi)生；用于新生兒肝素封管液無(wú)使用時(shí)間標(biāo)識(shí)等。據(jù)對(duì)部分醫(yī)務(wù)人員手、病房物體表面、新生兒使用奶瓶和奶嘴、新生兒暖箱注水口等進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)覺(jué)細(xì)菌超標(biāo)嚴(yán)重，有金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌顯著污染。是一起嚴(yán)重醫(yī)院感染事件。

護(hù)理安全警示教育案例醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第17頁(yè)發(fā)生在我們身邊事護(hù)理安全警示教育案例醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第18頁(yè)患者自行拔針致重新輸液案例分析案例介紹：責(zé)任護(hù)士未及時(shí)將暫時(shí)輸液添加在輸液執(zhí)行單上并通知患者，輸液完成后，家眷自行拔針。責(zé)任護(hù)士巡視病房時(shí)發(fā)覺(jué)，向患者及家眷道歉，做好解釋工作取得諒解，重新給予輸液。事件原因分析：1、責(zé)任護(hù)士未執(zhí)行操作流程，把暫時(shí)醫(yī)囑添加在輸液執(zhí)行單上。2、溝通不良，因?yàn)楣ぷ髅ξ茨芗皶r(shí)與患者進(jìn)行溝通，造成因未及時(shí)治療而造成患者不滿。

3、巡視病房不及時(shí)。

護(hù)理安全警示教育案例醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第19頁(yè)應(yīng)用化療泵忘記打開調(diào)整夾案例分析案例介紹：白班責(zé)任護(hù)士17點(diǎn)40分為患者接化療泵輸注藥品，忘記打開調(diào)整夾。至次日7點(diǎn)30分，患者家眷發(fā)覺(jué)調(diào)整夾關(guān)閉，通知值班護(hù)士打開，化療藥品才開始輸入。事件原因分析：1、責(zé)任護(hù)士對(duì)化療泵操作流程不熟練。2、未嚴(yán)格交接班制度，夜班護(hù)士巡視病房不認(rèn)真。3、護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)督力度不夠，尤其是重點(diǎn)步驟、重點(diǎn)時(shí)段管理。護(hù)理安全警示教育案例醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第20頁(yè)住院患者自行外出事件案例案例介紹：責(zé)任護(hù)士于11點(diǎn)巡視病房未見病人及家眷，認(rèn)為家眷帶病人外出活動(dòng)了，12點(diǎn)家眷到護(hù)士站匯報(bào)說(shuō)，病人不見了，責(zé)任護(hù)士隨即與家眷一起尋找，并通知護(hù)士長(zhǎng)、科主任。查看監(jiān)控錄像發(fā)覺(jué)病人從一樓走出，13:30分病人家里打來(lái)電話，說(shuō)病人回家了。護(hù)理安全警示教育案例醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第21頁(yè)事件分析：

此案例屬于間接護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)榛颊哌`醫(yī)行為所致。（1）為了保障患者安全，要求患者自入院后全部生活及治療在病房進(jìn)行，普通不得外出。（2）本案例是因?yàn)榛颊卟汇∈蒯t(yī)院規(guī)章制度造成，患者脫離醫(yī)護(hù)人員視野，發(fā)生病情改變及其它意外(如摔跤)醫(yī)務(wù)人員不能控制。（3）護(hù)理人員要進(jìn)行有效宣傳教育，通知住院期間一切須知，包含不能外出。（4）科室制訂該類事件應(yīng)急預(yù)案并進(jìn)行演練。護(hù)理安全警示教育案例醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第22頁(yè)治療本查對(duì)不認(rèn)真致藥品劑量錯(cuò)誤案例案例介紹：患者x月x日醫(yī)囑NS100ml+奧美拉唑80mg靜滴qd,改為NS100ml+奧美拉唑40mg靜滴bid.當(dāng)日未執(zhí)行，電腦錄奧美拉唑80mg\bid（處理醫(yī)囑正確），治療護(hù)士審核未發(fā)覺(jué)錯(cuò)誤，當(dāng)班查對(duì)醫(yī)囑及第二天查對(duì)治療單、液體瓶，均未發(fā)覺(jué)錯(cuò)誤，直到第三天靜脈輸液查對(duì)時(shí)發(fā)覺(jué)，馬上匯報(bào)護(hù)士長(zhǎng)、科主任，馬上更正。原因分析（1）在執(zhí)行給藥步驟兩人查對(duì)只看到藥名，沒(méi)有注意劑量改變。（2）醫(yī)囑查對(duì)時(shí)精力不集中，粗心大意，流于形式。（3）責(zé)任護(hù)士對(duì)病人病情改變及用藥目標(biāo)不能掌握。護(hù)理安全警示教育案例醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第23頁(yè)輸液外滲引發(fā)肢體紅腫案例案例介紹：患者手術(shù)后應(yīng)用止痛泵鎮(zhèn)痛，輸液結(jié)束4小時(shí)后，患者感穿刺部位（手腕部）上方脹痛，輕微紅腫，考慮為止痛泵藥液外滲引發(fā)，取下留置針未做處理。次日，患者左上肢紅腫、瘙癢，用50%硫酸鎂濕敷，用藥12小時(shí)后紅腫消失。觀察兩天無(wú)異常。原因分析：（1）留置針在手腕部，固定不牢靠，活動(dòng)輕易引發(fā)針芯脫出血管外致藥液滲出。（2）責(zé)任護(hù)士巡視病房不及時(shí)。（3）發(fā)覺(jué)液體外滲時(shí)未主動(dòng)處理。護(hù)理安全警示教育案例醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第24頁(yè)違反操作規(guī)程致氧氣不通案例案例介紹：患者手術(shù)后返回病房，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入、心電監(jiān)護(hù)，主管醫(yī)生觀察患者供氧不足，血氧飽和度維持在80%左右，多方查找原因，發(fā)覺(jué)氧氣管道未與濕化瓶連接，屬無(wú)效吸氧。馬上更換吸氧管，正確連接。血氧飽和度隨即上升至95%，患者缺氧癥狀改進(jìn)。原因分析：（1）新護(hù)士違反操作規(guī)程，接錯(cuò)氧氣管道接口，未檢驗(yàn)氧氣管道是否通暢。（2）該事件發(fā)生在周日下午，節(jié)假日護(hù)士工作松懈。（3）護(hù)士長(zhǎng)對(duì)新入科護(hù)士培訓(xùn)不到位，對(duì)重點(diǎn)人群、重點(diǎn)時(shí)段缺乏有效管理。護(hù)理安全警示教育案例醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第25頁(yè)護(hù)理安全警示教育案例醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第26頁(yè)

護(hù)理安全警示教育案例醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第27頁(yè)

引發(fā)護(hù)理不良事件四個(gè)基本要素

護(hù)理不良事件違反操作規(guī)程責(zé)任心不強(qiáng)不恪守規(guī)章制度技術(shù)水平低護(hù)理安全警示教育案例醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第28頁(yè)小細(xì)節(jié)、大事件輕易被忽略細(xì)節(jié)往往造成難以挽回?fù)p失！一個(gè)滑落在跑道上小鐵片造成了空難一個(gè)小小零件不合格造成航天飛機(jī)爆炸一份電文翻譯錯(cuò)誤造成一場(chǎng)戰(zhàn)役失敗一個(gè)錯(cuò)誤可能造成病人損傷甚至死亡……。護(hù)理安全警示教育案例醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第29頁(yè)護(hù)理安全管理制度護(hù)理缺點(diǎn)管理制度護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定制度關(guān)鍵制度應(yīng)急預(yù)案規(guī)章制度護(hù)理安全警示教育案例醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第30頁(yè)

護(hù)理安全管理制度1.嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度及操作規(guī)程，確保治療、護(hù)理工作正常進(jìn)行，護(hù)理部定時(shí)檢驗(yàn)考評(píng)。2.嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。3.毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，專員管理，專柜保管并加鎖。保持固定基數(shù)，用后督促醫(yī)師及時(shí)開處方補(bǔ)齊，每班交接并登記。4.內(nèi)服、外用藥品分開放置，瓶簽清楚。高濃度電解質(zhì)、化療藥品等特殊藥品及易混同藥品有標(biāo)識(shí)。對(duì)包裝相同、聽似、類似藥品，有警示標(biāo)識(shí)。5.各種搶救器械保持清潔、性能良好；搶救藥品符合要求，用后及時(shí)補(bǔ)充，專員管理，每日清點(diǎn)一次并登記；無(wú)菌物品標(biāo)識(shí)清楚，保留符合要求，確保在使用期內(nèi)。護(hù)理安全警示教育案例醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座