深靜脈穿刺及中心靜脈壓測定

●概述概念經(jīng)體表穿刺至相應(yīng)的靜脈，插入各種導(dǎo)管至大血管腔內(nèi)或心腔。利用其測定各種生理學(xué)參數(shù)，同時(shí)也可為各種治療提供直接便利路途。――仍是重癥病房、大手術(shù)和救治危重病員不可缺少的手段。目前一頁\總數(shù)八十一頁\編于十九點(diǎn)

適應(yīng)證一、治療

a.外周靜脈穿刺困難

b.長期輸液治療

c.大量、快速擴(kuò)容通道

d.胃腸外營養(yǎng)治療

e.藥物治療（化療、高滲、刺激性）

f.血液透析、血漿置換術(shù)目前二頁\總數(shù)八十一頁\編于十九點(diǎn)

二、監(jiān)測

a.危重病人搶救和大手術(shù)期行CVP監(jiān)測

bSwan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測

c心導(dǎo)管檢查明確診斷目前三頁\總數(shù)八十一頁\編于十九點(diǎn)

三、急救

a.放置起搏器電極

b急救用藥目前四頁\總數(shù)八十一頁\編于十九點(diǎn)●禁忌證

廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成穿刺局部有感染凝血功能障礙不合作，燥動(dòng)不安病人目前五頁\總數(shù)八十一頁\編于十九點(diǎn)

*

頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)*鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)*股靜脈穿刺置管術(shù)目前六頁\總數(shù)八十一頁\編于十九點(diǎn)

頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)目前七頁\總數(shù)八十一頁\編于十九點(diǎn)

●解剖特征頸內(nèi)靜脈:起始于顱底頸靜脈孔，形成頸動(dòng)脈鞘，全程由SCM覆蓋

上段位于SCM內(nèi)側(cè)，頸內(nèi)動(dòng)脈后方

中段位于SCM前緣下面，頸總動(dòng)脈后外側(cè)

下段位于SCM胸骨頭與鎖骨頭之間的三角間隙內(nèi)，頸總動(dòng)脈前外方

在胸鎖關(guān)節(jié)處與SCV匯合成無名靜脈目前八頁\總數(shù)八十一頁\編于十九點(diǎn)目前九頁\總數(shù)八十一頁\編于十九點(diǎn)目前十頁\總數(shù)八十一頁\編于十九點(diǎn)目前十一頁\總數(shù)八十一頁\編于十九點(diǎn)目前十二頁\總數(shù)八十一頁\編于十九點(diǎn)目前十三頁\總數(shù)八十一頁\編于十九點(diǎn)

選擇RIJV穿刺優(yōu)于LIJV

a.RIJV與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線

b.右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)

c.右側(cè)無胸導(dǎo)管目前十四頁\總數(shù)八十一頁\編于十九點(diǎn)

穿刺法目前十五頁\總數(shù)八十一頁\編于十九點(diǎn)前路法定位：

a.SCM前緣向內(nèi)推開頸總動(dòng)脈，SCM中點(diǎn)（即喉結(jié)/甲狀軟骨上緣水平）

b.頸動(dòng)脈三角處觸及頸總動(dòng)脈，旁開0.5~1.0cm。進(jìn)針：針干與皮膚冠狀面呈30°~45°，針尖指向同側(cè)乳頭,SCM中段后面進(jìn)入IJV目前十六頁\總數(shù)八十一頁\編于十九點(diǎn)中路法：定位：

a.SCM三角的頂端作為穿刺點(diǎn)約距鎖骨上緣2~3橫指

b.頸總動(dòng)脈前外側(cè)進(jìn)針：針干與皮膚冠狀面呈30°角，緊靠SCM鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣進(jìn)針，直指同側(cè)乳頭目前十七頁\總數(shù)八十一頁\編于十九點(diǎn)鎖骨內(nèi)側(cè)端上緣切跡作為骨性標(biāo)志，IJV正好經(jīng)此而下行與SCV匯合。穿刺時(shí)左拇指按壓此切跡。在其上方1-1.5cm進(jìn)針。針干與中線平行，與皮膚呈30°-45°，朝尾端前進(jìn)2-3cm即可成功；若不成，針尖略偏外。目前十八頁\總數(shù)八十一頁\編于十九點(diǎn)目前十九頁\總數(shù)八十一頁\編于十九點(diǎn)后路法：定位：SCM外側(cè)緣中、下1／3交點(diǎn)作為進(jìn)針點(diǎn)（鎖骨上緣2~3橫指）進(jìn)針：針干呈水平位，在SCM的深部，指向胸骨柄上窩。目前二十頁\總數(shù)八十一頁\編于十九點(diǎn)目前二十一頁\總數(shù)八十一頁\編于十九點(diǎn)●操作方法物品準(zhǔn)備

a.靜脈穿刺包：手套、消毒用品、注射器、生理鹽水、局麻藥

b.深靜脈套管目前二十二頁\總數(shù)八十一頁\編于十九點(diǎn)

A：單腔管B：雙腔管AB常用CVP穿刺包目前二十三頁\總數(shù)八十一頁\編于十九點(diǎn)體位

a.去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)

b.肩背部墊一薄枕，取頭低位10°~15°

C.穿刺側(cè)大腿外展、外旋30~45°

消毒、鋪巾

局麻定位

a.1％procaineor1%lidocaine3~4mlb.試穿，探明位置、方位和深度目前二十四頁\總數(shù)八十一頁\編于十九點(diǎn)穿刺置管

a.穿刺路徑，保持負(fù)壓

b.進(jìn)入靜脈，突破感，回血通暢，呈暗紅色，壓力不高

c.置導(dǎo)絲，用力適當(dāng)，無阻力，深淺合適，不能用力外拔

d.外套管，捻轉(zhuǎn)前進(jìn)，擴(kuò)管有度

e.置導(dǎo)管目前二十五頁\總數(shù)八十一頁\編于十九點(diǎn)固定

a.粘貼，縫線

b.皮下潛行目前二十六頁\總數(shù)八十一頁\編于十九點(diǎn)鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)目前二十七頁\總數(shù)八十一頁\編于十九點(diǎn)1）與經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管相比，成功率較低2）并發(fā)癥的發(fā)生率較高，特別是氣胸3）特別適用于頸動(dòng)脈手術(shù)；4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也適宜于長期留管或用于大靜脈營養(yǎng)。

目前二十八頁\總數(shù)八十一頁\編于十九點(diǎn)鎖骨下靜脈的解剖△腋靜脈的延續(xù)，起于第一肋骨外側(cè)緣，成人長度大約3~4cm△前方為鎖骨內(nèi)側(cè)緣、下方為第一肋骨上表面、后方為前斜角肌△鎖骨下靜脈越過第一肋表面略呈弓形；然后向內(nèi)下跨越前斜角肌頸內(nèi)靜脈△鎖骨下靜脈正位時(shí)最高點(diǎn)在鎖骨中點(diǎn)偏內(nèi)，側(cè)位時(shí)位于鎖骨下動(dòng)脈的前下方其間有前斜角肌分隔，成人厚達(dá)0.5~1.0cm。目前二十九頁\總數(shù)八十一頁\編于十九點(diǎn)目前三十頁\總數(shù)八十一頁\編于十九點(diǎn)鎖骨下靜脈穿刺方法

鎖骨下徑路鎖骨上徑路目前三十一頁\總數(shù)八十一頁\編于十九點(diǎn)穿刺方法一、鎖骨下徑路△體位：上肢垂于體側(cè)并略外展，頭低足高15°肩后墊小枕（背曲），使鎖肋間隙張開，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)△穿刺點(diǎn)定位：鎖骨中、外1/3交界處，鎖骨下1.0cm△皮膚消毒：按胸部手術(shù)要求消毒皮膚上至發(fā)際，下及全胸與上臂，鋪洞巾即可目前三十二頁\總數(shù)八十一頁\編于十九點(diǎn)目前三十三頁\總數(shù)八十一頁\編于十九點(diǎn)△鎖骨下徑路穿刺：先用0.5%利多卡因作穿刺點(diǎn)局麻局部麻醉后，用注射器細(xì)針做試探性穿刺，使針頭與皮膚呈30°~45°角向內(nèi)向上穿刺，針頭保持朝向胸骨上窩的方向，緊靠鎖骨內(nèi)下緣徐徐推進(jìn)，這樣可避免穿破胸膜及肺組織，邊進(jìn)針邊抽動(dòng)針筒使管內(nèi)形成負(fù)壓，一般進(jìn)針4cm可抽到回血（深度與患者的體形有關(guān)）。目前三十四頁\總數(shù)八十一頁\編于十九點(diǎn)△鎖骨下徑路穿刺：如果以此方向進(jìn)針已達(dá)4~5cm時(shí)仍不見回血時(shí)，不要再向前推進(jìn)，以免誤傷鎖骨下動(dòng)脈。應(yīng)慢慢向后撤針并邊退邊抽回血，說明已穿透鎖骨下靜脈。在撤針過程中仍無回血，可將針尖撤至皮下后改變進(jìn)針方向，使針尖指向甲狀軟骨，以同樣的方法徐徐進(jìn)針。目前三十五頁\總數(shù)八十一頁\編于十九點(diǎn)試穿確定鎖骨下靜脈的位置后，即可換用導(dǎo)針穿刺置管，導(dǎo)針的穿刺方向與試探性穿刺相同，一旦進(jìn)入鎖骨下靜脈的位置后即可抽得大量回血，此時(shí)再輕輕推進(jìn)0.1~0.2cm，使導(dǎo)針的整個(gè)斜面在靜脈腔內(nèi)，并保持斜面向下，以利導(dǎo)管或?qū)Ыz推進(jìn)?！麈i骨下徑路穿刺：目前三十六頁\總數(shù)八十一頁\編于十九點(diǎn)令患者吸氣后屏息，取下注射器，以一只手固定導(dǎo)針并以手指輕抵針尾插孔，以免發(fā)生氣栓或失血。將導(dǎo)管或?qū)Ыz自導(dǎo)針尾部插孔緩緩送入，使管端達(dá)上腔靜脈，退出導(dǎo)針。如用導(dǎo)絲，則將導(dǎo)管引入中心靜脈后再退出導(dǎo)絲。抽吸與導(dǎo)管連接的注射器，如回血通暢，說明管端位于靜脈內(nèi)?！麈i骨下徑路穿刺：目前三十七頁\總數(shù)八十一頁\編于十九點(diǎn)取下注射器將導(dǎo)管與輸液器連接，先滴入少量等滲液體。妥善固定導(dǎo)管，敷貼覆蓋穿刺部位。導(dǎo)管放置后需常規(guī)行X線檢查，以確定導(dǎo)管的位置。插管深度：左側(cè)不宜超過15cm，右側(cè)不宜超過12cm，以能進(jìn)入上腔靜脈為宜。△鎖骨下徑路穿刺：目前三十八頁\總數(shù)八十一頁\編于十九點(diǎn)要求：

1.盡量保持穿刺針與胸壁呈水平

2.貼近鎖骨后緣原因：胸膜壁層可超過第一肋2.5cm△鎖骨下徑路穿刺：目前三十九頁\總數(shù)八十一頁\編于十九點(diǎn)二、鎖骨上徑路△體位：肩部墊小枕、頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)、挺露鎖骨上窩△穿刺點(diǎn)定位胸鎖乳頭肌鎖骨頭外側(cè)緣，鎖骨上約1.0cm△消毒鋪巾目前四十頁\總數(shù)八十一頁\編于十九點(diǎn)目前四十一頁\總數(shù)八十一頁\編于十九點(diǎn)目前四十二頁\總數(shù)八十一頁\編于十九點(diǎn)△穿刺：針干與鎖骨或矢狀切面呈45°角

在冠狀面針干呈水平或略前偏15°

朝向胸鎖關(guān)節(jié)進(jìn)針1.5~2.0cm目前四十三頁\總數(shù)八十一頁\編于十九點(diǎn)●注意事項(xiàng)

進(jìn)針深度

a.一般1.5~3cm，肥胖者2~4cmb.進(jìn)針方向與角度不合適，靜脈張力過低，被推扁后貫穿

c.有回血，外套管推進(jìn)有困難，頂于對側(cè)壁目前四十四頁\總數(shù)八十一頁\編于十九點(diǎn)

掌握多種進(jìn)路

a.避免一種進(jìn)路反復(fù)多次穿刺

b.注意病人體位和局部解剖標(biāo)志

置管長度

a.男13~15cm，女12~14cm，小兒5~8cmb.過深，心律失常、影響監(jiān)測結(jié)果

c.回血不暢目前四十五頁\總數(shù)八十一頁\編于十九點(diǎn)

避免空氣進(jìn)入

a.體位不合適，CVP低，深吸氣

b.重視每一個(gè)操作環(huán)節(jié)，手指堵住針尾目前四十六頁\總數(shù)八十一頁\編于十九點(diǎn)中心靜脈穿刺置管后的觀察與護(hù)理

滴速的觀察

液體經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管的重力滴速可達(dá)80滴/min以上，如果發(fā)現(xiàn)重力滴速很慢應(yīng)仔細(xì)檢查導(dǎo)管固定是否恰當(dāng)，有無打折或移動(dòng)。如經(jīng)導(dǎo)管不能順利抽得回血，可能系導(dǎo)管自靜脈內(nèi)脫出，或?qū)Ч苡醒龎K，此時(shí)應(yīng)考慮在對側(cè)重新置管。如應(yīng)用輸液泵輸液，則每天至少1次將輸液管道脫離輸液泵，檢查重力滴速是否正常，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)上述問題。

液體泄漏的觀察

當(dāng)導(dǎo)管老化，折斷或自靜脈內(nèi)脫出時(shí)，都可造成液體自導(dǎo)管的破損處或進(jìn)皮點(diǎn)外漏。如發(fā)現(xiàn)上述情況，應(yīng)立即更換導(dǎo)管。因?qū)Ч芤坏┢屏?，整個(gè)輸液系統(tǒng)的嚴(yán)密性就遭到破壞，如不及時(shí)將導(dǎo)管拔除，容易造成微生物的侵入而導(dǎo)致導(dǎo)管敗血癥。

目前四十七頁\總數(shù)八十一頁\編于十九點(diǎn)敷料及輸液管的更換穿刺部位的敷料應(yīng)更換1次/24～48h。更換敷料時(shí)要嚴(yán)格遵循無菌操作原則。操作手法應(yīng)輕，切勿在去除舊敷料及膠布時(shí)誤將導(dǎo)管拔出。穿刺部位皮膚應(yīng)常規(guī)消毒，必要時(shí)先用丙酮去除局部皮膚油脂及遺留在皮膚上的膠布印痕，并注意檢查固定導(dǎo)線的縫線是否松動(dòng)、脫落，進(jìn)皮點(diǎn)有無紅腫等炎癥表現(xiàn)。如發(fā)現(xiàn)固定導(dǎo)管的縫線松動(dòng)，應(yīng)及時(shí)拔除，并重新固定。如進(jìn)皮點(diǎn)有炎癥反應(yīng)或感染繼續(xù)發(fā)展時(shí)，則應(yīng)拔除導(dǎo)管。另外，有條件者應(yīng)使用輸液終端濾器，以阻止微生物的侵入，減少導(dǎo)管敗血癥的發(fā)生，延長導(dǎo)管留置時(shí)間。為防止導(dǎo)管內(nèi)血液凝固，輸液完畢應(yīng)用肝素液或生理鹽水10ml注入導(dǎo)管內(nèi)。

目前四十八頁\總數(shù)八十一頁\編于十九點(diǎn)中心靜脈穿刺置管后的并發(fā)癥與處理

中心靜脈插管的并發(fā)癥，一類與操作時(shí)誤傷其鄰近的重要器官、組織有關(guān)，其發(fā)生率與操作者的經(jīng)驗(yàn)成反比例關(guān)系，因此無論選用哪一種途徑做中心靜脈插管術(shù)，都需要很好的了解該區(qū)域的局部解剖關(guān)系，嚴(yán)格按照操作要求進(jìn)行，以減少這一類并發(fā)癥的發(fā)生。另一類則與導(dǎo)管感染有關(guān)，所以插管前、中、后均應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，這是減少感染并發(fā)癥的重要措施。

目前四十九頁\總數(shù)八十一頁\編于十九點(diǎn)1）插管時(shí)并發(fā)癥

肺與胸膜損傷

氣胸是常見的插管并發(fā)癥之一，偶可發(fā)生張力性氣胸或血胸。插管后常規(guī)X線檢查，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無氣胸存在。少量氣胸一般無明顯臨床癥狀，氣壓小于20%可不做處理，但應(yīng)每日做胸部X線檢查，如氣胸進(jìn)一步發(fā)展，則應(yīng)及時(shí)放置胸腔閉式引流。如患者于插管后迅速出現(xiàn)呼吸困難、胸痛或發(fā)紺，應(yīng)警惕張力性氣胸之可能。一旦明確診斷，即應(yīng)行粗針胸腔穿刺減壓或置胸腔閉式引流管。如氣胸經(jīng)一般處理得到控制，且導(dǎo)管位置正常，則無須拔除導(dǎo)管。血胸往往是由于穿刺針太深誤傷動(dòng)脈并穿破胸膜所引起。血胸嚴(yán)重時(shí)必須開胸止血。穿刺針穿透靜脈而進(jìn)入胸腔后，大量液體輸入胸腔內(nèi)可形成液胸。胸腔內(nèi)輸入高滲液體后，可引起胸痛、呼吸困難甚至休克。其表現(xiàn)為：①測量中心靜脈壓時(shí)出現(xiàn)負(fù)值。②輸液通路通暢但抽不出回血。出現(xiàn)此現(xiàn)象時(shí)應(yīng)立即拔出置管，必要時(shí)行胸穿抽液。

目前五十頁\總數(shù)八十一頁\編于十九點(diǎn)1）插管時(shí)并發(fā)癥動(dòng)脈及靜脈損傷

鎖骨動(dòng)脈損傷及鎖骨下靜脈撕裂傷，可致穿刺局部出血，應(yīng)立即拔除導(dǎo)針或?qū)Ч?，局部加?~15min。如果血腫較大，必要時(shí)要行血腫清除術(shù)。如導(dǎo)管質(zhì)地較硬可穿破靜脈及胸膜頭端進(jìn)入胸膜腔。為保證安全輸注，也可于置管完成時(shí)，降低裝有等滲液體的輸液瓶至下腔靜脈水平以下，觀察有無靜脈血反流，如有靜脈血反流至導(dǎo)管，則可證實(shí)導(dǎo)管確實(shí)在靜脈內(nèi)，此時(shí)可開始輸注高滲液體。

目前五十一頁\總數(shù)八十一頁\編于十九點(diǎn)1）插管時(shí)并發(fā)癥神經(jīng)損傷

常見臂從神經(jīng)損傷，患者可出現(xiàn)同側(cè)橈神經(jīng)、尺神經(jīng)或正中神經(jīng)刺激癥狀，患者主訴有放射到同側(cè)手臂的電感或麻刺感，此時(shí)應(yīng)立即退出穿刺針或?qū)Ч堋?/p>

胸導(dǎo)管損傷

左側(cè)鎖骨下靜脈插管可損傷胸導(dǎo)管，穿刺點(diǎn)可有清亮淋巴液滲出。此時(shí)應(yīng)拔除導(dǎo)管，如出現(xiàn)胸腔內(nèi)有乳糜則應(yīng)放置胸腔引流管。

縱隔損傷

縱隔損傷可引起縱隔血腫或縱隔積液，嚴(yán)重者可造成上腔靜脈壓迫，此時(shí)，應(yīng)拔除導(dǎo)管并行急診手術(shù)，清除血腫，解除上腔靜脈梗阻。

目前五十二頁\總數(shù)八十一頁\編于十九點(diǎn)1）插管時(shí)并發(fā)癥空氣栓塞

空氣栓塞常發(fā)生于放置導(dǎo)管時(shí)，在移去導(dǎo)針上的注射器，將要由導(dǎo)針放入導(dǎo)管的瞬間發(fā)生。預(yù)防的方法為：囑患者屏氣，以防深吸氣造成胸腔內(nèi)負(fù)壓增加，中心靜脈壓低于大氣壓，空氣即可由穿刺針進(jìn)入血管。導(dǎo)管栓子導(dǎo)管栓子是由于回拔導(dǎo)管時(shí)導(dǎo)針未同時(shí)退出，致使導(dǎo)管斷裂，導(dǎo)管斷端滯留于靜脈內(nèi)形成的。導(dǎo)管栓子一般需在透視下定位，由帶金屬套圈的取栓器械經(jīng)靜脈取出。

目前五十三頁\總數(shù)八十一頁\編于十九點(diǎn)1）插管時(shí)并發(fā)癥導(dǎo)管位置異常

最常見的導(dǎo)管異位是指導(dǎo)管進(jìn)入同側(cè)頸內(nèi)靜脈或?qū)?cè)無名靜脈。置管后應(yīng)常規(guī)行X線導(dǎo)管定位檢查。發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位后，即應(yīng)在透視下重新調(diào)整導(dǎo)管位置，如不能得到糾正，則應(yīng)將導(dǎo)管拔除，再在對側(cè)重新穿刺置管。心臟并發(fā)癥

如導(dǎo)管插入過深，進(jìn)入右心房或右心室內(nèi)，可發(fā)生心律失常，如導(dǎo)管質(zhì)地較硬，還可造成心肌穿孔，引起心包積液，甚至發(fā)生急性心臟壓塞（心包填塞），因此，應(yīng)避免導(dǎo)管插入過深。目前五十四頁\總數(shù)八十一頁\編于十九點(diǎn)1）插管時(shí)并發(fā)癥神經(jīng)和淋巴管損傷原因：頸內(nèi)靜脈穿刺進(jìn)針太偏外側(cè),損傷臂叢神經(jīng)表現(xiàn)：上臂由觸電樣麻木感或酸脹或上臂抽動(dòng)處理：退出穿刺針，調(diào)整后重新穿刺或重選穿刺

部位淋巴管損傷：IJV與SCV匯合處有胸導(dǎo)管匯入，損傷致乳糜胸目前五十五頁\總數(shù)八十一頁\編于十九點(diǎn)

預(yù)防：

a.嚴(yán)格無菌操作，每隔24h更換全套輸液裝置，放置細(xì)菌過濾器，濾孔0.45umb.導(dǎo)管留置時(shí)間不宜過長，2~4W154dayc.穿刺點(diǎn)每日用碘酒，酒精涂敷局部，更換敷料

d.保持局部周圍干凈，尤其股靜脈置管者

e.增強(qiáng)全身機(jī)體抵抗力目前五十六頁\總數(shù)八十一頁\編于十九點(diǎn)2）導(dǎo)管留置期并發(fā)癥靜脈血栓形成

鎖骨下靜脈及屬支血栓形成可發(fā)生于長期腸外營養(yǎng)支持時(shí)，常繼發(fā)于異位導(dǎo)管所致的靜脈血栓或血栓性靜脈炎。這一并發(fā)癥常需由導(dǎo)管注入造影劑后方可明確診斷。一旦診斷明確，即應(yīng)拔除導(dǎo)管，并進(jìn)行溶栓治療。此外，靜脈血栓形成與導(dǎo)管的材料組成有關(guān)，近年來應(yīng)用的硅橡膠導(dǎo)管可明顯降低靜脈血栓形成的發(fā)生率。持續(xù)或間斷滴入低劑量肝素，對預(yù)防靜脈血栓形成的作用尚不肯定。

目前五十七頁\總數(shù)八十一頁\編于十九點(diǎn)2）導(dǎo)管留置期并發(fā)癥空氣栓塞

除插管時(shí)可發(fā)生空氣栓塞外，在輸液過程中，由于液體滴空，輸液管接頭脫落未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，也可造成空氣栓塞。因此一定要每日檢查所有輸液管道的連接是否牢固，并避免液體滴空。在應(yīng)用缺乏氣泡自動(dòng)報(bào)警裝置的輸液泵時(shí)更應(yīng)注意，如有條件最好使用輸液管終端具有阻擋空氣通過的輸液濾器，這樣即使少量氣泡也不致通過濾器進(jìn)入靜脈。另外，在導(dǎo)管拔除同時(shí)，空氣偶可經(jīng)皮膚靜脈隧道進(jìn)入靜脈，故拔管后，應(yīng)按壓加揉擦進(jìn)皮點(diǎn)至少20min，然后嚴(yán)密包扎24h。

目前五十八頁\總數(shù)八十一頁\編于十九點(diǎn)2）導(dǎo)管留置期并發(fā)癥折管多由于導(dǎo)管質(zhì)量差，病人躁動(dòng)厲害，導(dǎo)致導(dǎo)管折斷，多在導(dǎo)管根部折斷。因此劣質(zhì)導(dǎo)管一律不用，要妥善固定好導(dǎo)管，且針體應(yīng)留在皮膚外2~3cm，并用膠布加固。

導(dǎo)管阻塞防止導(dǎo)管扭曲、受壓；輸血前后用生理鹽水充分沖洗；用稀釋肝素液封管，可防止導(dǎo)管阻塞情況發(fā)生。疑有管腔堵塞時(shí)不能強(qiáng)行沖注，只能拔除，以防血塊栓塞。

目前五十九頁\總數(shù)八十一頁\編于十九點(diǎn)3）導(dǎo)管感染后敗血癥

導(dǎo)管敗血癥是指接受胃腸外營養(yǎng)或液體治療的患者出現(xiàn)臨床敗血癥，而全身各組織器官又未能發(fā)現(xiàn)明確的感染源，且敗血癥的癥狀和體征，在拔除中心靜脈導(dǎo)管后得以控制或緩解。導(dǎo)管頭端培養(yǎng)及血培養(yǎng)陽性可作為診斷的依據(jù)。 導(dǎo)管敗血癥的發(fā)生率據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道為1%~30%不等，由于接受人工胃腸支持、長期液體治療的患者，多為嚴(yán)重消化道功能衰竭，嚴(yán)重營養(yǎng)不良，嚴(yán)重肝、腎功能損害或由于患惡性腫瘤而而行放療、化療等，這類患者的免疫功能明顯衰弱，因而易于遭受病原菌的侵襲。另外，導(dǎo)管本身作為一種異物長期保留在靜脈內(nèi)，可因組織反應(yīng)而使導(dǎo)管周圍形成纖維素袖套，病原菌可迅速在導(dǎo)管頭端的纖維素套內(nèi)繁殖，當(dāng)大量細(xì)菌入血后即可引起嚴(yán)重的導(dǎo)管敗血癥。目前六十頁\總數(shù)八十一頁\編于十九點(diǎn)3）導(dǎo)管感染后敗血癥

病原菌進(jìn)入血液在導(dǎo)管頭端的纖維素套內(nèi)繁殖的途徑有以下3條：①穿刺點(diǎn)局部細(xì)菌繁殖并隨導(dǎo)管反復(fù)移動(dòng)被帶入體內(nèi)或?qū)Ч茴^端；②營養(yǎng)液在配制過程中被病原菌污染或輸液管道的連接處密封不嚴(yán)使病原菌進(jìn)入；③全身其他部位的感染灶將病原菌釋放入血，病原菌則可附著于導(dǎo)管頭端并在此繁殖。導(dǎo)管敗血癥的病原菌常見為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌，此外，真菌（特別是念珠菌）敗血癥近年來也得到重視。 導(dǎo)管敗血癥的臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓，精神淡漠等。當(dāng)接受高滲液體治療的患者出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱時(shí)，首先應(yīng)考慮導(dǎo)管敗血癥的可能，立即停止高滲液體的輸入，換以等滲葡萄糖溶液，仔細(xì)詢問病史，并做詳細(xì)的體格檢查，取所輸溶液及患者的血、痰、尿標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)。目前六十一頁\總數(shù)八十一頁\編于十九點(diǎn)3）導(dǎo)管感染后敗血癥

經(jīng)上述步驟明確發(fā)熱系溶液及導(dǎo)管以外的原因（如尿路感染、肺炎等）時(shí)，則可恢復(fù)高滲液體治療。如發(fā)熱系熱源反應(yīng)，一般更換等滲溶液后，體溫會(huì)很快下降。

如體溫不降超過6~12h，而物理檢查又不能找到原因，就應(yīng)考慮感染源來自導(dǎo)管的可能，此時(shí)需以無菌操作方式拔除導(dǎo)管，并剪下頭端1cm做細(xì)菌培養(yǎng)，同時(shí)由外周靜脈輸入等滲葡萄糖溶液。

目前六十二頁\總數(shù)八十一頁\編于十九點(diǎn)

股靜脈穿刺置管術(shù)目前六十三頁\總數(shù)八十一頁\編于十九點(diǎn)解剖特點(diǎn)

股靜脈為髂外靜脈的延續(xù)，在大腿根部腹股溝韌帶下方與股動(dòng)脈同行于股血管鞘內(nèi)，位于動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)，在腹股溝韌帶下1.5-2cm處有大隱靜脈匯入。由于此處股動(dòng)脈搏動(dòng)容易觸及，定位標(biāo)志明確，與之伴行的股靜脈直徑較粗大，因此行股靜脈穿刺容易成功。目前六十四頁\總數(shù)八十一頁\編于十九點(diǎn)目前六十五頁\總數(shù)八十一頁\編于十九點(diǎn)穿刺方法體位：取平臥位。穿刺點(diǎn)與進(jìn)針：以左手示指和中指摸準(zhǔn)股動(dòng)脈的確切位置，在股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)約2~3mm處進(jìn)針，針尖指向頭側(cè)，針干與皮膚呈30°角。一般較容易成功，置管方法與鎖骨下靜脈穿刺相同。

目前六十六頁\總數(shù)八十一頁\編于十九點(diǎn)

缺點(diǎn)：由于距下腔靜脈較遠(yuǎn)，故置管的位置不易達(dá)到中心靜脈，所測得的壓力受腹腔內(nèi)壓力的影響，往往高于實(shí)際中心靜脈壓；由于導(dǎo)管在血管內(nèi)的行程長，留置時(shí)間久時(shí)，難免引起血栓性靜脈炎；而且處于會(huì)陰部，易被污染；且易發(fā)生局部水腫；一般很少采用，除非是某些特殊病種如巨大胸主動(dòng)脈瘤或布加氏綜合癥時(shí)采用。術(shù)后應(yīng)盡早拔除，以減少血栓性靜脈炎的發(fā)生。

置管深度：約40cm，如僅用與輸液，置管深度以進(jìn)入股靜脈為宜。目前六十七頁\總數(shù)八十一頁\編于十九點(diǎn)目前六十八頁\總數(shù)八十一頁\編于十九點(diǎn)目前六十九頁\總數(shù)八十一頁\編于十九點(diǎn)目前七十頁\總數(shù)八十一頁\編于十九點(diǎn)目前七十一頁\總數(shù)八十一頁\編于十九點(diǎn)中心靜脈壓（CVP）的測定

中心靜脈壓（centralvenouspressure，CVP）是指血液流經(jīng)右心房及上、下腔靜脈胸腔段壓力。 正常值為6cmH2O~12cmH2O。

目前七十二頁\總數(shù)八十一頁\編于十九點(diǎn)（一）臨床意義

測定中心靜脈壓對了解血容量，心功能、心包填塞有著重大意義?？闪私庠虿幻鞯募毙匝h(huán)衰竭是低血容量性的還是心源性的；少尿或無尿的原因是血容量不足還是腎功能衰竭。目前七十三頁\總數(shù)八十一頁\編于十九點(diǎn)

中心靜脈壓與血壓同時(shí)監(jiān)測，比較其動(dòng)態(tài)變化，更有意義。

中心靜脈壓下降，血壓低下，提示有效血容量不足。

中心靜脈壓升高，血壓低下，提示心功能不全。

中心靜脈壓升高，血壓正常，提示容量負(fù)荷過重。

中心靜脈壓進(jìn)行性升高，血壓進(jìn)行性降低，提示嚴(yán)重心功能不全，或心包填塞。

中心靜脈壓正常，血壓低下，提示心功能不全或血容量不足，可予補(bǔ)液試驗(yàn)。目前七十四頁\總數(shù)八十一頁\編于十九點(diǎn)

補(bǔ)液試驗(yàn)：取等滲鹽水250ml于5~10分鐘內(nèi)給予靜脈注入。若血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足。若血壓不變而中心靜脈壓升高3~5cmH2O，