內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)后護理

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ERCPENBDESTERBD

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內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）是經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管插管造影的方法，首先達到診斷目的，再根據(jù)診斷結(jié)果采取進一步介入治療，是目前公認的診斷胰膽管疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。分為診斷性的ERCP和治療性的ERCP兩種。在ERCP的基礎(chǔ)上，可以進行十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（EST）、內(nèi)鏡下鼻膽汁引流術(shù)（ENBD）、內(nèi)鏡下膽汁內(nèi)引流術(shù)（ERBD）等介入治療，由于不用開刀，創(chuàng)傷小，

住院時間也大大縮短，深受患者歡迎。目前二頁\總數(shù)三十二頁\編于十四點EST（內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)）：依托十二指腸乳頭切開刀，插入乳頭，調(diào)節(jié)好切開刀插入的深度，接通交頻電流，行Oddi括約肌切開術(shù)。主要用于各種原因引起的十二指腸乳頭狹窄及由結(jié)石和狹窄引起的膽道和胰腺的并發(fā)癥治療。概述目前三頁\總數(shù)三十二頁\編于十四點概述

ENBD（內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)）：是指經(jīng)十二指腸鏡將塑料導(dǎo)管一端插入至梗阻以上的膽道內(nèi)，導(dǎo)管的另一端從鼻腔內(nèi)引出體外。是在ERCP,EST基礎(chǔ)上不用手術(shù)的膽道引流方法。

目前四頁\總數(shù)三十二頁\編于十四點概述ENBD做為一項微創(chuàng)治療技術(shù)，具有迅速解除膽道梗阻、降低膽道壓力、通暢引流的作用，從而使病人病情迅速得到緩解，控制感染，減輕黃疸，改善全身中毒癥狀，為擇期手術(shù)提供條件，降低了膽道疾病的死亡率。目前五頁\總數(shù)三十二頁\編于十四點ENBD適應(yīng)癥預(yù)防ERCP,EST術(shù)后感染及結(jié)石嵌頓。對急性化膿性膽管炎進行早期造影診斷和引流。對膽總管結(jié)石或腫瘤引起的梗阻性黃疸進行減壓，減黃。急性膽源性胰腺炎。創(chuàng)傷性或醫(yī)源性膽管狹窄或膽瘺。臨床須重復(fù)膽管造影或采集膽汁進行生化和細菌學(xué)檢查。目前六頁\總數(shù)三十二頁\編于十四點ERCPEST

目前七頁\總數(shù)三十二頁\編于十四點鼻膽管引流術(shù)（ENBD）目前八頁\總數(shù)三十二頁\編于十四點

方法

ENBD操作過程:病人取左側(cè)位,先用ERCP導(dǎo)管沿膽管方向插入十二指腸乳頭行膽胰造影判斷引流范圍,插導(dǎo)絲至膽管理想引流區(qū),將鼻膽管順導(dǎo)絲插入預(yù)定位置,然后退出導(dǎo)絲,在X線監(jiān)視下進鼻膽管退出十二指腸鏡,最后將鼻膽管從鼻腔引出,建立膽汁體外引流途徑,妥善固定后接無菌引流袋。目前九頁\總數(shù)三十二頁\編于十四點圖示目前十頁\總數(shù)三十二頁\編于十四點目前十一頁\總數(shù)三十二頁\編于十四點ENBD術(shù)后護理常規(guī)護理引流管護理目前十二頁\總數(shù)三十二頁\編于十四點常規(guī)護理嚴(yán)密觀察病情：術(shù)后病人臥床休息12h～48h,心電監(jiān)護,監(jiān)測病人的血壓、呼吸、脈搏,密切觀察病人意識、面色、體溫和24h出入量。術(shù)后注意聽取病人的不適主訴,認真觀察記錄腹痛、腹脹、惡心、嘔吐及排便（有無黑便）等情況的變化。目前十三頁\總數(shù)三十二頁\編于十四點常規(guī)護理飲食護理：術(shù)后一般禁飲食水24h,以防進食后胃酸分泌刺激胰腺分泌,加重膽胰負擔(dān),遵醫(yī)囑常規(guī)補液,防止發(fā)生低血糖。第2天血淀粉酶正常,無腹痛、惡心、嘔吐等癥狀后,進少量溫開水無異常后,可由全流食→半流食→清淡飲食逐漸過渡為普通低脂飲食。禁食水期間給予口腔護理目前十四頁\總數(shù)三十二頁\編于十四點常規(guī)護理心理護理：鼻膽管經(jīng)口咽鼻腔引流,常刺激病人引起咽喉不適,病人易產(chǎn)生緊張焦慮，應(yīng)對病人進行心理疏導(dǎo),解釋鼻導(dǎo)管引流的治療意義和優(yōu)點,消除病人顧慮,只要心理護理得當(dāng),病人多能耐受,并很好配合使治療順利完成。目前十五頁\總數(shù)三十二頁\編于十四點常規(guī)護理注意觀察實驗室化驗檢查結(jié)果:術(shù)后4h及次晨查血尿淀粉酶,以便及時了解是否因術(shù)中操作刺激、注入造影劑過多等原因使胰管內(nèi)壓力增高,從而刺激胰腺泡引起血尿淀粉酶增高,警惕急性胰腺炎的發(fā)生。目前十六頁\總數(shù)三十二頁\編于十四點

常規(guī)護理

用藥護理：遵醫(yī)囑應(yīng)用在膽汁中濃度較高的抗生素(如慶大霉素、甲硝唑、頭胞菌素類)2d～3d預(yù)防感染。并遵醫(yī)囑應(yīng)用抑酸藥、抑制胰酶分泌藥物(如善寧、思他寧，加貝酯)預(yù)防胰腺炎。若血清淀粉酶大于500U(蘇氏法)或128U(溫氏法)、尿淀粉酶256U(溫氏法),應(yīng)聯(lián)系醫(yī)生按急性胰腺炎處理并定期復(fù)查。目前十七頁\總數(shù)三十二頁\編于十四點常規(guī)護理

并發(fā)癥觀察觀察有無嘔吐、黃疸加重、寒戰(zhàn)高熱、腹痛、血壓下降等癥狀,應(yīng)警惕有無急性胰腺炎、膽道出血、膽管炎、穿孔等術(shù)后并發(fā)癥。

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鼻膽管的護理

1.鼻膽管的固定采用體外雙固定，即鼻翼處加耳廓處固定，每日更換膠貼。注意床上翻身、大小便等活動時，嚴(yán)防脫出。引流袋應(yīng)低于床邊位置固定，引流管連接處要固定牢靠。標(biāo)記外露長度，如有脫出，嚴(yán)禁私自回送。目前十九頁\總數(shù)三十二頁\編于十四點

鼻膽管的護理

2.保持鼻膽管通暢

勿使引流管扭曲折疊,詳細記錄每日引流物的性質(zhì)及量,及時更換引流袋。若引流液量>300mL/d,一般無需沖洗鼻膽管,以免增加逆行感染的機會;如有嚴(yán)重膽道感染,可用生理鹽水加慶大霉素或甲硝唑液緩慢沖洗導(dǎo)管。若引流液量突然減少或膽汁量<100mL/d,且黏稠伴絮狀物,同時病人有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黃疸等情況,多懷疑有鼻膽管堵塞或脫離引流區(qū),護士應(yīng)及時通知醫(yī)生查找原因。目前二十頁\總數(shù)三十二頁\編于十四點鼻膽管的護理沖洗時應(yīng)注意①嚴(yán)格無菌操作,避免強行用力抽吸；②抽吸時注射器呈負壓時多與導(dǎo)管位置深、導(dǎo)管扭曲有關(guān),應(yīng)由醫(yī)生在X光下調(diào)整引流位置；③注射器抽出空氣或腸液時表明導(dǎo)管脫出,應(yīng)拔除導(dǎo)管重新置管,如置管時間較長,引流不暢堵塞,經(jīng)沖洗不能通暢者應(yīng)考慮更換導(dǎo)管。目前二十一頁\總數(shù)三十二頁\編于十四點

引流液的觀察

①引流期間準(zhǔn)確記錄引流液量、色、性質(zhì),膽汁引流量通常大于300mL/d,1d～2d內(nèi)呈黑綠色混有少量絮狀物,3d～4d后可能轉(zhuǎn)為棕黃色或淡黃色,之后引流液逐漸變成正常膽汁，呈清亮淡黃色。一般24h分泌量為800mL～1000mL。②通過觀察引流液的變化,可辨別膽汁與胰液從而確定導(dǎo)管位置,如引流量少(100mL/d～200mL/d)且色澤由淡黃色變?yōu)闊o色,則考慮導(dǎo)管可能置入胰管內(nèi),應(yīng)及時報告醫(yī)生。目前二十二頁\總數(shù)三十二頁\編于十四點引流液的觀察③急性梗阻化膿性膽管炎病人,鼻膽管開始可涌流出大量膿性膽汁,之后逐漸變?yōu)榻瘘S清亮膽汁。④長期膽道梗阻者膽汁為深黃或墨綠色,化膿性膽管炎病人膽汁有膿性絮狀物。兩者通常經(jīng)鼻導(dǎo)管引流2d～4d可逐漸變成正常膽汁,同時腹痛、腹脹、發(fā)熱等緩解或逐漸減輕,表示引流效果理想,否則提示梗阻。目前二十三頁\總數(shù)三十二頁\編于十四點

拔管時間引流時間依病情而定，一般2周后體溫、血常規(guī)、血尿淀粉酶恢復(fù)正常,腹痛、腹脹、黃疸緩解3d后可拔管。有膽管殘余結(jié)石者需待膽道環(huán)境改善取石后拔管。目前二十四頁\總數(shù)三十二頁\編于十四點ERCP的并發(fā)癥ERCP是消化內(nèi)鏡中最難的一種操作也是并發(fā)癥發(fā)生率最高的一種操作技術(shù)總發(fā)生率：5%-10%死亡率：0.5%-1%并發(fā)癥的發(fā)生并非是醫(yī)生所能控制的要求護理人員嚴(yán)密觀察，早期發(fā)現(xiàn)目前二十五頁\總數(shù)三十二頁\編于十四點

ERCP常見并發(fā)癥

胰腺炎最常見、最受重視

出血

穿孔

膽系感染膽管炎、膽囊炎

心肺并發(fā)癥其他肝膿腫，造影劑過敏等目前二十六頁\總數(shù)三十二頁\編于十四點

腹痛情況惡心嘔吐24h血、尿淀粉酶

臥床休息禁食水，胃腸減壓，空腸營養(yǎng)管靜脈補液，抗感染應(yīng)用生長抑素

胰腺炎觀察及護理目前二十七頁\總數(shù)三十二頁\編于十四點

出血

主要發(fā)生于EST10%-30%的EST可見鏡下出血約1%-2%出血患者需要處理目前二十八頁\總數(shù)三十二頁\編于十四點嚴(yán)密觀察生命體征引流液顏色注意有無嘔血、黑便少量出血一般不做處理出血較多時采用鏡下