女性生殖系統(tǒng)腫瘤診治

女性生殖系統(tǒng)腫瘤診治

中日友好醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合腫瘤內(nèi)科萬冬桂主任醫(yī)師2011-3-25目前一頁\總數(shù)六十頁\編于十七點內(nèi)容子宮頸癌子宮內(nèi)膜癌卵巢癌目前二頁\總數(shù)六十頁\編于十七點2目前三頁\總數(shù)六十頁\編于十七點3流行病學(xué)發(fā)病率：宮頸癌的發(fā)病率有明顯的地理差異；下降趨勢。年齡:55-65為高峰；年輕化趨勢。60年代年輕患者低于10％，80年代增至25％。原因——性觀念改變；口服避孕藥。目前四頁\總數(shù)六十頁\編于十七點4發(fā)病因素早婚、早育、多產(chǎn)宮頸炎、宮頸糜爛病毒感染：HPV（人乳頭狀瘤病毒）、HCMV（人巨細胞病毒）、HSV-2（單純皰疹Ⅱ型病毒）高危男子遺傳與社會經(jīng)濟狀況目前五頁\總數(shù)六十頁\編于十七點5病理組織學(xué)分類鱗癌：90％腺癌：10％，尤其在年輕患者。鱗腺癌透明細胞癌目前六頁\總數(shù)六十頁\編于十七點6臨床表現(xiàn)陰道出血，分泌物增多（年輕與老年）繼發(fā)癥狀婦科檢查目前七頁\總數(shù)六十頁\編于十七點7診斷方法陰道細胞學(xué)涂片陰道鏡與宮頸活檢影像醫(yī)學(xué)HPV檢測血清腫瘤標(biāo)志物（SCC）、TSA、LDH、CA125目前八頁\總數(shù)六十頁\編于十七點8分期0期：原位癌或上皮內(nèi)癌。Ⅰ期：癌嚴(yán)格局限于子宮頸。Ⅱ期：癌已超過宮頸，但未達盆壁，癌累及陰道，但未達陰道下1/3。Ⅲ期：癌浸潤達盆腔。直腸檢查時腫瘤與盆腔間無間隙。腫瘤累及陰道下1/3。有腎盂積水或腎無功能者均列入Ⅲ期，但非癌所致的腎盂積水及腎無功能者除外。Ⅳ期：癌播散超出真骨盆或臨床侵犯膀胱或直腸粘膜。目前九頁\總數(shù)六十頁\編于十七點9目前十頁\總數(shù)六十頁\編于十七點10一般治療原則

Ⅰ期：手術(shù)治療；Ⅱ期：手術(shù)和放療；Ⅱb期～Ⅳa期：放化療同步，部分患者可手術(shù)；Ⅳb期：姑息治療高?；颊?、年輕患者——個體化治療。中醫(yī)中藥伴隨治療。目前十一頁\總數(shù)六十頁\編于十七點11病例1：陳某，56y，病案號：1121762。04年9月6日入我科。

03年10月始陰道出血不止，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院活檢：乳頭狀鱗癌，Ⅱb期。03年11月體外放療20次，DT40Gy。03年12月至04年1月宮頸У刀治療380×5CGy。04年3月化療一周期，DDP等。04年7月始下腹及腰部疼痛，尿頻，下肢水腫。04年8月31日PET：右盆壁及雙輸尿管旁LN、左鎖骨上LNM，雙輸尿管及腎盂積水。04年9月入院后化療一周期，5－Fu、DDP。10月3日始便血，次頻，里急后重，貧血，12月7日CT示盆腔廣泛轉(zhuǎn)移，侵犯膀胱及直腸，雙輸尿管擴張及腎盂積水。12月29日死于腎衰。生存期14個月。

經(jīng)驗教訓(xùn)？目前十二頁\總數(shù)六十頁\編于十七點12病例2：劉某，36歲，1183362。2008年12月9日第六次入院。2005年1月17日行右側(cè)乳腺癌保乳術(shù)。病理：浸潤性導(dǎo)管癌，1.5*1.2*1.0cm，Ln0/14,ER（-），PR（-），CerbB-2（-），Ki-6760%（+）。術(shù)后放療一程。2005年4月至10月不規(guī)則陰道出血，11月陰道鏡診斷：宮頸3、6、9、12點浸潤性鱗癌，同時CT示雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，考慮肺轉(zhuǎn)移。2005年11月至12月行外、內(nèi)照射，同時DDP增效。2006年3月始來我科中西醫(yī)治療。2006年9月劇烈頭痛伴嘔吐，CT示左頂葉占位，9月20日手術(shù)切除，病理：腦轉(zhuǎn)移癌。2008年1月至6月反復(fù)出現(xiàn)腹痛及惡心嘔吐，X線示不全性腸梗阻；多次便血，腹瀉，腸鏡示放射性直腸炎，對癥治療后好轉(zhuǎn)。討論：姑息治療；放射性直腸炎。目前十三頁\總數(shù)六十頁\編于十七點13

子宮內(nèi)膜癌

(carcinomaofendometrium)目前十四頁\總數(shù)六十頁\編于十七點14目前十五頁\總數(shù)六十頁\編于十七點15目前十六頁\總數(shù)六十頁\編于十七點16流行病學(xué)

發(fā)病率呈持續(xù)上升趨勢：人口平均壽命的延長，高齡婦女的增多；生活水平提高，肥胖、糖尿病高發(fā)；絕經(jīng)期延后，行經(jīng)年限增加；激素替代療法的應(yīng)用。年齡：多發(fā)生于絕經(jīng)后婦女，占總數(shù)的75％以上，平均年齡59歲。城市發(fā)病高于農(nóng)村。目前十七頁\總數(shù)六十頁\編于十七點17發(fā)病因素

未孕，未產(chǎn)，不孕：可能與未能被孕激素拮抗的雌激素長期作用有關(guān)。肥胖：可能與雌激素代謝有關(guān)。糖尿病：糖尿病婦女的子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率較無糖尿病者高2~3倍。高血壓：有報道稱50%以上的子宮內(nèi)膜癌患者合并高血壓。內(nèi)、外源性雌激素乳腺癌患者長期服用TAM：發(fā)病率1％目前十八頁\總數(shù)六十頁\編于十七點18雌激素內(nèi)源性雌激素：主要來源于卵巢分泌的雌激素和性腺外的雌激素。內(nèi)膜癌常繼發(fā)于無排卵性宮血，多囊卵巢綜合癥，功能性卵巢腫瘤。性腺外的雌激素來源于腎上腺分泌的雄烯二酮在周圍脂肪中通過芳香化酶轉(zhuǎn)化而成。外源性雌激素：絕經(jīng)期和絕經(jīng)后婦女雌激素替代療法的應(yīng)用，研究顯示在應(yīng)用雌激素的婦女中子宮內(nèi)膜癌發(fā)生的危險性增加4~14倍，且與雌激素應(yīng)用時間的長短和劑量有關(guān)。所以目前推薦雌孕激素聯(lián)合應(yīng)用最安全。目前十九頁\總數(shù)六十頁\編于十七點19子宮內(nèi)膜癌三聯(lián)征肥胖高血壓糖尿病目前二十頁\總數(shù)六十頁\編于十七點20病理組織學(xué)分類宮內(nèi)膜樣腺癌：包括腺癌，腺棘癌（腺癌伴鱗狀化生），腺鱗癌（混合的腺癌和鱗狀細胞癌）。最常見，占75％－80％。多與長期無拮抗的雌激素刺激有關(guān)，年輕患者多見，預(yù)后較好，對激素治療和化療敏感，故又稱雌激素依賴型或Ⅰ型子宮內(nèi)膜癌。非宮內(nèi)膜樣腺癌：包括漿液性腺癌、透明細胞腺癌、鱗狀細胞癌、未分化癌。好發(fā)于絕經(jīng)后婦女，分化差，對激素治療和化療不敏感，故又稱非雌激素依賴型或Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌，預(yù)后差，5年生存率在25％以下。目前二十一頁\總數(shù)六十頁\編于十七點21臨床表現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌最常見的癥狀為異常的子宮出血。如絕經(jīng)后陰道出血或出現(xiàn)血性白帶者，40歲以前有長期子宮出血及不孕史者應(yīng)進行相應(yīng)檢查以除外子宮內(nèi)膜癌。目前二十二頁\總數(shù)六十頁\編于十七點22診斷方法

頸管或?qū)m膜吸片細胞學(xué)檢查陰道B超：近年來發(fā)現(xiàn)陰道B超對子宮內(nèi)膜癌的診斷具有重要作用，它不僅可以觀察宮腔及內(nèi)膜的病變，并可觀測內(nèi)膜癌的肌層浸潤深度宮腔鏡檢查：不僅可以直接觀察宮腔內(nèi)的病變，而且可以在直視下對可疑部位取活檢，提高診斷的準(zhǔn)確性。宮內(nèi)膜活檢或診斷性刮宮：內(nèi)膜組織學(xué)檢查是內(nèi)膜癌確診的依據(jù)。腫瘤標(biāo)志物：CA125對術(shù)前評價子宮內(nèi)膜癌及術(shù)后監(jiān)測具有重要價值。目前二十三頁\總數(shù)六十頁\編于十七點23目前二十四頁\總數(shù)六十頁\編于十七點24CA125文獻報道診斷子宮內(nèi)膜癌的靈敏度為15.5%~30.6%，對早期診斷子宮內(nèi)膜癌意義不大，但對臨床分期、判斷預(yù)后有重要價值。因為腫瘤必須有一定的負荷才能產(chǎn)生足夠的抗原，病理分級越高，癌細胞生長越活躍，產(chǎn)生CA125越多，腫瘤的惡性程度越高，預(yù)后越差。目前二十五頁\總數(shù)六十頁\編于十七點25臨床病理分期

I期：腫瘤局限于宮體部Ia期：腫瘤局限于子宮內(nèi)膜Ib期：腫瘤浸潤小于1/2肌層Ic期：腫瘤浸潤大于1/2肌層II期：腫瘤浸潤宮頸，但未超出子宮IIa期：只浸潤頸管腺體IIb期：宮頸間質(zhì)浸潤III期：腫瘤浸潤到子宮以外，但未超出真骨盆IIIa期：腫瘤侵犯子宮漿膜和/或附件和/或腹水或腹膜沖洗液細胞學(xué)陽性IIIb期：陰道轉(zhuǎn)移IIIc期：轉(zhuǎn)移到盆腔和/或主動脈旁淋巴結(jié)IV期IVa期：腫瘤累及膀胱粘膜和/或直腸粘膜IVb期：遠處轉(zhuǎn)移（包括主動脈旁以外的腹腔內(nèi)淋巴結(jié)，和/或腹股溝淋巴結(jié)）目前二十六頁\總數(shù)六十頁\編于十七點26治療手術(shù)－－最主要的治療方法放療－－最重要的輔助治療手段，但限于高中?；颊呋?、孕激素－－晚期轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的子宮內(nèi)膜癌患者姑息治療。目前二十七頁\總數(shù)六十頁\編于十七點27中醫(yī)治療子宮內(nèi)膜癌在祖國醫(yī)學(xué)中多屬于“崩漏”，“五色帶下”范疇?！氨缆北孀C治療1血熱崩漏：治則：清肝瀉火，涼血止血方藥：丹梔逍遙散加減柴胡6白術(shù)10當(dāng)歸10白芍10茯苓15薄荷3甘草5丹皮10山梔子10生地10益母草10血余炭102氣虛崩漏：治則：益氣健脾，固攝止血方藥：舉元煎加減人參12黃芪15炙甘草6白術(shù)10升麻6阿膠10艾葉12當(dāng)歸10白芍15茯苓15目前二十八頁\總數(shù)六十頁\編于十七點283腎虛崩漏：治則：滋腎養(yǎng)陰，固沖之血方藥：左歸丸加減熟地15山藥15山茱萸15菟絲子15枸杞子15鹿角膠10龜板膠10女貞子10104血瘀崩漏：治則：行氣活血，化淤止痛方藥：血府逐淤湯加減桃紅6紅花6當(dāng)歸10生地10川芎10赤芍10柴胡6延胡索10沒藥6甘草5烏藥10目前二十九頁\總數(shù)六十頁\編于十七點29病例1：王某，57歲，病案號：947442。因子宮內(nèi)膜癌術(shù)后9個月，消瘦乏力一個月于05年5月16日第一次入院。04年7月陰道不規(guī)則出血，8月診刮確診，8月31日行全子宮＋雙附件切除。病理：中低分化乳頭狀宮內(nèi)膜樣腺癌伴鱗狀分化，侵及淺肌層。既往有高血壓、糖尿病史，04年4月因先天性主動脈瓣狹窄行換瓣手術(shù)。故未曾放化療。05年4月始覺乏力消瘦，伴下腹及腰痛，4月22日查CA125為282(正常＜35），CT示大網(wǎng)膜、后腹膜轉(zhuǎn)移，肝轉(zhuǎn)移。5月17日CA125為506。05年5月～11月化療6個周期，用Taxel+DDP+5-Fu方案，同時服用甲地孕酮治療。其間CA125降至正常，病灶消失。以后每月查均正常。06年3月查CA125為60，5月升至272。CT示大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移，腹主動脈旁LnM。6月9日解救化療，用泰索帝＋DDP一周期，患者要求再次手術(shù)而轉(zhuǎn)院治療。下一步治療探討：手術(shù)？化療？內(nèi)分泌治療？目前三十頁\總數(shù)六十頁\編于十七點30病例2：李某，72歲，1227479。2008年12月26日第四次入院。2007年1月診為左肺腺癌，雙肺轉(zhuǎn)移，一直中藥治療。2008年6月出現(xiàn)不規(guī)則陰道出血，伴下腹及腰骶疼痛。CT示子宮體癌，腫塊大?。?0*59mm，侵及宮頸、陰道、及右側(cè)髂骨。化療一周期，副反應(yīng)劇烈而停止。2008年9月9日住我科中西醫(yī)結(jié)合治療。2008年11月10日行子宮、雙附件、及大網(wǎng)膜切除術(shù)，病理：子宮惡性Muller混合瘤（癌肉瘤），腫瘤侵透肌層達漿膜外，累及宮頸管，淋巴管內(nèi)見瘤栓，雙側(cè)卵巢及大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移，右側(cè)后腹膜轉(zhuǎn)移。高血壓病史16年，糖尿病史兩年。配偶死于肺癌。2009年1月25日死亡。特點：雙原發(fā)癌；夫妻癌；腸梗阻；內(nèi)臟痛。目前三十一頁\總數(shù)六十頁\編于十七點31目前三十二頁\總數(shù)六十頁\編于十七點32目前三十三頁\總數(shù)六十頁\編于十七點33卵巢癌

(Carcinomaofovary)目前三十四頁\總數(shù)六十頁\編于十七點目前三十五頁\總數(shù)六十頁\編于十七點35病理組織學(xué)分類

卵巢上皮性腫瘤：約占卵巢腫瘤的2/3，包括漿液性腫瘤，粘液性腫瘤和宮內(nèi)膜樣腫瘤。生殖細胞腫瘤：約占卵巢腫瘤的20％，年輕人多見，其中1/3為惡性。包括無性細胞瘤，胚胎性癌，多胚癌，內(nèi)胚竇癌，畸胎瘤。性索－間質(zhì)腫瘤：占卵巢腫瘤的6％。目前三十六頁\總數(shù)六十頁\編于十七點36流行病學(xué)死亡率占婦科惡性腫瘤的首位：70%-80%的患者就診時已屬晚期；對放化療的敏感性各異，臨床療效不理想；5年生存率20%-30%。目前三十七頁\總數(shù)六十頁\編于十七點37發(fā)病因素生育史：妊娠對卵巢起到保護作用。年齡在45歲以上、未產(chǎn)婦、第一次妊娠在30歲以上、累計排卵年限超過40年者為卵巢癌高危人群。遺傳因素：家族史與卵巢癌有重要關(guān)系，卵巢癌具有家族聚集及垂直傳播的傾向?！˙RCA1和BRCA2基因突變）目前三十八頁\總數(shù)六十頁\編于十七點38環(huán)境因素：高動物脂肪飲食肥胖和高血壓是卵巢子宮內(nèi)膜樣癌的危險因素。其他因素：外源性化學(xué)制品、病毒感染。目前三十九頁\總數(shù)六十頁\編于十七點39目前四十頁\總數(shù)六十頁\編于十七點40癥狀和體征早期無癥狀，晚期多見。常見的臨床癥狀有腹脹、腹痛、陰道流血等；常見體征為腹水、腹內(nèi)腫塊。目前四十一頁\總數(shù)六十頁\編于十七點41診斷

早期診斷較困難。復(fù)發(fā)性卵巢癌的診斷：卵巢癌復(fù)發(fā)的常規(guī)監(jiān)測方法是盆腔檢查和血清CA125測定,輔以影像學(xué)檢查。正電子發(fā)射斷層掃描技術(shù)(positionemissiontomography,PET)具有重要價值。目前四十二頁\總數(shù)六十頁\編于十七點42分期

（早期）Ⅰ期腫瘤局限于卵巢Ⅰa腫瘤局限于一側(cè)卵巢，無腹水，包膜完整，表面無腫瘤Ⅰb腫瘤局限于雙側(cè)卵巢，無腹水，包膜完整，表面無腫瘤Ⅰc或病變已穿出卵巢表面；或包膜破裂；或在腹水或腹腔沖洗液中發(fā)現(xiàn)癌細胞。Ⅱ期病變累及一側(cè)或雙側(cè)卵巢，伴盆腔轉(zhuǎn)移Ⅱa蔓延和/或轉(zhuǎn)移至子宮和/或輸卵管Ⅱb蔓延至盆腔其他組織ⅡcⅡa或Ⅱb期，腫瘤已穿出卵巢表面；或包膜破裂；或在腹水或在腹腔沖洗液中發(fā)現(xiàn)癌細胞目前四十三頁\總數(shù)六十頁\編于十七點43晚期Ⅲ期：腫瘤侵及一側(cè)或雙側(cè)卵巢，且伴盆腔外腹膜種植或腹膜后或腹腔間淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肝臟表面轉(zhuǎn)移（局限于腹腔）Ⅲa腫瘤局限在真骨盆未侵及淋巴結(jié)，但組織學(xué)證實有腹膜表面種植Ⅲb腹腔腹膜種植直徑<2cm，淋巴結(jié)陰性Ⅲc腹腔腹膜種植直徑>2cm，或伴腹膜后或腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Ⅳ期：腫瘤侵及一側(cè)或雙側(cè)卵巢并有遠處轉(zhuǎn)移，如腹水細胞學(xué)檢查陽性，肝實質(zhì)轉(zhuǎn)移期目前四十四頁\總數(shù)六十頁\編于十七點44標(biāo)準(zhǔn)治療——早期手術(shù)探查和全部可見病灶的切除復(fù)發(fā)風(fēng)險評估低危：不需進一步治療，90％可長期生存高危：40％復(fù)發(fā)率，含鉑方案輔助化療。目前四十五頁\總數(shù)六十頁\編于十七點45標(biāo)準(zhǔn)治療——晚期減瘤術(shù)：滿意減瘤術(shù)（<1cm）、小殘留（<2cm）、大殘留TP方案6周期毒副反應(yīng)管理：紫杉醇短期輸注聯(lián)合順鉑神經(jīng)毒性20～30％，而24小時連續(xù)輸注下降至4％；卡鉑與順鉑；紫杉醇與卡鉑的骨髓抑制協(xié)同目前四十六頁\總數(shù)六十頁\編于十七點46二線治療總的復(fù)發(fā)率62％晚期大殘留復(fù)發(fā)率：80～85％晚期小殘留：60～70％局限期高危：40％局限期低危：10％目前四十七頁\總數(shù)六十頁\編于十七點47二線臨床決策化療敏感性卵巢癌：初治CR且無病間隔>6月，繼用同樣方案RR60％，OS2年；化療耐藥性卵巢癌：替代方案，RR12~32%，OS7~12月脂質(zhì)體阿霉素、托泊替康、口服依托泊苷、吉西他濱——單藥序貫。目前四十八頁\總數(shù)六十頁\編于十七點48年齡因素大多數(shù)實體瘤，年輕侵襲性強，但卵巢癌則相反；老年卵巢癌的化療強度與時機生理年齡與實際年齡合并癥與ECOG或KPS評分目前四十九頁\總數(shù)六十頁\編于十七點49中醫(yī)治療中醫(yī)認為卵巢腫瘤為內(nèi)傷七情，抑郁傷肝，氣機不暢，血脈受阻，久而少腹瘀血凝結(jié)成塊；或由于思慮傷脾，脾運失司，痰濕內(nèi)聚，凝結(jié)成塊。其辨證分型主要為氣滯血瘀型、痰濕凝聚型。目前五十頁\總數(shù)六十頁\編于十七點50氣滯血瘀型腫塊堅硬，面色晦暗，神疲乏力，口干不欲飲，唇燥，二便不暢。舌暗或瘀紫，苔燥或少苔，脈弦細數(shù)。治則：行氣活血，軟堅散結(jié)方藥：桂枝茯苓丸加減：桂枝10茯苓10桃仁12丹皮10赤芍10夏枯草15大腹皮12青皮6山慈菇10甘草6成藥：鱉甲煎丸目前五十一頁\總數(shù)六十頁\編于十七點51痰濕凝聚型日趨消瘦，腹痛腹水，腹塊堅硬，胸脘憋悶，帶下增多，苔白膩，脈弦滑。行氣化痰，軟堅散結(jié)海藻玉壺湯：海藻15海帶12夏枯草15石菖蒲10南星10生牡蠣30（先煎）蒼術(shù)10茯苓15三棱10莪術(shù)10桃仁12赤芍10焦三仙各15目前五十二頁\總數(shù)六十頁\編于十七點52文獻報道有關(guān)卵巢癌的方藥分析：不同功效藥物使用頻度比較。補益藥用藥頻次比例最重,為25.88%,多用當(dāng)歸、桂圓、白芍、甘草、人參;活血化瘀藥為18.79%,多用川芎、桃仁、牛膝、三棱、干漆、延胡、莪術(shù)、虻蟲;利水滲濕藥為8.46%,多用茯苓、芫花、土瓜根;清熱藥為8.22%,多用赤芍、生地黃、牡丹皮;理氣藥為7.48%,多用木香、枳殼、柴胡。目前五十三頁\總數(shù)六十頁\編于十七點53桂枝茯苓丸能抑制卵巢癌細胞增殖,能誘導(dǎo)卵巢癌細胞凋亡。從黃芩中提取的黃芩黃酮A具有體外抗腫瘤活性,對多種化療藥物具有增效作用?？鄥⑺啬芤种坡殉舶┘毎鲋?誘導(dǎo)卵巢癌細胞凋亡。目前五十四頁\總數(shù)六十頁\編于十七點54病例曾某，58歲，病案號：1156047腹脹7個月，卵巢癌術(shù)后1個半月于06年2月20日第一次入我院。05年6月始腹脹，12月加重于北京某醫(yī)