正常分娩正常產(chǎn)褥專(zhuān)家講座

正常分娩、正常產(chǎn)褥

武漢大學(xué)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科陳建華正常分娩正常產(chǎn)褥第1頁(yè)了解分娩動(dòng)因熟悉決定分娩原因、分娩機(jī)制熟悉產(chǎn)褥期生殖系統(tǒng)、乳腺生理改變掌握分娩臨床經(jīng)過(guò)及處理目標(biāo)正常分娩正常產(chǎn)褥第2頁(yè)

正常分娩normaldelivery分娩(delivery)

妊娠滿28周以后胎兒及其從屬物，從臨產(chǎn)發(fā)動(dòng)至從母體全部排出過(guò)程。正常分娩(normaldelivery)

陰道順產(chǎn)自然分娩平產(chǎn)早產(chǎn)(prematuredelivery)

滿28周不足37周足月產(chǎn)(termdelivery)

滿37周不滿42周過(guò)期產(chǎn)(postterm)

滿42周及其以后正常分娩正常產(chǎn)褥第3頁(yè)第一節(jié)分娩動(dòng)因一、機(jī)械理論二、內(nèi)分泌控制理論

孕婦方面：前列腺素PGs，催產(chǎn)素受體↑，間隙連接GapJunction↑E/PET

胎兒方面：胎兒下丘腦-垂體-腎上腺軸，ACTH→皮質(zhì)醇↑，經(jīng)胎兒胎盤(pán)單位合成雌三醇→母體未結(jié)合型雌激素↑→蛻膜內(nèi)PGF2a↑,羊膜產(chǎn)生PGE2三、神經(jīng)介質(zhì)理論四、宮頸成熟和子宮下段形成學(xué)說(shuō)五、免疫學(xué)說(shuō)正常分娩正常產(chǎn)褥第4頁(yè)進(jìn)展：子宮功效性改變和胎兒成熟妊娠子宮功效改變1子宮肌層縮宮素受體大量增加2子宮肌細(xì)胞間隙連接(gapjunction)增加3子宮肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度增加4子宮應(yīng)激性→對(duì)縮宮素反應(yīng)增加5宮頸軟化成熟及子宮下段形成良好正常分娩正常產(chǎn)褥第5頁(yè)Contractionmyosinlightchainmyosinlightchainkinase↓Ca2+-activatedphosphorylatedmyosinlightchain↓actinactinphosphorylatedmyosinATPaseATP→ADP正常分娩正常產(chǎn)褥第6頁(yè)胎兒成熟C19甾體激素↑皮質(zhì)醇↑E2↑、P↓E2/P↑宮頸成熟子宮肌GJ形成細(xì)胞內(nèi)Ca2+↑蛻膜激活釋放細(xì)胞因子IL-1в、IL-6、IL-8、PAF、TNF羊膜產(chǎn)生PGE2、蛻膜產(chǎn)生PGF2a垂體宮頸軟化宮頸成熟宮內(nèi)壓↑子宮肌收縮分娩發(fā)動(dòng)催產(chǎn)素分泌↑神經(jīng)介質(zhì)子宮肌伸展宮內(nèi)壓↑子宮增大胎盤(pán)胎兒母體人類(lèi)分娩發(fā)動(dòng)機(jī)制正常分娩正常產(chǎn)褥第7頁(yè)維持妊娠原因撤退孕酮↓胎兒磷脂肌醇水解花生四烯酸釋放

蛻膜巨噬細(xì)胞被激活

釋放細(xì)胞因子IL-1、TNF、PAFIL-6、IL-8

硫酸脂酶釋放內(nèi)源性膠原酶激活

硫酸膠原↓透明質(zhì)酸↑膠原分解

宮頸成熟

子宮收縮

蛻膜產(chǎn)生PGF2a

羊膜產(chǎn)生PGE2子宮肌GJ形成細(xì)胞內(nèi)Ca2+↑

分娩發(fā)動(dòng)

正常分娩正常產(chǎn)褥第8頁(yè)第二節(jié)影響分娩原因

一、產(chǎn)力1子宮收縮力uterinecontraction：作用：宮頸變短及消失、宮口擴(kuò)張、胎頭下降、胎盤(pán)胎膜娩出特點(diǎn)：節(jié)律性（臨產(chǎn)標(biāo)志）、對(duì)稱(chēng)性、極性、縮復(fù)作用四大原因：產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒、精神心理原因正常分娩正常產(chǎn)褥第9頁(yè)增強(qiáng)減弱極期收縮期收縮期間歇期節(jié)律性:

painfulfrequencyintensitydurationSpontaneousmultidirectionalwelfareofthefetus正常分娩正常產(chǎn)褥第10頁(yè)

對(duì)稱(chēng)性

速度：2cm/s

極性縮復(fù)作用Shortening↓hydrostaticpressureEffacementDilatation正常分娩正常產(chǎn)褥第11頁(yè)2腹肌及膈肌收縮力第二產(chǎn)程輔助產(chǎn)力3肛提肌收縮力產(chǎn)力正常分娩正常產(chǎn)褥第12頁(yè)二、產(chǎn)道birthcanal

骨產(chǎn)道：1骨盆入口平面2中骨盆平面-最小平面3骨盆出口平面4骨盆軸及骨盆傾斜度

正常分娩正常產(chǎn)褥第13頁(yè)P(yáng)laneofpelvicinlet正常分娩正常產(chǎn)褥第14頁(yè)P(yáng)laneofmidpelvic正常分娩正常產(chǎn)褥第15頁(yè)P(yáng)laneofpelvicoutlet正常分娩正常產(chǎn)褥第16頁(yè)正常分娩正常產(chǎn)褥第17頁(yè)軟產(chǎn)道：1子宮下段形成：子宮峽部于妊娠12周后逐步擴(kuò)展

2子宮頸改變；宮頸管消失和宮口擴(kuò)張

3骨盆底、陰道及會(huì)陰改變正常分娩正常產(chǎn)褥第18頁(yè)P(yáng)hysiologicalretractionring生理性縮復(fù)環(huán)正常分娩正常產(chǎn)褥第19頁(yè)Effacementdilatation正常分娩正常產(chǎn)褥第20頁(yè)正常分娩正常產(chǎn)褥第21頁(yè)三、胎兒

胎兒大小1顱骨縫和囟門(mén)2胎頭徑線：胎位胎兒畸形正常分娩正常產(chǎn)褥第22頁(yè)BiparietaldianeterBPD雙頂徑9.3cm正常分娩正常產(chǎn)褥第23頁(yè)Occipitofrontaldiameter枕額徑11.3cmOccipitobregmaticdiameter枕下前囟徑9.5cmOccipitomentaldiameter枕頦徑13.3cm正常分娩正常產(chǎn)褥第24頁(yè)正常分娩正常產(chǎn)褥第25頁(yè)精神心理原因產(chǎn)科進(jìn)步正常分娩正常產(chǎn)褥第26頁(yè)第三節(jié)枕先露分娩機(jī)制分娩機(jī)制mechanismoflabor：1銜接

engagement:BPD骨質(zhì)最低點(diǎn)枕額徑2下降

descent：四個(gè)原因3俯屈flexion:枕額徑→枕下前囟徑4內(nèi)旋轉(zhuǎn)internalrotation:中骨盆骨盆出口5仰伸extension:6復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)restitution&externalrotation:7胎肩及胎兒娩出正常分娩正常產(chǎn)褥第27頁(yè)銜接Engagement正常分娩正常產(chǎn)褥第28頁(yè)下降Descent正常分娩正常產(chǎn)褥第29頁(yè)俯屈Flexion:11.3cm→9.5cm正常分娩正常產(chǎn)褥第30頁(yè)內(nèi)旋轉(zhuǎn)Internalrotation正常分娩正常產(chǎn)褥第31頁(yè)仰伸Extention正常分娩正常產(chǎn)褥第32頁(yè)復(fù)位Restitution外旋轉(zhuǎn)Externalrotation正常分娩正常產(chǎn)褥第33頁(yè)胎肩娩出正常分娩正常產(chǎn)褥第34頁(yè)第四節(jié)先兆臨產(chǎn)及臨產(chǎn)診療先兆臨產(chǎn)：(threatenedlabor)1假臨產(chǎn)(falselabor)可用鎮(zhèn)靜劑抑制

2胎兒下降感（lightening）3見(jiàn)紅（show）臨產(chǎn)（inlabor)標(biāo)志：有規(guī)律且逐步增強(qiáng)子宮收縮，連續(xù)30秒或以上，間歇5-6分鐘，同時(shí)伴有進(jìn)行性宮頸管消失、宮口擴(kuò)張和胎先露下降正常分娩正常產(chǎn)褥第35頁(yè)

Bishop宮頸成熟評(píng)分法指標(biāo)分?jǐn)?shù)0123宮口開(kāi)大cm01~23~4≥5宮頸管消退%0~3040~5060~70≥80先露位置－3－2－1~0＋1~＋2宮頸硬度硬中軟宮口位置朝后居中朝前正常分娩正常產(chǎn)褥第36頁(yè)第五節(jié)產(chǎn)程分期臨床經(jīng)過(guò)及處理總產(chǎn)程totalstageoflabor第一產(chǎn)程-宮口擴(kuò)張期：規(guī)律宮縮至宮口開(kāi)全時(shí)間。初產(chǎn)婦約11~12小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦約6~8小時(shí)。

正常分娩正常產(chǎn)褥第37頁(yè)正常分娩正常產(chǎn)褥第38頁(yè)第一產(chǎn)程→潛伏期：規(guī)律宮縮至宮口開(kāi)大3cm。約8h↓活躍期：宮口開(kāi)大3cm至開(kāi)全（10cm）。約4h臨床表現(xiàn)：規(guī)律宮縮、宮口擴(kuò)張、胎頭下降、破膜處理：產(chǎn)程觀察、普通情況、分娩鎮(zhèn)痛正常分娩正常產(chǎn)褥第39頁(yè)descent正常分娩正常產(chǎn)褥第40頁(yè)正常分娩正常產(chǎn)褥第41頁(yè)Forebagoftheamnionicfluid正常分娩正常產(chǎn)褥第42頁(yè)←———————潛伏期——————→←——活躍期——→加速期減速期第二產(chǎn)程最大加速期胎頭下降曲線宮頸擴(kuò)張曲線圖7-19 產(chǎn)程圖正常分娩正常產(chǎn)褥第43頁(yè)母、胎安危觀察灌腸適應(yīng)癥及禁忌癥胎心血壓、飲食、大小便正常分娩正常產(chǎn)褥第44頁(yè)第二產(chǎn)程-胎兒娩出期：宮口開(kāi)全至胎兒娩出，≤2h臨床表現(xiàn)：胎頭撥露、著冠、胎兒娩出處理：1親密監(jiān)測(cè)胎心2指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣3準(zhǔn)備接產(chǎn)4接產(chǎn)保護(hù)會(huì)陰時(shí)間會(huì)陰切開(kāi)指征：會(huì)陰過(guò)緊或水腫、胎兒過(guò)大、母兒有病理情況。正常分娩正常產(chǎn)褥第45頁(yè)臨床進(jìn)手術(shù)室非常主要！??！正常分娩正常產(chǎn)褥第46頁(yè)Crowningofhead正常分娩正常產(chǎn)褥第47頁(yè)正常分娩正常產(chǎn)褥第48頁(yè)正常分娩正常產(chǎn)褥第49頁(yè)第三產(chǎn)程-胎盤(pán)娩出期：胎兒娩出至胎盤(pán)娩出≤30min新生兒處理1清理呼吸道2阿普加評(píng)分Apgarscore五項(xiàng)指標(biāo)，生后1分鐘，正常8~—10分新生兒青紫窒息-輕度窒息4-7分新生兒蒼白窒息-重度窒息0-3分病情惡化次序：皮膚顏色→呼吸→肌張力→反射→心率復(fù)蘇有效次序：心率→反射→皮膚顏色→呼吸→肌張力皮膚顏色最敏感，肌張力恢復(fù)越快，預(yù)后越好3處理臍帶4處理新生兒正常分娩正常產(chǎn)褥第50頁(yè)正常分娩正常產(chǎn)褥第51頁(yè)正常分娩正常產(chǎn)褥第52頁(yè)正常分娩正常產(chǎn)褥第53頁(yè)正常分娩正常產(chǎn)褥第54頁(yè)胎盤(pán)剝離征象1宮體呈球形，宮低升高。2陰道口外露臍帶自行沿長(zhǎng)。3陰道少許流血。4輕壓子宮下段，外露臍帶不再回縮。剝離方式：胎兒面娩出式schultzmechanism母體面娩出式duncanmechanism幫助胎盤(pán)娩出手取胎盤(pán)術(shù)檢驗(yàn)胎盤(pán)胎膜檢驗(yàn)軟產(chǎn)道預(yù)防產(chǎn)后出血前肩娩出時(shí)用宮縮素手取胎盤(pán)術(shù)正常分娩正常產(chǎn)褥第55頁(yè)第四產(chǎn)程概念？正常分娩正常產(chǎn)褥第56頁(yè)分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)痛原因：1子宮肌缺血缺氧2子宮肌收縮壓迫宮頸及子宮下段神經(jīng)節(jié)3宮底部腹膜過(guò)分擔(dān)心4產(chǎn)婦產(chǎn)生害怕-擔(dān)心-疼痛綜合征正常分娩正常產(chǎn)褥第57頁(yè)分娩鎮(zhèn)痛標(biāo)準(zhǔn)對(duì)產(chǎn)程無(wú)影響或加速產(chǎn)程安全，對(duì)產(chǎn)婦及胎兒不良作用小藥品起效快，作用可靠，方法簡(jiǎn)便正常分娩正常產(chǎn)褥第58頁(yè)分娩鎮(zhèn)痛方法藥品鎮(zhèn)痛：連硬外鎮(zhèn)痛、腰麻-硬膜外聯(lián)鎮(zhèn)痛、腰麻、吸入法非藥品鎮(zhèn)痛：導(dǎo)樂(lè)分娩、水中分娩、呼吸法、穴位按摸正常分娩正常產(chǎn)褥第59頁(yè)正常產(chǎn)褥定義：產(chǎn)褥期puerperium

是指從胎盤(pán)娩出至產(chǎn)婦全身各器官除乳腺外恢復(fù)或靠近正常未孕狀態(tài)所需一段時(shí)間。6周。子宮復(fù)舊：

子宮肌纖維縮復(fù)和子宮內(nèi)膜再生，1000→50克，每日下降1~2cm，10日降至骨盆腔內(nèi)，6周胎盤(pán)附著部位子宮內(nèi)膜修復(fù)完成。宮頸：內(nèi)口10日恢復(fù)未孕狀態(tài)。惡露lochia:血性惡露、漿液性惡露、白色惡露意義：正常分娩正常產(chǎn)褥第60頁(yè)乳房

胎盤(pán)排出→胎盤(pán)生乳素、雌激素、孕激素急劇下降。雌激素有增加垂體催乳素對(duì)乳腺腺泡發(fā)育，又有抑制乳汁分泌、反抗垂體催乳素作用。吸