護(hù)理診斷及護(hù)理措

護(hù)理診斷及護(hù)理措第1頁(yè)，共16頁(yè)，2023年，2月20日，星期一主要的護(hù)理診斷氣體交換受損：與呼吸道阻塞有關(guān)清理呼吸道無(wú)效：與痰液粘稠，無(wú)力咳嗽有關(guān)體溫過(guò)高：與肺部感染有關(guān)潛在并發(fā)癥：呼衰，心衰口腔粘膜改變：與口腔不潔，抵抗力低下有關(guān)恐懼：與病情危重有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量：與攝入不足有關(guān)第2頁(yè)，共16頁(yè)，2023年，2月20日，星期一氣體交換受損：與痰液阻塞呼吸道，呼吸肌無(wú)力有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人呼吸道通暢，無(wú)缺氧癥狀，血氧飽和度維持正常。評(píng)價(jià)：第3頁(yè)，共16頁(yè)，2023年，2月20日，星期一護(hù)理措施：1）評(píng)估病人的生命體征及呼吸型態(tài)節(jié)律深度，以及有無(wú)呼吸困難，皮膚色澤及意識(shí)狀態(tài)的改變。2）保持病室空氣清新，溫濕度適宜，室內(nèi)通風(fēng)每日2次，每次15-30’，但避免病人受到直接吹風(fēng)，以免受涼。3）床頭抬高15-30度，加強(qiáng)換身拍背Q2h,并行有效口腔護(hù)理每天2次。4）監(jiān)測(cè)血氧飽和度的變化.5）有效氧氣吸入，根據(jù)病情行正壓通氣及氣管插管。6）遵醫(yī)囑予以抗炎祛痰治療，保持呼吸道的通暢，及時(shí)清除痰液.7）拍背以幫助痰液排出，方法是五指并攏由下往上，由外向內(nèi)快節(jié)奏的拍，邊拍邊鼓勵(lì)患兒咳嗽。必要時(shí)吸痰并評(píng)估痰液的質(zhì)，量色及痰培養(yǎng)結(jié)果，正確留取痰標(biāo)本。3月19號(hào)下午5點(diǎn)遵醫(yī)囑上cpap第4頁(yè)，共16頁(yè)，2023年，2月20日，星期一體溫過(guò)高：與肺部感染有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人在住院期間體溫維持正常評(píng)價(jià)：患兒住院期間只在3月23號(hào)一點(diǎn)到7點(diǎn)體溫波動(dòng)在38至39.5之間，遵醫(yī)囑口服美林和物理降溫下，于3月23號(hào)8點(diǎn)體溫恢復(fù)至正常，之后一直未發(fā)熱。第5頁(yè)，共16頁(yè)，2023年，2月20日，星期一護(hù)理措施：1)評(píng)估病人早期體溫過(guò)高的癥狀及體征 ，Q4h測(cè)量體溫，脈博及呼吸，遇體溫不正常，隨時(shí)測(cè)量與記錄。2）臥床休息，以減少組織對(duì)氧的需要。盡量將治療和護(hù)理集中在同一時(shí)間進(jìn)行，以保證病人有足夠的時(shí)間休息。3）及時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分。4）病人寒顫是注意保暖，高熱時(shí)物理降溫，大汗時(shí)及時(shí)更換衣服及被褥，并注意保持皮膚的清潔干燥。5）口腔護(hù)理6）遵醫(yī)囑早期足量應(yīng)用有效藥物，3月23號(hào)一點(diǎn)遵醫(yī)囑口服美林5毫升并一直物理降溫直至體溫降至正常?；純?月22號(hào)23點(diǎn)至3月23號(hào)點(diǎn)心率波動(dòng)在170到180次每分。第6頁(yè)，共16頁(yè)，2023年，2月20日，星期一營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與攝入不足有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人在住院期間維持較好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)護(hù)理措施：

1）提供足量熱量的富含維生素的半流質(zhì)食物。2）鼓勵(lì)患兒自己進(jìn)食，少量多餐。評(píng)價(jià)：患兒在住院期間體重未下降，只在3月22號(hào)23:10患兒訴胃痛，遵醫(yī)囑口服硫糖鋁片0.5克后明顯減輕。第7頁(yè)，共16頁(yè)，2023年，2月20日，星期一皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：患兒在住院期間皮膚保持完好，不發(fā)生潰爛。評(píng)價(jià)：患兒在住院期間皮膚一直完好。第8頁(yè)，共16頁(yè)，2023年，2月20日，星期一護(hù)理措施：1）保持床單位的清潔干燥并整潔。2）加強(qiáng)翻身拍背q2h,并適當(dāng)按摩骨隆突處。3）進(jìn)食高蛋白高維生素搞熱量食物。4）每日行溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品.5)防止輸液部位的腫脹。第9頁(yè)，共16頁(yè)，2023年，2月20日，星期一恐懼：與病情危重，擔(dān)心預(yù)后有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：患兒恐懼感減輕評(píng)價(jià)：患兒恐懼感減輕，配合治療。第10頁(yè)，共16頁(yè)，2023年，2月20日，星期一護(hù)理措施：1）關(guān)心愛(ài)護(hù)患兒，耐心解釋各項(xiàng)檢查，治療，護(hù)理措施的意義，爭(zhēng)取合作。2）及時(shí)解除患兒的各種不適感，如發(fā)熱出汗疼痛，呼吸急促等，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。3）指導(dǎo)家長(zhǎng)學(xué)會(huì)病情觀察。第11頁(yè)，共16頁(yè)，2023年，2月20日，星期一空腔粘膜改變：與口腔不潔抵抗力低下有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患兒能保持空腔清潔，進(jìn)食時(shí)無(wú)不適感，無(wú)空腔粘膜改變。評(píng)價(jià)：患兒在住院期間未發(fā)生口腔粘膜潰爛。第12頁(yè)，共16頁(yè)，2023年，2月20日，星期一護(hù)理措施：1）評(píng)估患兒空腔衛(wèi)生習(xí)慣及空腔粘膜病損情況，有無(wú)繼發(fā)感染和進(jìn)食情況。2）每日行空腔護(hù)理2-3次，口唇干裂時(shí)可多用生理鹽水詩(shī)韻。3）鼓勵(lì)患兒多飲水，每日早起睡前進(jìn)餐前后漱口，以保持空腔清潔，增加食欲，防止繼發(fā)感染。4）給予少渣，易吞咽，營(yíng)養(yǎng)豐富的流食或半流食，禁食生辛硬的食物，保證足夠的營(yíng)養(yǎng)攝入。第13頁(yè)，共16頁(yè)，2023年，2月20日，星期一潛在并發(fā)癥：心衰，呼衰預(yù)期目標(biāo)：患兒在住院期間無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生。評(píng)價(jià)：患兒在住院期間并發(fā)癥能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和得到有效處理。第14頁(yè)，共16頁(yè)，2023年，2月20日，星期一護(hù)理措施：

1）嚴(yán)密觀察病情：及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，報(bào)告醫(yī)師共同處理。2）患兒出現(xiàn)煩躁不安，面色蒼白，氣喘家重，呼吸大于60/分，心率大于16