常見疾病病因與治療方法路易體癡呆

常見疾病病因與治療方法路易體癡呆第1頁，共27頁，2023年，2月20日，星期一

包括彌漫性路易體?。╠iffuseLewybodydisease）,路易體癡呆（Lewybodydementia）,Alzheimer病路易體型（LewybodyvariantofAlzheimer’sdisease）三種。有的學(xué)者認(rèn)為路易體癡呆僅次于Alzheimer病而居于癡呆的第二位。第2頁，共27頁，2023年，2月20日，星期一路易體癡呆（DementiaofLewybodies,DLB）的圖像FDG-PET腦顯像可以出現(xiàn)AD樣表現(xiàn)，如顳頂葡萄糖代謝減低，后扣帶回及楔前葉也易受累，但是和AD的鑒別主要是：DLB常有枕葉代謝的減低，而額葉受累相對(duì)AD也較輕，（如圖）第3頁，共27頁，2023年，2月20日，星期一病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制不清。DLB家族遺傳傾向很少，DLB及帕金森病患者的Lewy體由不溶性α-共核蛋白（α-synuclein）異常聚集組成。膽堿能及單胺類神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)損傷，乙酰膽堿轉(zhuǎn)移酶（ChAT）、殼核5-HT及去甲腎上腺素濃度顯著減低；第4頁，共27頁，2023年，2月20日，星期一多巴胺神經(jīng)元丟失和Lewy體導(dǎo)致神經(jīng)元死亡，神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)損害與DLB的認(rèn)知及錐體外系運(yùn)動(dòng)障礙可能相關(guān)。第5頁，共27頁，2023年，2月20日，星期一病理病理特征是Lewy體，他是胞漿內(nèi)嗜伊紅圓形小體，直徑3～25μm，有一個(gè)致密顆粒雜亂排列構(gòu)成的約1～10nm核心；電鏡檢查為嗜鋨顆粒混有螺旋管（helicaltube）或雙螺旋絲（pairedhelicalfilaments）。Lewy體常分布于腦干黑質(zhì)神經(jīng)元、藍(lán)斑、迷走神經(jīng)背核、Meynert基底核和下丘腦核等處。第6頁，共27頁，2023年，2月20日，星期一皮層路易體主要分布在大腦邊緣系統(tǒng)、杏仁核及旁海馬區(qū)等。與Lewy體相關(guān)的癡呆中，輕度額葉萎縮，大腦皮層萎縮不朗顯；Alzheimer病路易體型可見較明顯顳葉中部萎縮，并有老年斑和神經(jīng)原纖維纏結(jié)。路易體癡呆病變程度因人而異，患者腦內(nèi)也可有Alzheimer病的病理改變，如老年斑、神經(jīng)原纖維纏結(jié)、神經(jīng)細(xì)胞脫失及海綿狀改變等。第7頁，共27頁，2023年，2月20日，星期一四、臨床表現(xiàn)（一）主要表現(xiàn)1、三組癥狀：進(jìn)行性癡呆、錐體外系運(yùn)動(dòng)障礙及精神障礙等。以癡呆為主，帕金森病癥狀較輕；少數(shù)病例可相反。2、年齡：多在老年期發(fā)病，少數(shù)為中、青年患者；第8頁，共27頁，2023年，2月20日，星期一（二）認(rèn)知功能障礙1、與Alzheimer病類似：早期記憶障礙較輕，且有波動(dòng)性，認(rèn)知障礙可在數(shù)周內(nèi)甚至一天內(nèi)有較大變化，異常與正常狀態(tài)交替出現(xiàn)。2、注意力、記憶力及警覺性：減退，可出現(xiàn)失語、失用及失認(rèn)。第9頁，共27頁，2023年，2月20日，星期一（三）DLB的帕金森病綜合征肌張力增高、動(dòng)作減少和運(yùn)動(dòng)遲緩，震顫較輕；與認(rèn)知障礙同時(shí)或先后發(fā)生，在一年內(nèi)帕金森病綜合征和認(rèn)知障礙相繼出現(xiàn)具有診斷意義，左旋多巴治療多無效。第10頁，共27頁，2023年，2月20日，星期一（四）精神癥狀特點(diǎn)為視幻覺，見于約80%病人，病人堅(jiān)信不移，內(nèi)容生動(dòng)、完整，常為安靜的人、物體和動(dòng)物的具體圖像，或有妄想、瞻妄和行為異常等，精神癥狀呈明顯波動(dòng)性。第11頁，共27頁，2023年，2月20日，星期一（五）其他肌陣攣、肌張力障礙、自主神經(jīng)功能紊亂、吞咽障礙和睡眠障礙等，或經(jīng)常跌倒、暈厥，甚至短暫性意識(shí)喪失。第12頁，共27頁，2023年，2月20日，星期一（六）神經(jīng)安定劑及抗精神病藥物非常敏感DLB與其他類型癡呆的區(qū)別要點(diǎn)，臨床應(yīng)慎重使用此類藥物控制精神癥狀如幻覺、妄想和躁動(dòng)，因易發(fā)生藥物副作用或使錐體外系運(yùn)動(dòng)障礙明顯加重，認(rèn)知功能下降，甚至嗜睡、昏迷。第13頁，共27頁，2023年，2月20日，星期一輔助診斷

1.早期腦電圖多正常，少數(shù)表現(xiàn)為背景波幅降低，可見2~4Hz周期性放電；較多病人可見顳葉α波減少和短暫性饅波。睡眠腦電圖出現(xiàn)快速眼動(dòng)期異常對(duì)診斷有一定的參考價(jià)值。

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2.MRI冠狀掃描有助于DLB與Alzheimer病鑒別，DLB顳葉萎縮不明顯，Alzheimer病可有顳葉內(nèi)側(cè)萎縮；3、18F-dopaPET檢查可發(fā)現(xiàn)黑質(zhì)和紋狀體多巴胺攝取減少，PET顯示顳-頂-枕皮質(zhì)葡萄糖代謝率降低，Alzheimer病主要是顳葉和扣帶國(guó)降低。第15頁，共27頁，2023年，2月20日，星期一診斷具有波動(dòng)性認(rèn)知功能障礙、視幻覺和帕金森綜合征病人應(yīng)考慮DLB可能。國(guó)際上較多使用的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：第16頁，共27頁，2023年，2月20日，星期一（1）DLB臨床診斷的必備條件包括呈進(jìn)行性認(rèn)知功能減退，影響社會(huì)及工作能力。（2）具有下面3項(xiàng)中的2項(xiàng)：①波動(dòng)性認(rèn)知功能障礙，以注意和警覺障礙波動(dòng)尤為明顯；②反復(fù)發(fā)作的視幻覺；

③同時(shí)或之后發(fā)生的帕金森綜合征第17頁，共27頁，2023年，2月20日，星期一（3）支持DLB的診斷條件

①反復(fù)跌倒②暈厥③短暫意識(shí)喪失④對(duì)神經(jīng)安定劑敏感⑤其他形式幻覺。第18頁，共27頁，2023年，2月20日，星期一

（4）不支持DLB的診斷條件

提示腦卒中的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征或影像學(xué)證據(jù)，或其它可能導(dǎo)致類似臨床癥狀的軀體疾病。第19頁，共27頁，2023年，2月20日，星期一鑒別診斷

（1）Alzheimer?。?）部分帕金森?。≒D）晚期癡呆（3）CJD第20頁，共27頁，2023年，2月20日，星期一中腦黑質(zhì)脫色（下），正常中腦黑質(zhì)完好（上）黑質(zhì)和藍(lán)斑脫色是本病肉眼變化的特點(diǎn)。鏡下可見該處的黑色素細(xì)胞喪失，殘留的神經(jīng)細(xì)胞中有Lewy小體形成，該小體位于胞漿內(nèi)，呈圓形，中心嗜酸性著色，折光性強(qiáng)，邊緣著色淺。電鏡下，該小體由細(xì)絲構(gòu)成，中心細(xì)絲致密，周圍則較松散。第21頁，共27頁，2023年，2月20日，星期一（1）Alzheimer病

進(jìn)行性認(rèn)知功能減退，常因遺忘、虛構(gòu)而使幻覺描繪含糊不清；

DLB為波動(dòng)性認(rèn)知功能障礙，視幻覺具體生動(dòng)；MRI有助于鑒別。

第22頁，共27頁，2023年，2月20日，星期一（2）部分帕金森病（PD）患者晚期也可出現(xiàn)癡呆，藥物治療過程中可產(chǎn)生視幻覺而酷似DLB，但PD癡呆出現(xiàn)較晚，多于發(fā)病數(shù)年后出現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)障礙癥狀突出，使用左旋多巴后運(yùn)動(dòng)障礙癥狀消失可鑒別；DLB早期都有波動(dòng)性認(rèn)知障礙，運(yùn)動(dòng)障礙表現(xiàn)強(qiáng)直、少動(dòng)，但很少有靜止性震顫。

第23頁，共27頁，2023年，2月20日，星期一（3）CJD

以癡呆及錐體外系受損為特征，但病情進(jìn)展較快，錐體外系體征多樣化，可有肌陣攣及癲癎發(fā)作，典型之腦電圖改變有助于生前診斷。第24頁，共27頁，2023年，2月20日，星期一七、治療無有效治療方法，治療原則與Alzheimer病類似?？捎靡阴Ｄ憠A酯酶抑制劑，改善認(rèn)知功能及行為障礙，或用神經(jīng)細(xì)胞活化劑及改善腦血液循環(huán)藥物等；慎用安定劑和抗精神病藥物；第25頁，共27頁，2023年，2月20日，星期一新型抗精神病藥（risperidone、olanapine、ouetiapine）治療視幻覺效果好；選擇性5-HT再攝取抑制劑如百憂解、郁樂復(fù)等治療抑郁癥狀。帕金森綜合征的對(duì)癥治療過程中因易加重瞻妄和幻覺，故應(yīng)從小劑量起始。八、