急性腎小球腎炎完成

急性腎小球腎炎完成第1頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一概要

定義：（AGN）簡稱急性腎炎，是一組不同病因所致的感染后免疫反應(yīng)性腎小球疾病。臨床表現(xiàn)為急性起病，以浮腫、尿少、血尿伴不同程度蛋白尿、高血壓或腎功能不全。絕大多數(shù)為鏈球菌感染后所致，是兒科的一種常見病。占同期小兒泌尿系統(tǒng)疾病53.7%，以5-14歲多見，2歲以下少見。男女之比為2：1。

第2頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一本病屬于中醫(yī)“水腫”范疇，部分以血尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)者屬血證中的“尿血”。中醫(yī)認(rèn)為水腫是由于體內(nèi)水液代謝障礙，過多的水液潴留于肌膚所致，主要與風(fēng)邪外襲、肌膚癰瘍瘡毒未能清解消透有關(guān)；尿血是由于下焦有熱，迫血妄行所致。本病與脾肺腎三臟密切相關(guān)。第3頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一

分類

鏈球菌感染后（APSGN）感染性除鏈球菌以外的細(xì)菌非鏈球菌感染后病毒支原體、弓形蟲瘧原蟲梅毒螺旋體鉤端螺旋體第4頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一

病因由A組β溶血性鏈球菌感染后引起的免疫反應(yīng)性疾病。第5頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一病理

特點(diǎn)：急性、彌漫性、滲出性、增生性腎小球腎炎。

電鏡特征：可見上皮細(xì)胞下電子致密物呈圓頂狀駝峰樣分布。

第6頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一上皮下駝峰狀沉積第7頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一腎小體

泌尿小管

構(gòu)成腎臟結(jié)

構(gòu)和功能的基本單位第8頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一發(fā)病機(jī)制主要發(fā)病機(jī)制為抗原抗體免疫復(fù)合物引起腎小球毛細(xì)血管炎癥病變。循環(huán)免疫復(fù)合物學(xué)說原位免疫復(fù)合物形成學(xué)說鏈球菌神經(jīng)氨酸酶的依賴性自身免疫復(fù)合物致病學(xué)說（國外）鏈球菌哪個(gè)部位作為抗原？（細(xì)胞壁上的M蛋白；內(nèi)鏈球菌素；腎炎菌株協(xié)同蛋白）第9頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一鏈球菌致腎炎菌株抗原成分誘發(fā)自身免疫激活補(bǔ)體形成循環(huán)免疫復(fù)合物原位免疫復(fù)合物腎小球炎癥病變腎小球基底膜破壞內(nèi)皮細(xì)胞、系膜細(xì)胞增生毛細(xì)血管腔閉塞腎小球?yàn)V過率↓球管失衡鈉/水潴留血容量增加少尿，無尿水腫高血壓、急性循環(huán)充血蛋白尿血尿管型尿急性鏈球菌感染后腎炎發(fā)病機(jī)制示意圖第10頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一臨床表現(xiàn)

輕重不一（一）前驅(qū)感染

90％病例有鏈球菌的前驅(qū)感染，以呼吸道及皮膚感染為主。呼吸道6-12天（平均10天），發(fā)熱、頸淋巴結(jié)大、咽部滲出。皮膚感染14-28天（平均20天）。（二）典型表現(xiàn)全身不適、乏力、食欲不振、發(fā)熱、頭痛、頭暈、咳嗽、氣急、惡心、嘔吐。第11頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一典型表現(xiàn)

1、血尿（1）起病時(shí)幾乎都有血尿，50%-70%肉眼血尿。（2）血尿的顏色與尿的酸堿度有關(guān)：中性和堿性——呈鮮紅色或洗肉水樣酸性——呈濃茶樣和煙灰水樣。（3）肉眼血尿1～2周消失轉(zhuǎn)為鏡下血尿，鏡下血尿一般持續(xù)1-3個(gè)月。（4）血尿明顯并不影響預(yù)后。（5）與感染、活動有關(guān)。

可伴不同程度的蛋白尿：＜3g/d，有20%可達(dá)腎病水平。第12頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一2、浮腫、尿少（70%）（1）始于眼瞼，晨起明顯，2～3天，波及全身；（2）為輕～中度非凹陷性水腫；（3）水腫明顯時(shí)尿明顯減少甚至尿閉；（4）1～2周尿量增多浮腫消退；（5）尿量多少是觀察腎功能的主要指征之一，與病情及預(yù)后密切相關(guān)。第13頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一

3、高血壓（1）30%-80%病例有血壓增高。

小兒高血壓標(biāo)準(zhǔn)：

學(xué)齡兒童≥130/90mmHg

學(xué)齡前兒童≥120/80mmHg（2）一般在1～2周內(nèi)隨著尿量增多血壓恢復(fù)正常。（3）血壓過高或上升過快，要警惕高血壓腦病。（4）血壓升高程度與腎實(shí)質(zhì)損害輕重呈正比。第14頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一4.腎功能異常起病早期，因水鈉潴留會出現(xiàn)少尿，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率下降，而出現(xiàn)一過性氮質(zhì)血癥，1-2周后尿量增加，腎功能可逐漸恢復(fù)正常。第15頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一（三）嚴(yán)重表現(xiàn)嚴(yán)重循環(huán)充血高血壓腦病

急性腎功能衰竭見于疾病早期（2周內(nèi)）病情危重，需及時(shí)搶救。第16頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一

A.水鈉潴留，血漿容量增加；

B.毒素?fù)p害心肌，心肌間質(zhì)水腫；

C.高血壓加重心臟負(fù)擔(dān)。不是心肌泵功能衰竭，而是水鈉潴留使血容量增多引起。

嚴(yán)重循環(huán)充血機(jī)理第17頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一嚴(yán)重循環(huán)充血臨床表現(xiàn)a.心臟擴(kuò)大、心率增快、奔馬律；b.呼吸增快、咳嗽、吐出粉紅泡沫痰、端坐呼吸、頸靜脈怒張、肺底可聞細(xì)小濕羅音，嚴(yán)重者吐出粉紅泡沫痰；c.肝短時(shí)間內(nèi)增大、硬；d.煩躁不安、胸悶；e.水腫加重、尿少；f.常發(fā)生在起病一周內(nèi)，少數(shù)突然發(fā)生。第18頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一高血壓腦?。?）機(jī)理：由于腦血管痙攣，導(dǎo)致缺血、缺氧、血管滲透性增高而發(fā)生腦水腫。（2）表現(xiàn)：血壓升高，BP≥140/90mmHg，伴視力障礙（復(fù)視或一過性失明）、驚厥、昏迷三項(xiàng)之一即可診斷。第19頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一急性腎功能衰竭

1、機(jī)理：腎實(shí)質(zhì)嚴(yán)重?fù)p害2、表現(xiàn)A.少尿：尿量<250ml/m2/d無尿（尿閉）：尿量<50ml/日B.氮質(zhì)血癥C.代謝性酸中毒D.電解質(zhì)紊亂（高鉀、低鈉）E.持續(xù)時(shí)間：3-5天（＜10天）第20頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一

（四）非典型表現(xiàn)無癥狀性急性腎炎腎外癥狀性急性腎炎具有腎病表現(xiàn)急性腎炎

第21頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一中醫(yī)癥候1.急性期（1）風(fēng)寒束肺，風(fēng)水相搏（2）風(fēng)熱犯肺，水邪內(nèi)停（3）熱毒內(nèi)歸，濕熱蘊(yùn)結(jié)2.恢復(fù)期（1）脾氣虛弱（2）肺腎氣陰兩虛（3）脾腎虛虧，水氣泛溢第22頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一并發(fā)癥急性腎炎因水鈉潴留引起血容量增加，有時(shí)可發(fā)生充血性心力衰竭和高血壓腦病，后者兒童多見，近年來由于及時(shí)、合理治療，發(fā)病率明顯下降。第23頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī)

尿蛋白+～+++，鏡下見大量紅細(xì)胞++～++++、顆粒、透明和紅細(xì)胞管型。早期白細(xì)胞升高并非感染。尿常規(guī)4-8周恢復(fù)正常。第24頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一血常規(guī)

多數(shù)病例早期紅細(xì)胞和血紅蛋白下降（血容量增多、血液稀釋所致），尿量增多后恢復(fù)正常，若血紅蛋白持續(xù)下降應(yīng)考慮慢性腎炎可能。白細(xì)胞一般輕度升高或正常。第25頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一血沉

急性期血沉常增快，一般在30-60mm/h，少數(shù)可超過100mm/h，隨著急性緩解，血沉也逐漸恢復(fù)正常。

第26頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一

Addis計(jì)數(shù)（12小時(shí)尿）

4～8月恢復(fù)正常

血沉

增快僅表示疾病活動，增高程度與疾病嚴(yán)重程度無關(guān)。多在2～3月恢復(fù)正常。第27頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一

ASO

陽性率50%～80%（表示近期有過鏈球菌感染）。鏈球菌感染后

2～3周ASO開始升高

3～5周達(dá)高峰，以后逐漸下降

50%3～6個(gè)月恢復(fù)

75%于一年內(nèi)恢復(fù)

ASO不高可能有兩個(gè)原因：

a.早期使用青霉素

b.皮膚感染引起者陽性率低第28頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一血補(bǔ)體Cз測定80～90%，于起病2周內(nèi)Cз下降6-8周恢復(fù)正常，如>8周Cз仍低，應(yīng)考慮為其它類型腎炎。Cз測定對急性腎炎鑒別診斷和非典型病例的診斷有重要意義。

腎功能檢查明顯少尿時(shí)BUN↑

、Cr↑

第29頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一腎穿刺活檢毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎，以腎小球中內(nèi)皮細(xì)胞及系膜細(xì)胞增生為主，早期可有中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞的浸潤。免疫病理檢查可見IgG及C3沉積于系膜區(qū)及毛細(xì)血管壁，電鏡下可見上皮下駝峰狀電子致密物沉積。第30頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一診斷要點(diǎn)（典型病例）

起病前1～3周有前期鏈球菌感染史。臨床出現(xiàn)水腫、少尿、血尿、高血壓。尿常規(guī)檢查有紅細(xì)胞、蛋白和管型。血清Cз降低，伴或不伴ASO升高。第31頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一鑒別診斷1.以急性腎炎綜合征起病的腎小球疾?、倨渌≡w感染后急性腎炎。②系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎。③系膜增生性腎小球腎炎（IgA腎病及非IgA系膜增生性腎小球腎炎）2.急進(jìn)性腎小球腎炎3.慢性腎小球腎炎急性發(fā)作

第32頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一中醫(yī)診斷、分型及辨證要點(diǎn)

1.診斷中醫(yī)診斷為水腫、血尿，分為急性期、恢復(fù)期。（1）急性期①風(fēng)寒束肺，風(fēng)水相搏證②風(fēng)熱犯肺，水邪內(nèi)停證③熱毒內(nèi)歸，濕熱蘊(yùn)結(jié)證（2）恢復(fù)期①脾氣虛弱證②肺腎氣陰兩虛證③脾腎虛虧，水邪泛溢證第33頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一2.辨證要點(diǎn)辨病因辨虛實(shí)辨疾病階段辨病變部位第34頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一自限性疾病，無特異治療。治療第35頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一休息

起病2周內(nèi)應(yīng)臥床休息。水腫消退，尿量增加，肉眼血尿消失，血壓降至正?？上麓彩覂?nèi)活動或戶外散步。血沉正?？苫謴?fù)上學(xué)，但應(yīng)避免劇烈活動。尿沉渣紅細(xì)胞絕對計(jì)數(shù)正常后方可恢復(fù)體力活動。

第36頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一飲食水腫、高血壓者：限鹽、限水。食鹽：每日食鹽攝入＜3g

水分：不顯性失水+尿量氮質(zhì)血癥者：限蛋白優(yōu)質(zhì)動物蛋白0.5g/（kg.d）高血鉀者：限制鉀鹽攝入，配合利尿治療。第37頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一感染的治療：抗生素用青霉素5萬μ/(Kg.d),10～14天，目的:消除病灶內(nèi)殘存的鏈球菌，阻斷抗原抗體反應(yīng)。如青霉素過敏改用紅霉素，禁用腎毒性藥物。第38頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一對癥治療

利尿?qū)毙云谟猩倌蚣八[患者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行利尿，同時(shí)亦可防止出現(xiàn)充血性心力衰竭及肺水腫，但應(yīng)注意維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡?？蛇x用噻嗪類利尿劑，如氫氯噻嗪25mg，每日1-2次。第39頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一降壓：經(jīng)休息、限制水鹽、利尿而血壓仍高者，應(yīng)予以降壓藥治療。方法同一般高血壓的治療。腎素依賴性高血壓，首選血管緊張素轉(zhuǎn)換抑制劑（ACEI）如依那普利等。對癥治療第40頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一透析治療

適應(yīng)于急性左心衰竭、高血壓腦病和急性腎衰竭者，可幫助患者度過危險(xiǎn)期。本病具有自愈傾向，所以一般不需要長期透析。第41頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一嚴(yán)重表現(xiàn)的治療

高血壓腦病的治療：降壓、止痙、脫水、利尿。（1）降壓

硝普鈉（首選）：有降壓、利尿雙重作用注意事項(xiàng)：

A、濃度由小到大

5%葡萄糖100ml速度1μg/（kg·min）

硝普鈉5～20mg

<8μg/（kg·min）

B、停藥防反跳

C、用黑紙和黑布覆蓋滴注瓶以防遇光分解第42頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一副作用：惡心、嘔吐、情緒不安定、頭痛和肌痙攣。（2）止痙：安定、１０％水合氯醛、魯米那（3）脫水：２0％甘露醇（腎衰時(shí)禁用）、

５0％GS（4）利尿：呋塞米（5）給氧：（6）難治病例：腹透或血透。

第43頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一

嚴(yán)重循環(huán)充血的治療

（１）限水、限鹽（２）利尿：速尿（３）血管擴(kuò)張劑：酚妥拉明、硝普鈉（４）透析（血透、腹透）第44頁，共53頁，2023年，2月20日，星期一

急性腎衰的處理

(1）治療原則保持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，供給足夠熱量，防止并發(fā)癥，爭取時(shí)間等待腎功能恢復(fù)。(2）具體措施嚴(yán)格控制液體入量

每日液體入量＝前一日尿量＋吐瀉丟失量＋每日不顯性失水（400ml/m2.d）－內(nèi)生水量（100ml/m2.d）測體重：每日下降0.5～1%,表示輸液適當(dāng)。