神經(jīng)源性直腸的康復

脊髓損傷后神經(jīng)源性直腸的康復

海南醫(yī)學院曹武婷Rehabilitationofneurogenicrectumafterspinalcordinjury

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脊髓損傷神經(jīng)源性直腸的概念及臨床表現(xiàn)

神經(jīng)源性直腸是指脊髓損傷后的胃腸功能異常的綜合征，主要原因是胃腸道植物神經(jīng)控制紊亂，導致胃排空延遲、結腸蠕動差，致使腸轉運時間延長、出現(xiàn)腹脹、便秘等。也可因陰部神經(jīng)、骨盆神經(jīng)失支配出現(xiàn)大便失禁。目前二頁\總數(shù)十九頁\編于二十點神經(jīng)源性直腸的分類

下運動神經(jīng)元腸道模式是指：脊髓圓錐或馬尾神經(jīng)的脊髓損傷引起一種無反射腸道功能障礙，特征為腸肌叢保留完整，能連續(xù)的緩慢的推進大便，而陰部神經(jīng)、骨盆神經(jīng)等中斷，排便的低級反射弧被破壞，肛門外括約肌、盆底肌處于松弛狀態(tài)，容易發(fā)生大便失禁。上運動神經(jīng)元腸道模式是指：骶髓節(jié)段以上的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷引起的腸道功能障礙，在C1-T10脊髓損傷的患者中最常見,特征為排便的低級反射弧和腸肌叢保持完整，胃結腸反射、結腸反射正常，能緩慢的推進大便，肛門外括約肌收縮增強，閉合正常，但不能隨意控制，盆底肌痙攣，造成大便潴留。目前三頁\總數(shù)十九頁\編于二十點正常排便vsSCI后排便目前四頁\總數(shù)十九頁\編于二十點正常排便發(fā)生機制

糞便形成,結腸蠕動收縮，將糞便推向遠端直腸內(nèi)，蓄積足夠數(shù)量時（約300克左右）對腸壁產(chǎn)生一定壓力，刺激腸壁感受器，沖動經(jīng)盆神經(jīng)、腹下神經(jīng)傳入至骶髓(S2-4)的排便中樞，引發(fā)短暫的直腸收縮；同時沖動上傳至大腦皮層，大腦皮層對來自環(huán)境和個體生理需要的輸入信息進行綜合，而產(chǎn)生便意。如周圍環(huán)境允許，大腦皮層即發(fā)出沖動，通過深吸氣、收縮膈肌增加胸腔壓力，收縮腹壁增加腹內(nèi)壓，同時大腦皮層發(fā)出下傳信號興奮脊髓排便反射，通過興奮S2-4的副交感神經(jīng)抑制盆底肌肉和肛門外括約肌收縮、增加直腸收縮的強度和持續(xù)時間，肛門外括約肌、恥骨直腸肌松弛，盆底下降，直腸肛門角變直，肛管阻力減小，使糞便排出體外。目前五頁\總數(shù)十九頁\編于二十點SCI后排便障礙發(fā)生機制

脊髓損傷后，大腦皮層與S2-4的副交感神經(jīng)的聯(lián)系中斷，神經(jīng)傳導功能受損，大腦對骶髓排便中樞的控制機能喪失，排便活動失去大腦皮層的控制，排便行為只有通過脊髓反射來進行。如果排便反射弧的某個環(huán)節(jié)被破壞，如腰骶段脊髓或陰部神經(jīng)受損傷，肛管直腸環(huán)斷裂等，就會導致排便反射障礙，產(chǎn)生大便失禁。目前六頁\總數(shù)十九頁\編于二十點【美國臨床實踐指南解讀-脊髓損傷后腸道功能障礙】推薦的功能改善方法包括：建立均衡飲食、足夠液體和纖維的攝入、增加日?；顒?、盡可能減少或不服用導致便秘的藥物。如果上述方法失敗，可使用促胃動力藥物。糞便嵌塞的管理建議分步進行，先手動排便，如不成功可口服興奮刺激劑，最終使用甘油保留灌腸或手術。神經(jīng)源性直腸的治療策略目前七頁\總數(shù)十九頁\編于二十點飲食管理手法干預灌腸處理藥物治療手術治療輔具使用電磁刺激治療手段目前八頁\總數(shù)十九頁\編于二十點脊髓損傷多學科協(xié)會推薦的膳食纖維攝入量是每天25～30g，近年研究發(fā)現(xiàn)SCI患者飲食中增加纖維，對便秘也存在負作用，并不能促進“正常腸功能”，甚至可能有相反的作用,如產(chǎn)氣、腹脹等，尚不能對SCI患者建議予以高纖維飲食。有關纖維素的攝入量也有待進一步研究測定。

飲食管理目前九頁\總數(shù)十九頁\編于二十點手指肛門-直腸刺激可增強脊髓損傷患者左半結腸蠕動波，促進結腸蠕動。早餐后出現(xiàn)胃擴張也可激活腸道蠕動和排便反射。

手法干預目前十頁\總數(shù)十九頁\編于二十點通過使用局部電刺激可以提高盆底肌和肛門括約肌肌力，從而增加排便的控制能力：電刺激軀體神經(jīng)系統(tǒng)可改變內(nèi)臟功能。短時間肛周電極電刺激可導致肛門括約肌收縮壓力增加。脊髓損傷后神經(jīng)信號抑制降低，導致骶髓內(nèi)排便反射中心過度活躍，這可能被軀體感覺信號的輸入所改變。電刺激、非侵入性磁刺激骶神經(jīng)根誘導脊髓損傷患者排便，可應用于治療便失禁。特別是對合并外周神經(jīng)損傷的患者應該作為主要治療措施。

電、磁刺激侵入性技術：功能性神經(jīng)電刺激PraxisFES系統(tǒng)硬膜外或骶神經(jīng)前根電極植入術等非侵入性腹帶刺激技術：外周表面神經(jīng)刺激機制分型目前十一頁\總數(shù)十九頁\編于二十點灌腸處理馬龍順行節(jié)制性灌腸(maloneantegradecontinenceenema,MACE)是指通過手術制造灌腸入口并進行結腸灌洗的方法，該方法的原理是刺激結腸蠕動，并利用灌腸液清空結腸和直腸，防止便失禁和便秘。灌腸劑節(jié)制導管灌腸(enemacontinenceenema,ECE)是指利用專門設計的充氣囊導管，插入到直腸內(nèi)并充氣，使其保持在直腸內(nèi)；給腸內(nèi)灌腸劑時保持充氣狀態(tài)，然后氣囊放氣取出導管并清空腸內(nèi)容物。目前十二頁\總數(shù)十九頁\編于二十點促胃腸道動力藥：西沙必利、普盧卡必利、甲氧氯普胺(胃復安)、新斯的明等。栓劑：活性成分多是比沙可啶和甘油藥物使用目前十三頁\總數(shù)十九頁\編于二十點標準直立臺：站立位下可產(chǎn)生雙倍頻率的腸道蠕動，緩解便秘。改良的馬桶：使用配有電子坐浴盆的馬桶，浴盆內(nèi)水流可沖入肛腸部位從而刺激腸蠕動，患者可在30min內(nèi)完成排便，減少腸道管理時間。輔助設備目前十四頁\總數(shù)十九頁\編于二十點結腸造瘺術：結腸造瘺術能增加患者的獨立性，有利于患者外出活動，提升自我管理滿足感，對身體形象也沒有負面影響。但目前對脊髓損傷患者何時行結腸造瘺術并沒有達成專家共識。手術治療目前十五頁\總數(shù)十九頁\編于二十點脊髓損傷后發(fā)生腸蠕動變緩、括約肌失控制、運動靈巧性失控制，腸道功能障礙是脊髓損傷患者的重大生理和心理問題。這些障礙相互作用，使腸道管理成為限制患者參與社交的原因之一?；颊叱Ｒ蚩謶峙疟愣拗茀⑴c社會和其他外部活動。長期嚴重便秘和失禁影響脊髓損傷患者的生活質量。故此，多維度的和個性化腸道管理和康復干預尤為重要?？蚣軋D目前十六頁\總數(shù)十九頁\編于二十點

脊髓損傷后神經(jīng)源性患病率隨損傷后時間增加而增加，其中部分問題是得的可以提前預防。脊髓損傷后腸道功能管理的目標是重新建立腸道排空控制能力，脊髓損水平和嚴重程度是決定腸道管理策略時應考慮的重要因素。成功的排便計劃應引起可預測的、規(guī)律的、徹底的腸道排空，同時不引起尿失禁和自主神經(jīng)反射異常。有效的腸道管理方案需要考慮飲食和營養(yǎng)因素、必要時的藥物使用，以及與脊髓損傷患者神經(jīng)系統(tǒng)狀況和患者需求相一致。腸道管理使用的方法和需要的藥物很大程度上取決于神經(jīng)損傷水平、病損程度、對腸道功能的后續(xù)效應等。每名脊髓損傷患者的情況都是獨特的，腸道管理計劃的制定需要個性化?？偨Y目前十七頁\總數(shù)十九頁\編于二十點參考文獻[1]樊曉晨,朱昭錦,韓吉龍,郭浩,朱毅.電刺激治療脊髓損傷后神經(jīng)源性腸道功能障礙的研究進展[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志,2018,27(13):1469-1473.[2]張文豪,楊德剛,李建軍,楊明亮,杜良杰,高峰,劉長彬,徐珮珮,郭韻,張潔,秦川,張超.脊髓損傷后神經(jīng)源性腸道功能障礙評估方法的研究進展[J].中國康復理論與實踐,2018,24(04):401-404.[3]張潔,楊德剛,李建軍,楊明亮.國際脊髓損傷腸道功能基礎數(shù)據(jù)集最新修訂及解讀[J].中國康復理論與實踐,2017,23(10):1236-1240.[4]王玉明,馮雨桐,楊華東.脊髓損傷后神經(jīng)源性腸道功能管理的研究進展[J].中國康復理論與實踐,2016,22(03):286-289.[5]朱黎婷,朱毅.脊髓損傷神經(jīng)源性腸道功能障礙的診斷、評價和康復治療現(xiàn)況[J].中國康復醫(yī)學雜志,