神經(jīng)外科術(shù)后常見并發(fā)癥及處理

神外術(shù)后常見并發(fā)癥及處理南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院神經(jīng)外科

金法主治醫(yī)師目前一頁\總數(shù)六十七頁\編于二十點(diǎn)背景術(shù)后并發(fā)癥導(dǎo)致患者死亡、致殘

手術(shù)效果——不僅取決于手術(shù)操作質(zhì)量，而且術(shù)后并發(fā)癥處理是否得當(dāng)也極為重要。目前二頁\總數(shù)六十七頁\編于二十點(diǎn)背景減少并發(fā)癥的措施：1.預(yù)見2.告知3.避免4.救治目前三頁\總數(shù)六十七頁\編于二十點(diǎn)術(shù)前評估術(shù)前對病人評估有利于預(yù)防并發(fā)癥：1.溝通交流，患者配合治療；2.評估神經(jīng)病變狀態(tài)，有無增加麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；3.評估全身系統(tǒng)情況，有無對麻醉和手術(shù)的影響。目前四頁\總數(shù)六十七頁\編于二十點(diǎn)術(shù)前評價神外病變術(shù)前評價：1.藥物影響：脫水藥、激素2.病變影響：SAH，垂體瘤目前五頁\總數(shù)六十七頁\編于二十點(diǎn)術(shù)前評價其中全身評價包括：1.心血管系統(tǒng)2.呼吸系統(tǒng)3.泌尿系統(tǒng)4.血液系統(tǒng)5.內(nèi)分泌系統(tǒng)目前六頁\總數(shù)六十七頁\編于二十點(diǎn)神外手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率國外大樣本統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率14.3%其中顱腦手術(shù)24%脊髓手術(shù)11%REFERENCES：RolstonJD,HanSJ,LauCY,etal.Frequencyandpredictorsofcomplicationsinneurologicalsurgery:nationaltrendsfrom2006to2011.JNeurosurg2014;120(3):736Y745.doi:10.3171/2013.10.JNS122419.目前七頁\總數(shù)六十七頁\編于二十點(diǎn)常見顱腦手術(shù)并發(fā)癥顱內(nèi)血腫腦水腫顱內(nèi)感染腦積水癲癇腦脊液漏腦梗塞

高熱靜脈竇栓塞目前八頁\總數(shù)六十七頁\編于二十點(diǎn)顱內(nèi)血腫Cerebralhematoma最常見3-7%

非計(jì)劃再次手術(shù)主要原因之一2種類型：術(shù)區(qū)血腫遠(yuǎn)處血腫目前九頁\總數(shù)六十七頁\編于二十點(diǎn)顱內(nèi)血腫Cerebralhematoma術(shù)區(qū)血腫

目前十頁\總數(shù)六十七頁\編于二十點(diǎn)顱內(nèi)血腫Cerebralhematoma遠(yuǎn)處血腫

目前十一頁\總數(shù)六十七頁\編于二十點(diǎn)顱內(nèi)血腫Cerebralhematoma產(chǎn)生顱內(nèi)血腫的主要原因有:

(1).術(shù)中止血不徹底

(2).銀夾、動脈瘤夾欠牢固(3).顱內(nèi)壓降低過快、硬膜剝離或頭釘穿透

(4).關(guān)顱時血壓偏低

(5).術(shù)后病人躁動，引起顱內(nèi)壓力升高

(6).腦動脈硬化、凝血機(jī)制障礙目前十二頁\總數(shù)六十七頁\編于二十點(diǎn)顱內(nèi)血腫Cerebralhematoma臨床表現(xiàn)：術(shù)中原因不明的腦膨出

術(shù)后不能馬上蘇醒，或醒后意識再度惡化術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)功能缺失：偏癱,失語,瞳孔大術(shù)后顱高壓癥體征改變：頭痛,嘔吐目前十三頁\總數(shù)六十七頁\編于二十點(diǎn)顱內(nèi)血腫Cerebralhematoma處理:如出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)及時行頭顱CT，確診后根據(jù)血腫大小和臨床表現(xiàn)，采取相應(yīng)措施，如脫水藥物和急診開顱手術(shù)

目前十四頁\總數(shù)六十七頁\編于二十點(diǎn)腦水腫Cerebraledema術(shù)后常見病因復(fù)雜發(fā)生率不一目前十五頁\總數(shù)六十七頁\編于二十點(diǎn)腦水腫Cerebraledema顱腦手術(shù)后引起繼發(fā)性腦水腫多見于:

(1).術(shù)前廣泛性腦挫裂傷、腦疝、腦缺氧

(2).膠質(zhì)瘤部分切除后

(3).術(shù)中失血過多

(4).術(shù)中損傷顱內(nèi)大動脈

(5).術(shù)中損傷顱內(nèi)大靜脈或竇

(6).下丘腦手術(shù)損傷引起反應(yīng)性腦水腫目前十六頁\總數(shù)六十七頁\編于二十點(diǎn)腦水腫Cerebraledema臨床表現(xiàn)：1.術(shù)后3-5d達(dá)到高峰2.下丘腦手術(shù)可以在術(shù)中迅速出現(xiàn)腦腫脹3.維持5-7d，20-30d恢復(fù)正常

目前十七頁\總數(shù)六十七頁\編于二十點(diǎn)腦水腫Cerebraledema處理原則：

①病因治療②維持有效腦灌注(CPP>70mmHg）③積極有效的液體管理④增加腦氧供，降低腦氧耗⑤降低顱內(nèi)壓(ICP<20mmHg)目前十八頁\總數(shù)六十七頁\編于二十點(diǎn)腦水腫Cerebraledema具體措施：行CT平掃，ICP監(jiān)測，灌注壓大于40mmHg抬高頭部15-30°，保持靜脈暢通及良好腦血供保持呼吸道暢通，必要時氣切、MV加強(qiáng)脫水出現(xiàn)顳葉疝考慮去除骨瓣減壓,必要時清除軟化的腦組織或切除額極，以便內(nèi)減壓。目前十九頁\總數(shù)六十七頁\編于二十點(diǎn)腦積水Hydrocephalus

術(shù)后腦積水發(fā)生在1d-6周內(nèi)分為：梗阻性交通性目前二十頁\總數(shù)六十七頁\編于二十點(diǎn)腦積水Hydrocephalus常見原因：血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔繼發(fā)顱內(nèi)感染腦內(nèi)外腦脊液通路受阻腦脊液吸收障礙目前二十一頁\總數(shù)六十七頁\編于二十點(diǎn)腦積水Hydrocephalus臨床表現(xiàn)：術(shù)后梗阻性積水

一般急驟兇險(xiǎn)，術(shù)后持續(xù)昏迷或病情穩(wěn)定突發(fā)意識障礙，進(jìn)行性加重顱內(nèi)壓增高征象或出現(xiàn)術(shù)后正常顱壓性腦積水發(fā)展緩慢，術(shù)后3-6W周或推遲出現(xiàn)，有步態(tài)不穩(wěn)、癡呆、小便失禁癥狀目前二十二頁\總數(shù)六十七頁\編于二十點(diǎn)腦積水Hydrocephalus處理：

盡早復(fù)查CT確診藥物治療：利尿劑或脫水劑,如乙酰唑胺,雙氫克尿塞,速尿,甘露醇等手術(shù)治療：可采取腦室外引流、內(nèi)分流、ETV、脈絡(luò)叢電灼凝固等目前二十三頁\總數(shù)六十七頁\編于二十點(diǎn)

顱內(nèi)感染

Intracranial

infection

發(fā)生率1.8-8.9%開顱手術(shù)難度高、手術(shù)復(fù)雜、手術(shù)時間和術(shù)野暴露時間長，術(shù)中頭皮、顱骨和腦膜被開放，顱內(nèi)感染機(jī)會增加。目前二十四頁\總數(shù)六十七頁\編于二十點(diǎn)顱內(nèi)感染

Intracranial

infection常見原因：(1)顱內(nèi)異物，如長時間腦室外引流(2)手術(shù)時間長或開放性手術(shù)(3)脊液漏(4)顱內(nèi)殘留壞死組織及皮下積液(5)合并其他系統(tǒng)疾病(6)抵抗力低下嬰幼兒、老年患者目前二十五頁\總數(shù)六十七頁\編于二十點(diǎn)顱內(nèi)感染

Intracranial

infection診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)發(fā)熱、頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直癥狀和體征(2)CSFWBC↑、GLU↓、PRO>450mg/L(3)CSF細(xì)菌培養(yǎng)顯陽性結(jié)果(4)有肯定感染原因，如腦脊液漏等凡符合第(3)條即可確診；如培養(yǎng)陰性，需符合其他條件。目前二十六頁\總數(shù)六十七頁\編于二十點(diǎn)顱內(nèi)感染

Intracranial

infection常見細(xì)菌：目前二十七頁\總數(shù)六十七頁\編于二十點(diǎn)顱內(nèi)感染

Intracranial

infection處理：(1)病因治療如修補(bǔ)腦脊液漏等(2)藥物治療穿透BBB(3)腰穿放出腦脊液并鞘內(nèi)給藥(4)留置腰大池鞘內(nèi)給藥(5)營養(yǎng)支持新鮮血漿、白蛋白、免疫球蛋白目前二十八頁\總數(shù)六十七頁\編于二十點(diǎn)腦脊液漏CSFleak主要包括：腦脊液傷口漏累及氣竇的腦脊液漏（鼻漏、耳漏）

目前二十九頁\總數(shù)六十七頁\編于二十點(diǎn)腦脊液漏CSFleak傷口漏:主要發(fā)生在手術(shù)切口的局部。常見原因有:

(1).硬膜未縫合或縫合不夠嚴(yán)密。

(2).拔除切口引流管后未加縫。

(3).術(shù)后顱內(nèi)壓高及局部張力大,切口裂開。

(4).切口感染和局部頭皮壞死引起CSF漏。

目前三十頁\總數(shù)六十七頁\編于二十點(diǎn)腦脊液漏CSFleak氣竇CSF漏漏涉及竇常見于：后顱窩-乳突氣房、前顱窩-額竇、前床突-蝶竇和各種經(jīng)眶人路累及的蝶竇及篩竇。氣竇區(qū)域的腦脊液漏識別和治療常有難度。目前三十一頁\總數(shù)六十七頁\編于二十點(diǎn)腦脊液漏CSFleak處理：1.保守治療頭高臥位

降顱壓鼻部不沖洗不填塞避免咳嗽噴嚏及用力大便抗生素預(yù)防感染

2.手術(shù)治療(超過1月)①經(jīng)顱修補(bǔ)②顱外修補(bǔ)皮膚漏的治療原則以對癥處理為主。必要時作腦脊液引流降顱內(nèi)壓。目前三十二頁\總數(shù)六十七頁\編于二十點(diǎn)腦脊液漏CSFleak預(yù)防：硬膜縫合或硬膜修補(bǔ)縫合氣竇骨蠟嚴(yán)密封閉帽狀腱狀縫合防治術(shù)后引起顱內(nèi)壓增高或術(shù)后腦積水目前三十三頁\總數(shù)六十七頁\編于二十點(diǎn)癲癇Seizures顱腦外科手術(shù)可繼發(fā)性癲癇術(shù)后癲癇有兩種:

(1).早期癲癇

(2).晚期癲癇發(fā)作處理:抗癲癇藥物或癲癇病灶切除術(shù)

目前三十四頁\總數(shù)六十七頁\編于二十點(diǎn)高熱

Hyperpyrexia術(shù)后高熱多見于:

(1).鞍區(qū)手術(shù)后,下丘腦前部散熱中樞受損

(2).術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染或外周感染

處理:

物理降溫,頭部冰帽,頭枕冰袋,軀干和四肢酒精擦浴,抗菌素。目前三十五頁\總數(shù)六十七頁\編于二十點(diǎn)腦梗塞

CerebralInfarction

術(shù)后腦梗塞是神經(jīng)外科術(shù)后較嚴(yán)重的并發(fā)癥，致殘率及死亡率較高。目前三十六頁\總數(shù)六十七頁\編于二十點(diǎn)腦梗塞

CerebralInfarction術(shù)后腦梗塞原因：凝血機(jī)制障礙血流動力學(xué)改變供血區(qū)血管損傷目前三十七頁\總數(shù)六十七頁\編于二十點(diǎn)腦梗塞

CerebralInfarction常見的臨床表現(xiàn)有：①術(shù)后持續(xù)昏迷或延遲清醒②顱內(nèi)壓增高③肢體活動障礙④失語⑤視野缺損⑥精神障礙目前三十八頁\總數(shù)六十七頁\編于二十點(diǎn)腦梗塞

CerebralInfarction術(shù)后腦梗塞的診斷：CTDSATCD目前三十九頁\總數(shù)六十七頁\編于二十點(diǎn)腦梗塞

CerebralInfarction處理：藥物治療手術(shù)減壓目前四十頁\總數(shù)六十七頁\編于二十點(diǎn)腦梗塞

CerebralInfarction預(yù)防：①避免血液處于高凝狀態(tài)；②防止血液過度濃縮、低血容量；③應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物；④保護(hù)血管，大、深腫瘤分塊切除。目前四十一頁\總數(shù)六十七頁\編于二十點(diǎn)靜脈竇栓塞

Cerebralveinsinusthrombosis

病因復(fù)雜，絕大部分歸結(jié)于凝血功能異常。常見病因：1.處于血液高凝狀態(tài)的妊娠和產(chǎn)褥期2.遺傳性凝血機(jī)制異常3.血液系統(tǒng)疾病4.自身免疫疾病5.惡性腫瘤6.藥物因素目前四十二頁\總數(shù)六十七頁\編于二十點(diǎn)靜脈竇栓塞

Cerebralveinsinusthrombosis診斷：MR或MRV可明確處理:急性期行溶栓治療肝素、低分子肝素抗凝，伴有顱內(nèi)出血并不是抗凝治療的禁忌證介入取栓目前四十三頁\總數(shù)六十七頁\編于二十點(diǎn)尿崩癥Diabetes

insipidus中樞性尿崩

下視丘-垂體軸異常。主要見于：經(jīng)蝶垂體瘤術(shù)后，常為暫時性。損傷垂體后葉或垂體柄腦死亡后鞍區(qū)生殖細(xì)胞瘤、顱咽管瘤、前交通動脈瘤等腦外傷尤其伴有顱底骨折腦炎、腦膜炎目前四十四頁\總數(shù)六十七頁\編于二十點(diǎn)尿崩癥Diabetes

insipidus臨床表現(xiàn)：尿滲透壓50?150mmol/L尿比重1.000?1.005尿量>250ml/h血清鈉正?；蚱吣I上腺素功能正常目前四十五頁\總數(shù)六十七頁\編于二十點(diǎn)尿崩癥Diabetes

insipidus鑒別中樞性尿崩及腎性尿崩：皮下注射5U垂體后葉素.中樞性尿崩1?2h內(nèi)尿滲透壓加倍限水試驗(yàn)?zāi)壳八氖揬總數(shù)六十七頁\編于二十點(diǎn)尿崩癥Diabetes

insipidus處理：1.藥物治療彌凝片劑ADH增強(qiáng)劑①安妥明②卡馬西平③雙氫克尿塞2.靜脈補(bǔ)液：

基本補(bǔ)液用5%GNS

補(bǔ)K+,在原有補(bǔ)液基礎(chǔ)上，根據(jù)尿量增補(bǔ)相應(yīng)液體,常采用0.45%NS目前四十七頁\總數(shù)六十七頁\編于二十點(diǎn)

深靜脈血栓

Deepvenousthrombosis

多見下肢，上肢較少見常發(fā)生于術(shù)后長期臥床

血栓脫落造成肺栓塞強(qiáng)調(diào)早期診治目前四十八頁\總數(shù)六十七頁\編于二十點(diǎn)深靜脈血栓

Deepvenousthrombosis病因：手術(shù)時間長激素脫水治療腦內(nèi)致血檢形成物質(zhì)釋放腦內(nèi)組織促凝酶原含量最高顱腦手術(shù)可通過釋放該酶激活凝血機(jī)制，促發(fā)血栓形成目前四十九頁\總數(shù)六十七頁\編于二十點(diǎn)深靜脈血栓

Deepvenousthrombosis臨床表現(xiàn)：起病急驟，主要癥狀為患肢腫脹、脹痛?；贾珡埩Ω?，周徑明顯大于對側(cè)。膚色暗紅，皮溫較對側(cè)略高。患肢淺靜脈擴(kuò)張，在下肢可波及下腹壁。上述述癥狀井非特異性表現(xiàn),無癥狀并不表示無血栓形成。目前五十頁\總數(shù)六十七頁\編于二十點(diǎn)深靜脈血栓

Deepvenousthrombosis目前五十一頁\總數(shù)六十七頁\編于二十點(diǎn)深靜脈血栓

Deepvenousthrombosis診斷：超聲多普勒血流檢查

首選

準(zhǔn)確性在95%靜脈造影

確診手段目前五十二頁\總數(shù)六十七頁\編于二十點(diǎn)深靜脈血栓

Deepvenousthrombosis處理：一般處理抬高患肢促進(jìn)靜脈回流，利尿劑減輕肢體浮腫藥物治療溶纖治療是主要治療方法，術(shù)后深靜脈血栓的溶纖治療可能引起術(shù)區(qū)出血，應(yīng)慎重權(quán)衡利弊手術(shù)治療如介入取栓直接清除靜脈腔內(nèi)血栓最佳時機(jī)為發(fā)病后2?3d目前五十三頁\總數(shù)六十七頁\編于二十點(diǎn)深靜脈血栓

Deepvenousthrombosis預(yù)防：1)物理方法：早期活動、肢體抬高、穿彈力襪，但有研究發(fā)現(xiàn)，上述方法對深靜脈血栓無預(yù)防作用。證實(shí)有效的是使用漸進(jìn)性充氣彈力襪

早期使用，術(shù)后即刻開始，持續(xù)至完全自主活動能增加75%靜脈回流量，發(fā)生率20%降至10%目前五十四頁\總數(shù)六十七頁\編于二十點(diǎn)深靜脈血栓

Deepvenousthrombosis預(yù)防：2)藥物方法：①包括使用能阻止血塊形成的藥物:阿司匹林、潘生丁等，但預(yù)防效果不肯定。②小劑量低分子肝素③右旋糖酐但顱腦病變伴有BBB破壞時使用右旋糖酐可加重高顱壓和腦水腫，慎用。目前五十五頁\總數(shù)六十七頁\編于二十點(diǎn)與特定手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥

經(jīng)蝶手術(shù)目前五十六頁\總數(shù)六十七頁\編于二十點(diǎn)與特定手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥

經(jīng)蝶手術(shù)目前五十七頁\總數(shù)六十七頁\編于二十點(diǎn)與特定手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥

經(jīng)蝶手術(shù)并發(fā)癥及處理：1.尿崩2.腦脊液鼻漏術(shù)中立即修補(bǔ)術(shù)后去枕平臥一周，適當(dāng)脫水、白蛋白，放置腰大池引流超過兩周需考慮手術(shù)修補(bǔ)3.鼻中隔穿孔嚴(yán)格在粘膜下分離，若發(fā)生在中隔前面、面積較大，需修補(bǔ)目前五十八頁\總數(shù)六十七頁\編于二十點(diǎn)與特定手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥

經(jīng)蝶手術(shù)4.頸內(nèi)動脈損傷預(yù)后兇險(xiǎn)，壓迫止血唯一方法，必要時結(jié)扎頸總并終止手術(shù)可形成假性動脈瘤和海綿竇漏

5.視力喪失直接損傷或供血障礙目前五十九頁\總數(shù)六十七頁\編于二十點(diǎn)與特定手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥

顱底手術(shù)顱底病變涉及腦深面與顱神經(jīng)和腦重要血管緊鄰，在此處進(jìn)行手術(shù)可能引起一些特殊的并發(fā)癥，有些并發(fā)癥處理棘手，并可能危及生命。目前六十頁\總數(shù)六十七頁\編于二十點(diǎn)與特定手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥

顱底手術(shù)一般并發(fā)癥：腦水腫和腦挫傷血腫腦脊液漏顱內(nèi)感染顱底骨質(zhì)缺損目前六十一頁\總數(shù)六十七頁\編于二十點(diǎn)與特定手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥

顱底手術(shù)處理及預(yù)防：處理：腦水腫及血腫同其他部位預(yù)防：1.術(shù)中腰穿充分的腦脊