疾病對藥物作用的影響

目前一頁\總數二十二頁\編于十六點大綱單元細目要點疾病對藥物作用的影響1.肝臟疾病對藥物作用的影響肝病患者的藥物應用2.腎臟疾病對藥物作用的影響（1）影響藥物腎臟排泄量的因素（2）腎病時的藥物應用目前二頁\總數二十二頁\編于十六點一、肝臟疾病對藥物作用的影響

目前三頁\總數二十二頁\編于十六點（一）肝功能不全時藥動學和藥效學特點吸收首過作用↓生物利用度↑血藥濃度↑分布蛋白合成↓血中蛋白↓游離藥物↑藥效↑ADR↑代謝肝細胞數量↓肝細胞功能↓酶活性、數量↓代謝程度↓t1/2↑血藥濃度↑肝功能不全時藥動學和藥效學特點注：前體藥物血藥濃度表現為降低，如可待因。目前四頁\總數二十二頁\編于十六點（二）肝功能不全時用藥注意點

目前五頁\總數二十二頁\編于十六點原則：

肝功能減退患者應慎用或避免使用在肝內代謝、經肝膽系統排泄或對肝臟有毒性的藥物。

慢性肝功能不全時，主要經肝臟代謝的藥物其清除率可降低50%，因而所用劑量應減少一半。

目前六頁\總數二十二頁\編于十六點常見的引起藥物性肝病的藥物：

①抗生素：②抗腫瘤藥物：③抗結核藥：利福平、異煙肼、吡嗪酰胺（鏈霉素除外）；④解熱鎮(zhèn)痛藥

目前七頁\總數二十二頁\編于十六點

酶誘導劑：巴比妥類、乙醇、抗癲癇藥、保泰松、氯丙嗪、皮質激素、利福平等。

酶抑制劑：酮康唑、大環(huán)內脂類抗生素、選擇性5-HT再攝取抑制劑、鈣離子拮抗劑、利多卡因、胺碘酮、西咪替丁、氯霉素、異煙肼、別嘌呤醇、口服避孕藥、對氨基水楊酸、柚子汁等。

注意合并用藥時的相互作用藥物作用↓藥物作用↗目前八頁\總數二十二頁\編于十六點二、腎臟疾病對藥物作用的影響目前九頁\總數二十二頁\編于十六點吸收分布代謝生理因素的改變導致藥物體內過程的改變機體對藥物敏感性尿毒癥：麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑及磺酰脲類↑排泄以原型排出血藥濃度↑減量或延長給藥間隔氨基糖苷類-內酰胺類以代謝產物排出中毒↑減量利福平硝普鈉l5%以下原型排出常用劑量氯霉素、紅霉素克林霉素腎功能不全時藥動學特點（一）腎功能不全時藥動學特點目前十頁\總數二十二頁\編于十六點（二）腎功能不全患者用藥原則目前十一頁\總數二十二頁\編于十六點1.明確診斷，合理選藥。2.避免或減少使用腎毒性大的藥物。3.注意藥物相互作用，特別應避免有腎毒性的藥物合用。4.腎功能不全而肝功能正常者可選用雙通道（肝腎）排泄的藥物。5.根據腎功能的情況調整用藥劑量和給藥間隔時間，必要時進行TDM，設計個體化給藥方案。目前十二頁\總數二十二頁\編于十六點（三）腎衰時給藥調整方法目前十三頁\總數二十二頁\編于十六點1.減少藥物劑量（主要經腎排泄的藥物）：首次先給予正常劑量，以后根據腎衰程度按正常間隔時間給予較小維持量。

正常血肌酐濃度以l.3mg／dl計。

注：腎功受損嚴重，血肌酐大于10mg／dl時，用此法無參考價值。

目前十四頁\總數二十二頁\編于十六點2.延長給藥間隔時間（主要經腎排泄的藥物）：

正常劑量，延長給藥間隔時間維持藥效。

腎衰時給藥間隔較長，故藥物血濃度波動較大，維持有效血濃度時間短而影響藥效。

以上兩種方法簡便，適用于主要由腎排泄的藥物，但未考慮年齡、體重、性別及腎外排泄等因素，精確性欠佳。

目前十五頁\總數二十二頁\編于十六點3.列線圖法：

內生肌酐清除率（CLcr）：腎單位時間內把若干升血漿中的內生肌酐全部清除出去。

按患者實測血肌酐計算肌酐清除率。

作圖：在橫坐標上以CLcr值作一直線垂直于橫軸，則二線相交之點的相對清除率，即為該患者對此藥的清除率分數。由此可計算出用藥間隔時間、維持量和給藥速度：

患者用藥間隔＝正常用藥間隔／清除率分數

患者藥物維持量＝正常維持量×清除率分數

患者給藥速度＝正常給藥速度×清除率分數目前十六頁\總數二十二頁\編于十六點實際案例應用現以腎毒性較強的慶大霉素為例，試算如何調整劑量：患者男性，60歲，體重75kg，血清肌酐4mg／dl，患者應用慶大霉素的劑量調整。正常人使用慶大霉素的劑量為lmg／kg，維持量為120mg，給藥間隔一般以l2h給藥1次。

目前十七頁\總數二十二頁\編于十六點步驟：（1）查表得慶大霉素的F0為0.03，在列線圖上作一直線連接0.03與右上角頂點；

（2）計算:CLcr=(140-60)*75/(72*4)=21ml／min（3）在列線圖橫軸上找到21（ml／min）之點作一直線垂直于該點，與斜線相交點即為該藥的清除率分數0.24。

給藥間隔＝12h／0.24＝50h；

維持量＝120mg×0.24＝28.8mg；

給藥速度＝120mg／12h×0.24＝2.4mg／h。目前十八頁\總數二十二頁\編于十六點4.根據腎功能試驗進行劑量估算：輕度：將每日劑量減為正常劑量的1/2～2/3；中度：將每日劑量減為正常劑量的1/5～1/2；重度：將每日劑量減為正常劑量的1/10～1/5。

目前十九頁\總數二十二頁\編于十六點5.血藥濃度監(jiān)測結果制定個體化給藥方案（最理想的方案）：

對毒性大的藥物如萬古霉素、氨基糖苷類等進行血藥濃度監(jiān)測。目前二十頁\總數二十二頁\編于十六點習題對肝無損害的藥物是

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