肺康復危重癥患者的早期肺康復干預

危重癥患者的早期肺康復干預

探討內容4/29/20232、3、4、1肺康復簡介及概念2肺康復組織架構3危重癥患者肺康復的干預措施4肺康復的益處和未來肺康復簡介1974年，美國胸科醫(yī)師學會（ACCP）首次提出肺康復定義4/29/20231997年，美國ACCP/ACCVP發(fā)表首部肺康復循證醫(yī)學指南2007年，美國ACCP/ACCVP更新了肺康復指南如獲至寶的一本書！由我國40多位呼吸領域相關專家，將美國JohnHodgkin等專家所著的《肺康復：成功指南》（第4版）翻譯成中文。4/29/2023肺康復定義肺康復是一個以循證醫(yī)學為基礎，對慢性呼吸道疾病患者的多學科、綜合性的全面的干預。在這些患者中，往往有相關癥狀且日?；顒訙p少的表現。肺康復計劃的實施是為了通過穩(wěn)定或扭轉系統性疾病的臨床表現，從而達到減少癥狀，優(yōu)化功能狀態(tài)，增加社會參與度，減少衛(wèi)生保健費用支出的目的。4/29/2023肺康復主要目標4/29/2023010204030504緩解或控制呼吸疾病的急性癥狀及并發(fā)癥消除疾病遺留的功能障礙和心理影響開展呼吸和運動鍛煉，挖掘呼吸功能潛力教育患者如何爭取日常生活中的最大活動量增加日常生活自理能力，減少住院風險肺康復適應癥【阻塞性疾病】COPD持續(xù)性哮喘彌漫性支氣管擴張囊性纖維化閉塞性細支氣管炎4/29/2023【限制性疾病】間質性肺病間質性纖維化職業(yè)和環(huán)境肺病結節(jié)病ARDS后淋巴管肌瘤結締組織疾病胸壁病變脊柱后側凸強直性脊柱炎結核病后綜合征【其他情況】肺癌胸腹部手術前后肺移植手術前后肺減容手術前后呼吸機依賴肥胖相關的呼吸疾病肺康復適應癥4/29/2023重癥醫(yī)學科哪些病人可以予以肺康復治療？WHO01020304慢性肺部疾病患者呼吸機依賴患者圍手術期高?；颊呶Ｖ匕Y患者肺康復組織架構4/29/2023指南要求4/29/2023專業(yè)護士呼吸治療師心理治療師營養(yǎng)治療專業(yè)醫(yī)師其他物理治療師專業(yè)技師肺康復團隊肺康復指南指導4/29/2023指南運動訓練健康相關生命質量心理行為干預呼吸肌訓練氧療和機械通氣營養(yǎng)治療運動訓練呼吸肌訓練危重癥患者的早期肺康復干預危重癥患者大多需要在臥床和制動狀態(tài)下進行生命支持治療，而較長時間的臥床制動可以導致肌肉的萎縮甚至病情惡化。這一現象被定義為ICU獲得性無力（ICU-AW）。對于機械通氣患者而言，肌肉萎縮可以導致脫機困難、增加呼吸機相關性肺炎發(fā)生風險、延長住院時間、增加死亡風險。所以預防ICU患者肌肉萎縮，尤其是機械通氣患者肌肉萎縮，減少ICU-AW對于救治氣管插管的危重癥患者具有重要意義。4/29/2023鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜約束制動危重癥患者的管理方式0103020405監(jiān)護儀器鎮(zhèn)靜藥物嚴重虛弱多種導管危重癥患者限制活動的因素人工氣道010302040506壓力性損傷墜積性肺炎脫機困難深靜脈血栓譫妄獲得性無力ICU-AW危重癥患者不活動的弊處危重癥患者的早期肺康復干預機械通氣患者早期活動也在逐步開展，而且已有很多文獻證明了它的有效性、安全性和可行性。目前國外很多文獻認為，機械通氣患者早期下床活動是安全可行的，不良事件的發(fā)生率小于1%。并且最主要的不良事件為：磕到膝蓋，拔出胃管，血壓升高或降低，脈氧飽和度下降，沒有出現拔出氣管插管等較嚴重的意外發(fā)生。在重癥醫(yī)學科經過培訓的醫(yī)護人員可以很安全的完成機械通氣患者的早期活動，包括：主、被動肢體活動訓練、床上翻身、床上坐起來和下床到訓練器上參加訓練，這些活動可以減少患者功能的減退。對于機械通氣延遲撤機患者，在進行上述活動的基礎上可以進行呼吸訓練和氣道廓清技能訓練。4/29/202301住院天數↓04死亡率↓05醫(yī)療費用↓02功能↑03自理能力↑患者早期功能鍛煉的益處醫(yī)生護士護士制定護理計劃，并根據需要協助確?；颊叩陌踩锢碇委煄熢u估神經肌肉功能和提供適當的康復技術呼吸治療師協助呼吸道及呼吸機的管理家屬積極參與評估患者病情患者早期功能鍛煉相互溝通協助肺康復的評估

為了保證患者的治療安全，康復訓練前、中、后都要對患者進行全面評估。生命體征、基礎疾病恢復狀況、營養(yǎng)、意識/心理狀態(tài)、氣道功能、困難撤機原因以及家庭社會支持功能等。進行康復干預的患者必須滿足以下條件循環(huán)系統：無新近心肌梗死、無需大劑量正心肌藥物，MAP≥60，≤110mmHg,HR≤130≥40BPM。呼吸系統：SaO2≥90%，FiO2＜60%，PEEP≤10cmH2O,訓練前無明顯呼吸窘迫表現。同時患者T＜38.5℃＞36℃，ICP＜20mmHg,無不穩(wěn)定性骨折。在實施康復訓練過程中需嚴密監(jiān)測患者，發(fā)現異常及時終止訓練。4/29/2023危重癥患者的早期肺康復干預

在有創(chuàng)機械通氣階段，如果患者血流動力學穩(wěn)定、無意識或鎮(zhèn)靜狀態(tài)時可每天三次被動上下肢關節(jié)運動、每2小時體位變換和每日兩次氣道廓清技術。上肢關節(jié)包括肩、肘、腕、指關節(jié)，下肢關節(jié)包括髖、膝、踝關節(jié)，每個關節(jié)被動活動至少5次。被動活動的原則是按照肢體的近端到遠端，從上肢到下肢的順序進行。主動活動原則是從肢體活動開始，逐漸增加到軀干的床上坐起、床沿坐姿和床旁坐立，進而進行行走訓練。4/29/2023危重癥患者的早期肺康復干預【呼吸訓練】腹式呼吸：可以提高患者膈肌的控制能力和收縮能力深呼吸：可以提高患者的潮氣量抗阻呼吸：可以提高患者上氣道壓力，避免氣道的塌陷局部呼吸訓練：可以促進患者局部的肺復張激勵式呼吸訓練器：可以給予患者直觀的視覺反饋，提高患者的配合度可以根據患者的具體情況選擇合適的方法。4/29/2023危重癥患者的早期肺康復干預【氣道廓清技術】4/29/2023扣拍振動搖動是將手掌微曲，或用機械扣拍器，在吸氣或呼氣時叩擊患者胸壁，頻率約3-5次/分鐘，一般認為扣拍力可通過胸壁傳送到氣道，將支氣管壁上的分泌物松解。是用手雙掌交叉重疊（類似心肺復蘇時）在引流區(qū)帶間歇施壓振動頻率10-15次/秒是晃動患者軀體，頻率2次/秒，用于松解氣道分泌物，療效可疑很少采用危重癥患者的早期肺康復干預【肺廓清技術】

咳嗽訓練4/29/2023患者坐或立位，上身可略傾斜，緩慢深吸氣，屏氣幾秒然后張口連咳三聲，咳嗽時收縮腹肌，腹壁內縮，或用手按壓上腹部幫助咳嗽，停止咳嗽，縮唇，將剩余氣體呼出。緩慢吸氣重復以上動作，連坐2-3次后需休息，或正常呼吸幾分鐘，再重新開始。輔助咳嗽訓練方法是首先要使患者仰臥位，將患者的雙腿屈曲，雙手自然放在身體兩側，治療師需要站在患者一側，雙手呈蝶形放在患者的肋弓稍下方，囑患者深吸氣，屏氣1-2秒。在呼氣時打開聲門，腹部用力收縮，發(fā)k的音，同時治療師需要快速的給予患者一個向內向上的力，輔助患者進行咳嗽，重復多次以后就能將痰液從遠端聚集到主支氣道，然后給予吸引將痰液排出。機械通氣患者的早期肺康復干預4/29/2023早期腸內營養(yǎng)盡量減少深靜脈營養(yǎng)營養(yǎng)支持危重癥患者的早期肺康復干預【教育心理行為干預】教育干預：是患者積極參與肺康復和堅持健康行為的保證，也是完成肺康復的保證。心理行為干預：危重癥患者容易產生抑郁和焦慮4/29/202312案例分享患者，女，57歲，因“反復咳嗽、咳痰、氣促6年，加重1周”于2019-06-08住入消化呼吸科治療，6月18日21:23出現神志模糊，SPO263%，血氣分析結果為呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒、二氧化碳潴留，行氣管插管有創(chuàng)呼吸機輔助通氣后，轉入重癥醫(yī)學科給予抗生素、平喘、護胃、營養(yǎng)支持等對癥治療；7月4日行氣管切開，呼吸機輔助通氣；8月21日拔出氣管導管。診斷：1、肺性腦病

2、Ⅱ型呼吸衰竭

3、慢性阻塞性肺病伴有急性加重呼吸機不能脫離——呼吸機依賴4/29/2023呼吸機依賴肺康復過程4/29/2023制定康復方案

①加強營養(yǎng)治療：插鼻腸管，減少誤吸②加強肢體鍛煉：康復科理療師會診康復治療前醫(yī)護一起的評價：了解病史體格檢查胸部X線檢查血氣分析心電圖治療目標：1.原發(fā)病的對癥康復治療2.為脫機和坐起做能力儲備3.臥床并發(fā)癥的預防和治療主要治療內容：1.漸進坐位訓練2.床上關節(jié)鍛煉活動度、肌力、耐力訓練3.床旁站立、短距離行走4.良好溝通、鼓勵和心理支持等呼吸機依賴

漸進坐位1.循序漸進調高床頭角度2.幫助患者保持舒適3.關注尾骶部受壓和腰背部懸空情況4.每日三次床上坐位訓練，如果能夠達到90°，則需要在患者腰背部墊一個軟枕給予患者言語上的鼓勵，幫助患者恢復自信，提高配合度。呼吸機依賴

床上關節(jié)鍛煉單車訓練彈力帶四肢肌力達到4級時，可進行徒手或借助彈力帶進行四肢抗阻訓練。

床旁站立坐站轉移訓練首先讓患者自行移至床邊坐起，治療師調整患者至端坐位，雙腳分開，左腿后退半步，身體前傾，重心前移，雙腿支撐站起。站起后，治療師幫助患者保持腰背挺直，站立5-10秒后坐下，坐下時需要身體前傾，重心后移，緩慢坐下。

短距離行走

家屬積極參與協助站立行走治療目標：1.脫機2.轉出重癥醫(yī)學科3.為行走和回歸家庭、社會做能力儲備治療要點：1.增加站位時間和次數，并逐漸減少外力幫助2.全身體力和耐力綜合訓練3.增加吞咽、言語訓練，為封管后進食和言語做準備等呼吸機依賴肢體功能鍛煉基礎上，給予患者呼吸訓練4/29/2023肺康復目前現狀4/29/2023肺康復胸部物理治療患者治療依從性差呼吸治療師？肺康復的益處和未來提高運動能力（證據A）減輕呼吸困難癥狀（證據A）提高生活質量（證據A）減少住院次數和住院天數（證據A）減少與COPD相關的焦慮與抑郁（證據A）上肢肌力和耐力訓練以改善手臂功能（證據B）獲得的益處不局限于訓練時期，往往能持續(xù)更長時間（證據B）改善生存率（證據B）呼吸機的鍛煉是有益的，尤其是聯合一般運動訓練（證據C）心理干預是有幫助的（證據C）4/29/2023肺康復面臨的挑戰(zhàn)1、在大多數戒