農(nóng)村醫(yī)保門診報銷

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(一)待遇享受時間

1.戶籍在本市的城鄉(xiāng)居民，參保繳費后從次年1月1日至12月31日享受居民醫(yī)保待遇。

2.在渝高校高校生參保后從繳費當年的9月1日至次年的8月31日享受居民醫(yī)保待遇。

3.新生兒從其誕生之日起，90日內(nèi)獨立參保并繳費的，從其誕生之日至當年12月31日按規(guī)定享受居民醫(yī)保待遇。未參保的，隨參保的母親享受居民醫(yī)保待遇。其首次發(fā)生醫(yī)療費用報銷時，由其監(jiān)護人向經(jīng)辦機構(gòu)申請選擇獨立參?；螂S母參保，對選擇獨立參保的應(yīng)完清有關(guān)費用后，按規(guī)定享受相關(guān)待遇。

4.以上人員超過規(guī)定時間參保全額繳費的，從其完清費用之日起滿90日后享受居民醫(yī)保待遇至當年12月31日。

(二)一般門診費用管理

1.參保人員的一般門診實行定額報銷運用和管理，定額標準每年根據(jù)我市一檔個人繳納的居民醫(yī)療保險費確定。

2.定額報銷資金為居民醫(yī)保基金的組成部分，不屬于個人全部，實行單獨核算，管理到人。

3.定額報銷資金主要用于支付本人、親屬或指定人門診就醫(yī)購藥或住院自付費用，當年未運用(或余額)可跨年度結(jié)轉(zhuǎn)運用。對未連續(xù)參保繳費的居民，從未連續(xù)繳費的當年起，將其定額報銷未運用的資金調(diào)整為統(tǒng)籌基金，不再結(jié)轉(zhuǎn)運用;重新參保后，再按以上規(guī)定辦理。

4.一般門診在定額報銷額度內(nèi)運用不設(shè)封頂線和報銷比例。

(三)住院支付標準

1.起付線

參保人員住院需自付起付線的金額，標準為：一級醫(yī)療機構(gòu)100元/次，二級300元/次，三級800元/次。

2.封頂線

參保人員住院報銷設(shè)立封頂線金額，標準為：一檔7萬元/人、年，二檔11萬元/人、年。

非常疾病中的重大疾病門診費和住院費合并計算封頂線。

3.報銷比例

參保人員住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，按以下標準報銷：一檔：一級醫(yī)療機構(gòu)80%，二級60%，三級40%。二檔：在一檔的`基礎(chǔ)上提高5個百分點。未成年人在同檔參保成年人的基礎(chǔ)上提高5個百分點。

(四)非常疾病管理

非常疾病包括重大疾病和慢性病。非常疾病的詳細管理方法另行制定。

(五)一般診療費管理

符合渝價〔2022〕277號文件規(guī)定的一般診療費中應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的，按總額付費結(jié)算方法執(zhí)行。

(六)高校生醫(yī)保待遇

在渝高校高校生發(fā)生的住院、門診等醫(yī)療費用報銷，統(tǒng)一根據(jù)重慶市人力資源和社會保障局等5部門印發(fā)的《關(guān)于將高校生納入城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的實施看法的通知》(渝人社發(fā)〔2022〕185號)規(guī)定執(zhí)行。

(七)新生兒醫(yī)保待遇

新生兒獨立參保繳費的，享受未成年人待遇;對不選擇獨立參保，可隨其參保母親享受居民醫(yī)保待遇，誕生當年發(fā)生的醫(yī)療費用報銷與其母親合并計算，直至最