敗血癥休克處理指南

敗血癥休克處理指南第1頁/共56頁內(nèi)容病例….流行病學病理生理定義處理液體血流動力學支持新的治療方法結論第2頁/共56頁休克病例3歲男孩發(fā)熱3天今天出現(xiàn)明顯激惹,有時無精打采，24小時無尿在急診間昏睡但可喚醒T39.50C,HR180,RR50,BP78/15脈搏洪大,毛細血管充盈時間縮短給予40cc/kgNS擴容,轉院診斷和處理？第3頁/共56頁流行病學:敗血癥休克兒童死亡的主要原因之一死亡率(兒童):10%雙峰分布第一次高峰發(fā)生在新生兒期第二次在2歲左右在過去的10年發(fā)病率增加了139％，管理遇到的挑戰(zhàn)第4頁/共56頁病理生理微生物侵襲-->全身炎癥反應內(nèi)毒素微生物本身成分(LPS)外毒素微生物釋放全身釋放炎癥介質細胞因子:IL-1,IL-6andTNF-TNF--->白三烯，血小板活化因子，蛋白酶，一氧化氮第5頁/共56頁病理生理第6頁/共56頁病理生理促凝狀態(tài)

細胞因子釋放-“凝血組織因子-”外源性凝血途徑-“凝血酶和纖維蛋白沉積形成氧輸送和氧代謝異常

局部微血管血流調節(jié)障礙血栓和微循環(huán)缺血異常血管張力和滲透

毛細血管通透性增加全身血管阻力增加心輸出量減少第7頁/共56頁敗血癥休克瀑布式反應SIRS/S敗血癥/敗血癥休克炎癥介質釋放異常血管張力和滲出心功能不全氧輸送和代謝異常凝血功能異常第8頁/共56頁SIRS:定義至少存在下列指標的2/4中心溫度>38.50Cor<360C心率增快>正常年齡2SD(或<歲嬰兒心動過緩)平均RR>正常年齡2SD白細胞計數(shù)相對于該年齡值增加或減少注:上述四條診斷標準中至少包括下列一條：中心溫度異?；虬准毎嫈?shù)異常GoldsteinB,PedCriticalCare,2005第9頁/共56頁定義敗血癥SIRS作為疑似或確診感染的指標嚴重:器官功能不全證據(jù)敗血癥休克敗血癥和心血管功能不全:盡管給予40cc/kgNS擴容BP<該年齡第5百分位需要血管活性藥物維持BP正常2個條件不能解釋代酸動脈血乳酸升高少尿毛細血管充盈時間延長中心和末梢溫度差值>30C第10頁/共56頁為什么要區(qū)分?第11頁/共56頁定義:敗血癥休克暖休克(早期)低灌注包括精神狀態(tài)差，毛細管填充盈時間<2秒,外周脈搏洪大脈壓差增加(舒張壓降低)冷休克(晚期)低灌注包括精神狀態(tài)差，毛細管填充盈時間>2秒,外周脈搏細弱低血壓液體療法無效/多巴胺抵抗休克持續(xù)存在，盡管擴容>60cc/kg和多巴胺輸注10ug/kg/minCarcilloJA,CriticalCareMed2002第12頁/共56頁回到本病例3歲男孩發(fā)熱3天今天出現(xiàn)明顯激惹,有時無精打采，24小時無尿在急診間昏睡但可喚醒T39.50C,HR180,RR50,BP78/15脈搏洪大,毛細血管充盈時間縮短給予40cc/kgNS擴容,轉院診斷和處理？第13頁/共56頁Forthischild:該患兒是否滿足下列診斷標準SIRS?敗血癥休克?暖休克?液體治療難于糾正的休克?第14頁/共56頁病情進展轉運前電話請你會診你將給他們何種建議處理該患兒?你到達前要求他們做什么準備?第15頁/共56頁治療維持氣道,氧療和機械通氣監(jiān)測:氧飽和度,HR/心律,BP,溫度,U/OIV通路x2(最少)血液學檢查監(jiān)測血糖和鈣至少2次血培養(yǎng)治療積極的液體治療血流動力學支持:藥物抗生素–在第一時間糾正代謝紊亂第16頁/共56頁病情進展推薦醫(yī)生給予NS20cc/kg他問:補液速度如何?3次擴容后如果血壓仍低是否繼續(xù)給予擴容?白蛋白如何,是否比生理鹽水更好?那么多液體是否可能導致肺水腫或腦水腫?你怎么回答……第17頁/共56頁敗血癥休克的液體治療主要治療擴容20cc/kg根據(jù)臨床監(jiān)測確定滴注速度晶體液vs.膠體液:仍然有爭議早擴容,液體足夠!第一個小時超過40cc/kg快速擴容可以

提高存活率降低持續(xù)性低血壓肺水腫或ARDS危險性沒有增加CarcilloJA,JAMA,1991第18頁/共56頁敗血癥休克液體療法指南典型患兒低血容量明顯一般開始需要40-60cc/kg觀察心功能衰竭癥狀擴容效果差?考慮:侵襲性監(jiān)測超聲心動圖(除外心包積液)可能并發(fā)癥:低蛋白血癥:GI功能不全腸壁水腫ARDS或腦水腫發(fā)生的危險性沒有增加第19頁/共56頁其它液體應用情況?血維持血球壓積在正常范圍氧的輸送依賴于血紅蛋白最小=100g/L(敗血癥休克)新鮮冰凍血漿糾正異常的PTT/INR不要快速推注-->血管活性激肽導致低血壓CarcilloJA,CriticalCareMed2002第20頁/共56頁回到該病例….1消失后你到達醫(yī)院孩子已經(jīng)給予60cc/kgNS擴容生命體征:HR180,RR60,BP55/P四肢末端冷毛細血管充盈時間4secs護士告訴你醫(yī)生已經(jīng)決定給予血管活性藥物.她想知道:敗血癥休克為什么會發(fā)生心功能不全?第21頁/共56頁心功能不全敗血癥休克病理TNF-,NO和IL-1?:抑制心肌功能和收縮心肌缺血(高凝狀態(tài))對?1腎上腺素刺激反應降低stimulation第22頁/共56頁敗血癥休克心肌功能不全結果舒張末期容積增加左心射血分數(shù)降低右心室功能降低體循環(huán)阻力降低(或升高)肺血管阻力升高第23頁/共56頁病例….繼續(xù)你最后對為什么會出現(xiàn)心功能不全作出解釋同時,病人病情惡化你正考慮開始輸液支持血壓做決定前你要考慮到什么?那些心血管藥物可以得到?第24頁/共56頁心血管藥物

-腎上腺素能

1-腎上腺素效應:血管平滑肌收縮

2-腎上腺素效應:血管平滑肌舒張—僅在低劑量時，且效應弱如腎上腺素.第25頁/共56頁心血管藥物?-腎上腺素能藥物?1-腎上腺素效應:直接心臟效應正性肌力作用正變時作用?2-腎上腺素能效應:血管舒張支氣管擴張第26頁/共56頁多巴胺酶代謝過程中產(chǎn)生中間代謝產(chǎn)物去甲腎上腺素劑量依賴效應:?

(5-10ug/kg/min)

(10-20ug/kg/min)指征補液難于糾正的敗血癥性休克首選藥物改善心輸出量:再分布或心源性休克,開始劑量為5-10ug/kg/min恢復后穩(wěn)定,10-20ug/kg/min第27頁/共56頁多巴酚丁胺人工合成的兒茶酚胺(β受體激動劑):正性肌力作用(增加射血量)外周血管舒張(降低后負荷)正變時效應(增加HR)指征補液難于糾正的敗血癥休克首選藥物之一低心出量狀態(tài):心源性休克嚴重休克:聯(lián)合去甲/腎上腺素擴張外周血管第28頁/共56頁腎上腺素

和?-腎上腺素能制劑劑量依賴效應(ug/kg/min):0.01-0.08=?1

和?2效應.增加心輸出量輕度血管擴張效應0.1-2.0=?1和

1混合效應增加心輸出量增加SVR=血管收縮第29頁/共56頁腎上腺素指征:低心輸出量?效應改善心功能

效應增加后負荷降低心輸出量(大劑量)敗血癥休克正性肌力作用和血管收縮效應可用于多巴胺抵抗的冷休克第30頁/共56頁去甲腎上腺素大體上,去甲腎上腺素和腎上腺素臨床應用過程中劑量是有明顯差別的,血管收縮效應重于增加心輸出量.如.去甲腎上腺素一般增加血壓和SVR,不能增加心輸出量.第31頁/共56頁去甲腎上腺素不良作用:同腎上腺素可能減少末梢循環(huán)灌注，需聯(lián)合應用血管舒張藥如多巴酚丁胺或硝普鈉增加心臟耗氧量，對內(nèi)臟循環(huán)影響更嚴重第32頁/共56頁米力農(nóng)/安力農(nóng)屬于新的一類制劑“雙吡啶類”非受體介導作用選擇性抑制磷酸二酯酶III，導致cAMP在心肌積聚。cAMP增加心肌收縮力和心率，增加心肌舒張程度正性肌力作用,血管舒張作用和改善心臟舒張功能第33頁/共56頁安力農(nóng)第一代制劑–

現(xiàn)在很少用長半衰期(4.4hours)，負荷量后低血壓時間可能延長可能導致血小板減少劑量:負荷量0.75mg/kg，5-10ug/kg/min米力農(nóng)是這類藥物中優(yōu)先選擇的第34頁/共56頁米力農(nóng)通過增加收縮力,降低SVR,PVR(?),改善心臟舒張效應，增加CO;血管舒張降低前負荷對左心室功能具有獨一無二的益處半衰期1-2hours負荷量50ug/kg大于30mins，維持量0.3-0.75ug/kg/min心肌耗氧量不增加第35頁/共56頁硝普鈉直接作用于動靜脈平滑肌導致血管舒張.指征:腎上腺素抵抗,低血容量且體循環(huán)阻力增加心臟手術后降低后負荷高血壓即刻作用;半衰期短;劑量:0.5ug/kg/min-5ug/kg/min直到出現(xiàn)療效第36頁/共56頁硝普鈉鹽注意:氰化物毒性靜脈血管舒張未預料的右心室前負荷降低V/Q比例失調，導致全身低氧第37頁/共56頁加壓素作用機制直接血管收縮無正性肌力作用或變時效應可能導致心輸出量或肝睥血流量降低指征盡管足夠擴容和大劑量的傳統(tǒng)升壓藥后，休克難于糾正可考慮應用劑量0.0001-0.001U/kg/min第38頁/共56頁現(xiàn)在做一下深呼吸!第39頁/共56頁心血管藥物:總結DrugModeofActionMechanismofActionDoseRangeDopamine?(low),(high)C,I,vasoconstr’n5-20ug/kg/minDobutamine?C,I,vasodilation5-20ug/kg/minEpinephrine?,(high)C,I,vasoconstr’n0.01-1ug/kg/minNorepinephrine,(?)vasoconstr’n,(C,I)0.01-1ug/kg/minMilrinonePhosphodiesteraseInhibitorC,I,vasodilation0.25-1ug/kg/minNitroprussideNO,smoothmusclerelaxationvasodilation0.05-5ug/kg/minVasopressinV1vascularreceptorvasoconstriction0.0001-0.001U/kg/min第40頁/共56頁回到本病例仔細考慮你的選擇后,決定給予多巴胺,10ug/kg/min這時你注意到床旁血糖監(jiān)測較低.如何糾正?你是否要考慮其它代謝或激素異常?第41頁/共56頁不要忘記這些!維持代謝和激素平衡糖監(jiān)測和治療低血糖鈣低鈣血癥

:心功能不全的常見原因維持正常離子鈣水平甲狀腺甲狀腺功能不全時考慮替代治療第42頁/共56頁激素和敗血癥休克為什么要用激素?敗血癥休克腎上腺功能不全的發(fā)生率50%文獻成人研究,meta-分析大劑量,短療程(<5天):病死率沒有降低低劑量,長療程(>5天)降低住院期間病死率和28天病死率降低血管加壓素應用時間AnnaneD,BMJ2004第43頁/共56頁兒童期激素應用基本應用:腎上腺皮質功能不全兒童維持應用,或存在下列高危因素:既往慢性應用病史垂體或腎上腺疾病PurpurafulminanswithassociatedWaterhouse-Friedrichsonsyndrome證實皮質激素缺乏第44頁/共56頁當然,你的病人病情惡化..你的病人血壓沒有改善.增加多巴胺到20ug/kg/min再次評估HR180,脈搏弱四肢冷BP50/P下面輸注什么,為什么?第45頁/共56頁放在一起考慮第46頁/共56頁敗血癥休克的管理第47頁/共56頁敗血癥休克的管理第48頁/共56頁新進展如何?第49頁/共56頁激活的蛋白C背景APC:抗凝血Profibrinolytic抗炎特征降低TNF-產(chǎn)生抑制因子V和VIII的活化-->降低凝血酶形成刺激纖維蛋白溶解嚴重感染病人APC降低第50頁/共56頁激活的蛋白C是否有效?成人研究:效果好(2