超聲醫(yī)學(xué)五超聲造影在肝臟的臨床應(yīng)用

超聲醫(yī)學(xué)五超聲造影在肝臟的臨床應(yīng)用第1頁(yè)/共26頁(yè)第二十六章

超聲造影在肝臟的臨床應(yīng)用第2頁(yè)/共26頁(yè)一、適應(yīng)證和禁忌證1、造影增強(qiáng)超聲在所有存在不肯定肝臟病變的病人身上有適應(yīng)證，尤其在伴有下列臨床情形時(shí)：①常規(guī)超聲偶然發(fā)現(xiàn)；②慢性肝炎或者肝硬化者的病灶或者可疑病變；③有惡性腫瘤病史病人身上的病變或者可疑病變；④病人的MRI／CT或者細(xì)胞學(xué)／組織學(xué)結(jié)果不能確診時(shí)。第3頁(yè)/共26頁(yè)2、當(dāng)超聲作為引導(dǎo)消融的影像方法時(shí)，超聲造影劑的加入可以在下面每一個(gè)步驟里提供重要信息：①在病灶治療前的檢測(cè)時(shí)，造影超聲可與增強(qiáng)CT或增強(qiáng)MRI一起來(lái)確認(rèn)病人目標(biāo)病灶的血流分布，以便治療后比較消融前后血管類型，并對(duì)在基波掃查上顯示不佳的病變進(jìn)行更好的顯示②對(duì)不適用二維超聲檢測(cè)的多血供或少血供病灶，增強(qiáng)造影超聲可以提高和改善治療進(jìn)針或者治療能源的定位。③治療中可立即評(píng)價(jià)治療效果來(lái)探剩余存活腫瘤區(qū)；④長(zhǎng)時(shí)間跟蹤隨訪來(lái)評(píng)價(jià)治療反應(yīng)。第4頁(yè)/共26頁(yè)禁忌癥：1、對(duì)超聲造影劑內(nèi)任何成份過(guò)敏者禁止使用；2、近期有急性冠心病癥狀或臨床確定的不穩(wěn)定性缺血性心臟病患者禁止使用，這些疾病包括有：進(jìn)展中或正在發(fā)作的心肌梗塞、7天內(nèi)有典型心絞痛發(fā)作者、在造影前7天有明顯加重的心臟病癥狀、最近行冠脈介入治療者、不穩(wěn)定的因素存在者（例如最近心電圖顯示有加重傾向、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果不正常）、急性心衰、III或IV級(jí)心衰、嚴(yán)重心律失常者3、下列情況禁忌使用：右向左分流者、嚴(yán)重肺高壓患者（肺動(dòng)脈壓高于90mmHg）、不能控制的高血壓患者、急性呼吸窘迫癥患者。對(duì)于懷孕及哺乳期婦女的安全性尚未確立，因而懷孕及哺乳期婦女禁忌使用。第5頁(yè)/共26頁(yè)二、使用方法1.外周靜脈注入使用劑量一般在0.01ml/kg～0.1ml/kg，經(jīng)肘前淺靜脈注入即可一般造影采用“團(tuán)注”（bolusinjection）方式不同的造影劑使用時(shí)的濃度和注射速度各有不同的要求，可按說(shuō)明進(jìn)行。第6頁(yè)/共26頁(yè)操作步驟

（1）B模式下進(jìn)行基波檢查，可能還包括彩色和多普勒技術(shù)。（2）識(shí)別目標(biāo)病變后，將探頭置于穩(wěn)定位置，把成像模式切換到低機(jī)械指數(shù)的特定造影成像技術(shù)（3）調(diào)整機(jī)械指數(shù)設(shè)置，來(lái)獲得足夠的組織抑制并保持足夠的深度穿透力。大血管結(jié)構(gòu)和一些解剖標(biāo)志如橫膈應(yīng)該維持在勉強(qiáng)可見(jiàn)的水平上。注意：在一些最近的特定造影超聲模式中，采用了同時(shí)顯示組織和造影信號(hào)的技術(shù)。

第7頁(yè)/共26頁(yè)（4）經(jīng)外周靜脈（一般先用肘靜脈）以團(tuán)注的方式注射超聲造影劑，并用5－10毫升生理鹽水沖洗。針頭直徑不應(yīng)該小于20G，以避免注射時(shí)因機(jī)械沖擊產(chǎn)生的微泡破裂。注射超聲造影劑時(shí)應(yīng)該讓計(jì)時(shí)鐘開(kāi)始計(jì)時(shí)。（5）建議連續(xù)掃查60－90秒鐘來(lái)得到動(dòng)脈相和門脈相。至于延遲相的評(píng)估，可以采用間斷掃查的方法，直到看到超聲造影劑從肝臟微血管里消失（6）由于實(shí)時(shí)造影增強(qiáng)超聲的動(dòng)態(tài)特點(diǎn)，建議在視頻或者數(shù)字媒體上記錄檢查結(jié)果。第8頁(yè)/共26頁(yè)三、肝臟局灶性病變的診斷（一）超聲造影顯示及定征肝臟局灶性病變的機(jī)理肝臟超聲造影的時(shí)相劃分由于肝臟組織有著肝動(dòng)脈（25－30％）和門靜脈（70－75％）的雙重血供，使用造影增強(qiáng)超聲可以定義并觀察到三個(gè)血管時(shí)相。第9頁(yè)/共26頁(yè)

注：特定病人個(gè)體的血流動(dòng)力學(xué)整體情況會(huì)影響三個(gè)血管相開(kāi)始的時(shí)間時(shí)相顯影開(kāi)始(s)顯影結(jié)束(s)動(dòng)脈相10－2025－35門脈相30－45120延遲相>120微泡消失（約240－360）第10頁(yè)/共26頁(yè)（二）肝臟局灶性病變的超聲造影表現(xiàn)

良性實(shí)質(zhì)性病變的特點(diǎn)是在門脈相和延遲相持續(xù)的造影增強(qiáng)，并可以用動(dòng)脈相的增強(qiáng)類型進(jìn)行進(jìn)一步鑒別診斷。1、肝囊腫

造影增強(qiáng)圖特征：在整個(gè)造影過(guò)程中均無(wú)造影增強(qiáng)表現(xiàn)。但此時(shí)需與肝轉(zhuǎn)移癌鑒別，因此造影超聲必須與二維超聲結(jié)合診斷。第11頁(yè)/共26頁(yè)2、肝血管瘤超聲造影增強(qiáng)圖像特征：典型的肝血管瘤的造影增強(qiáng)方式表現(xiàn)為周邊結(jié)節(jié)樣造影增強(qiáng)，造影劑逐漸向中心充填，約60－80％的肝血管表現(xiàn)為這種特征；另有20％的肝血管瘤內(nèi)由于血栓形成或鈣化的原因，使得這些區(qū)域無(wú)造影增強(qiáng)現(xiàn)象。造影劑由肝血管瘤周邊向中心完全充填一般花費(fèi)幾分鐘，這個(gè)充填時(shí)間與血管瘤的大小有一定關(guān)系。如果肝血管瘤（20－30％）內(nèi)含有豐富的動(dòng)靜脈短路，充填時(shí)間會(huì)減短到1分鐘甚至幾秒。因此造影后的60秒內(nèi)觀察肝血管瘤的增強(qiáng)特征是非常重要的。第12頁(yè)/共26頁(yè)

圖1肝血管瘤實(shí)時(shí)灰階超聲造影

圖1a灰階超聲顯示肝右葉不均質(zhì)中等回聲腫塊（+）

圖1b諧波造影50s周邊環(huán)形強(qiáng)化（），并見(jiàn)局限性團(tuán)狀強(qiáng)化區(qū)（）

圖1c諧波造影1min30s周邊環(huán)形強(qiáng)化向心性充填（）

圖1d諧波造影2min36s腫塊內(nèi)部不規(guī)則強(qiáng)化（）第13頁(yè)/共26頁(yè)3、肝局灶性結(jié)節(jié)樣增生超聲造影增強(qiáng)特征：早期動(dòng)脈期表現(xiàn)為高灌注性，也就是與周圍肝組織相比，病變部位表現(xiàn)為完全增強(qiáng)，也可表現(xiàn)為輪輻狀動(dòng)脈樣離心血流；門脈期與延遲期可表現(xiàn)為等回聲。第14頁(yè)/共26頁(yè)FNH灰階超聲造影第15頁(yè)/共26頁(yè)4、肝細(xì)胞腺瘤超聲造影增強(qiáng)圖像特征：由于動(dòng)脈高血流灌注為主，因此典型肝腺瘤表現(xiàn)為早期動(dòng)脈相完全增強(qiáng)，不增強(qiáng)的區(qū)域可能是出血灶或鈣化灶。與FNH增強(qiáng)方式相比，二者較難鑒別，只是肝腺瘤不表現(xiàn)為輪輻狀造影增強(qiáng)方式。第16頁(yè)/共26頁(yè)5、局部脂肪病變超聲造影增強(qiáng)圖像特征：超聲造影增強(qiáng)的動(dòng)脈相、門脈相及延遲相可與正常肝組織增強(qiáng)表現(xiàn)一致，因而在造影過(guò)程中難以突顯局部脂肪病變。在動(dòng)脈相與門脈相時(shí)，部分病變內(nèi)部滋養(yǎng)與引流血管表現(xiàn)為超聲造影增強(qiáng)。第17頁(yè)/共26頁(yè)惡性腫瘤超聲造影特征惡性病變特點(diǎn)是門脈相和延遲相微泡的清除。這在肝轉(zhuǎn)移時(shí)尤其正確，而HCC可以表現(xiàn)出一些延遲相的增強(qiáng)，或者可以是等增強(qiáng)表現(xiàn)。第18頁(yè)/共26頁(yè)

1、肝細(xì)胞肝癌（HCC）超聲造影增強(qiáng)：典型肝細(xì)胞肝癌超聲造影增強(qiáng)方式表現(xiàn)為早期動(dòng)脈相病灶高灌注狀態(tài)，也就是完全增強(qiáng)，而靜脈相和延遲相表現(xiàn)低回聲。如若觀察到肝細(xì)胞肝癌內(nèi)造影增強(qiáng)方式雜亂，則表示腫瘤內(nèi)新生血管形成明顯。再生性結(jié)節(jié)也可表現(xiàn)為動(dòng)脈相增強(qiáng)，但于門脈相常表現(xiàn)為等回聲，這點(diǎn)可與肝細(xì)胞肝癌結(jié)節(jié)相鑒別。第19頁(yè)/共26頁(yè)圖2HCC實(shí)時(shí)超聲造影圖2a常規(guī)超聲檢查，膽囊（GB）床旁弱回聲腫塊（）內(nèi)及周邊少許動(dòng)脈血流信號(hào)圖2b造影動(dòng)脈相早期（16s），腫塊內(nèi)造影劑“充填”，回聲顯著增強(qiáng)（），并見(jiàn)滋養(yǎng)動(dòng)脈（）圖2c造影門脈相（44s），腫塊內(nèi)造影劑部分“退出”，回聲變?nèi)酰ǎ┑?0頁(yè)/共26頁(yè)

2、肝內(nèi)膽管癌（CCC）

超聲造影增強(qiáng)圖像特征：早期動(dòng)脈相的增強(qiáng)方式可不同，但大部分表現(xiàn)為高灌注狀態(tài)，也就是完全增強(qiáng)或病灶周邊環(huán)狀增強(qiáng)；在門脈相晚期表現(xiàn)為低回聲。Klatskin瘤常伴有膽管周圍炎，因而不一定均表現(xiàn)為這種造影增強(qiáng)方式。膽管癌于延遲相表現(xiàn)為低回聲（無(wú)造影增強(qiáng)）有一定的鑒別意義。目前，尚無(wú)鑒別硬化性膽管炎與膽管癌的系列研究。第21頁(yè)/共26頁(yè)

3、肝內(nèi)轉(zhuǎn)移癌

超聲造影增強(qiáng)圖像特征：富血供的肝轉(zhuǎn)移癌可表現(xiàn)為早期動(dòng)脈相完全增強(qiáng)或環(huán)狀增強(qiáng)，門脈相及延遲相呈負(fù)性顯影。部分肝轉(zhuǎn)移癌見(jiàn)到血流由周邊向中心走行或內(nèi)部扭曲雜亂的血管。少血供肝轉(zhuǎn)移癌可于早期動(dòng)脈相表現(xiàn)周邊環(huán)狀增強(qiáng)或無(wú)增強(qiáng)。第22頁(yè)/共26頁(yè)第23頁(yè)/共26頁(yè)四、肝腫瘤消融治療中的應(yīng)用超聲造影可以用于肝腫瘤消融治療前、中、后治療效果的評(píng)價(jià)。治療前，對(duì)可疑病灶進(jìn)行確認(rèn)并鑒別診斷，顯示病灶的邊界、局部浸潤(rùn)狀況及周邊的子結(jié)節(jié)，準(zhǔn)確定位腫瘤，了解腫瘤血管狀況及周圍血管的關(guān)系。第24頁(yè)/共26頁(yè)治療中，對(duì)常規(guī)超聲不能明確顯示的腫瘤，如伴有明顯肝硬