超級華法林致凝血障礙案例

超級華法林致凝血障礙案例第1頁/共23頁2主要內(nèi)容滅鼠藥介紹超級華法林中毒案例第2頁/共23頁3滅鼠藥起效毒理分類優(yōu)劣代表藥急性（24h內(nèi)致死）快，毒力強神經(jīng)毒性：對抗中樞GABA拒食，不安全,引起二次中毒，污染環(huán)境，無特效的解毒藥，明令禁止

毒鼠強氟乙酰胺氟乙酸鈉

慢性（數(shù)天內(nèi)致死）慢抗凝血鼠類適口性好,高效低毒類，對人畜危害較小，特效解毒劑：維生素K1，最常用、合法華法林溴敵隆溴鼠靈（大隆）較慢其他類：增加毛細血管通透性抗生育干擾代謝藥多劑量，對人的毒性較大解毒效果差安妥老鼠不育劑鼠立死滅鼠藥分類第3頁/共23頁4抗凝血滅鼠藥第一代抗凝血滅鼠藥（香豆素類、茚二酮類）華法林、殺鼠迷、敵鼠食用數(shù)天后起作用第二代抗凝血滅鼠藥（香豆素類superwarfarin）溴敵隆、溴鼠靈（大?。⑺?、硫敵隆單次服用后就起作用，抗凝作用超過華法林的100倍第4頁/共23頁5第5頁/共23頁6凝血因子Ⅰ纖維蛋白原Ⅱ凝血酶原Ⅲ組織因子Ⅳ鈣離子Ⅴ易變因子Ⅵ不存在Ⅶ穩(wěn)定因子Ⅷ抗血友病因子ⅨChristmas因子ⅩStuart-Power因子Ⅺ血漿凝血活酶前加速素ⅫHegeman因子XIII纖維蛋白穩(wěn)定因子PK激肽釋放酶原HMWK高分子量激肽原目前公認的凝血因子共14個，按羅馬字命名的有12個，以及高分子量激肽原(HMWK)，激肽釋放酶原(PK)大多數(shù)由肝臟產(chǎn)生，其中II、VII、IX、X合成依賴于Vitk，稱Vitk依賴因子除FIV（Ca2+）外，均為蛋白質(zhì)。正常情況下，所有因子都處于無活性狀態(tài)第6頁/共23頁7外源性凝血途徑XIIaXa等VIITFVIIaCa2+IXIXaVIIIaPL+Ca2+XXaVaPL+Ca2+X凝血酶原凝血酶（IIa）纖維蛋白原（I）纖維蛋白單體XIIICa2+XIIIaCa2+穩(wěn)定的纖維蛋白內(nèi)源性凝血途徑XIIXIIa膠原PKKHKXIXIaCa2+IXPK：激肽釋放酶原K：激肽釋放酶PL：細胞膜磷脂HK：高分子激肽原P.T:凝血酶原時間APTT:活化部分凝血活酶時間傳統(tǒng)通路選擇通路凝血反應（瀑布學說）P.TAPTT第7頁/共23頁華法林—作用機制Vk是γ-羧化酶的輔酶，參與凝血因子肽鏈末端的谷氨酸殘基羧化。華法林抑制肝臟Vk環(huán)氧化物還原酶、切斷維生素Ｋ的循環(huán)利用，使Vk依賴凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ生成減少。除此之外，華法林尚能抑制抗凝蛋白C和S的羧化作用（致凝）γ-羧基谷氨酸(γ-CarboxyglutamicAcid,Gla)Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、抗凝proC和S第8頁/共23頁9超級華法林中毒機制凝血功能的障礙(1)抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ及凝血酶原合成，導致凝血時間延長。(2)分解產(chǎn)物芐叉丙酮嚴重破壞毛細血管內(nèi)皮作用，增加血管壁的通透性，致出血。第9頁/共23頁10超級華法林中毒特點t1/2長：數(shù)十天至數(shù)月潛伏期比較長：大于１～７ｄ 對已形成的凝血因子無抑制，只有當凝血因子 相對耗竭才會表現(xiàn)出凝血紊亂(t1/2FⅡ、Ⅶ、

Ⅸ、Ⅹ分別50h、6h、24h、36h)第10頁/共23頁11中毒臨床表現(xiàn)早期：惡心、嘔吐、腹痛、低熱、食欲不佳、情緒不好中晚期：皮下廣泛出血、血尿、鼻和牙齦出血、咯血、嘔血、便血和心、腦、肺出血、休克。第11頁/共23頁12實驗室檢查凝血功能：PT、APTT、TT、INR等值延長血常規(guī)：白細胞可能輕度增高，PL計數(shù)正常，Hb可正常或出現(xiàn)輕-重度貧血。肝腎功能一般正常。第12頁/共23頁13治療清水洗胃、活性炭吸附、硫酸鎂導瀉vitaminK1（關(guān)于用量、劑型、療程以及P.T/APTT恢復后如何維持，目前無標準）10-20mgimq3-4h10-20mgiv，后ivf維持療程數(shù)周不等補充新鮮血漿第13頁/共23頁14案例

166485536歲男主訴:自服老鼠藥10余天，咳痰有少量血性，伴血尿2天、便后滴鮮血1天，急診收入院第14頁/共23頁15病癥：-10余天前因多方壓力自服老鼠藥（溴鼠靈，具體用量不詳，鼠藥說明書確定中毒后使用維生素k治療），自訴睡過去，未覺不適癥狀，第二天醒來后即排稀樣便，之后繼續(xù)上班6天前出現(xiàn)反酸，就診晉江市醫(yī)院，予雷貝拉定、莫沙必利等治療，癥狀稍緩解，未再重視。-2天前刷牙易出血，尿顏色變紅，伴有右中腹（距肚臍5cm處）疼痛，呈持續(xù)性，燒灼感，未予重視，今日凌晨2點排便后滴鮮血，呈持續(xù)性，伴有頭暈、眼冒金星-無嘔吐，否認有嘔血黑便，無皮下瘀斑，飲食及二便尚可診斷：藥物、藥劑和生物制品中毒后遺癥案例第15頁/共23頁16家族史：無特殊既往：胃病史（胃角慢性活動性淺表性胃炎伴粘膜糜爛）體格檢查：T36.5℃,P66次/分,R19次/分,BP146/81mmHg 神志清楚……

案例第16頁/共23頁17案例檢驗-鏡檢組第17頁/共23頁18案例檢驗-血液組第18頁/共23頁19案例-用藥D2：輸新鮮血漿400ml第19頁/共23頁20出院醫(yī)囑患者凝血功能持續(xù)改善出院醫(yī)囑：1.清淡飲食，忌食辛辣、刺激食物2.規(guī)律使用藥物，定時門診回診3.隨訪復查凝血功能4.注意日常生活勿割傷、磕碰傷等第20頁/共23頁21參考文獻嚴慧，抗凝血殺鼠藥的分析研究進展[N]，復旦學報(醫(yī)學版)，2011年7月,38(4).廣躍乾,大劑量維生素K1救治抗凝血滅鼠藥中毒19例治療體會[J].北方藥學2012年第9卷第6期.唐玲玲,抗凝血滅鼠藥中毒的研究現(xiàn)狀[J],兒科藥學雜志2012年第18卷第1期.Correctingexcessanticoagulationafterwarfarin[DB].updated:Mar.2013AustinT.Nelson,IngestionofSuperwarfarinLeadingtoCoagulopathy:AC