輸液治療常見并發(fā)癥預(yù)防和處理

輸液治療常見并發(fā)癥預(yù)防和處理第1頁/共51頁輸液場面第2頁/共51頁輸液場面輸液并發(fā)癥護(hù)士，藥不滴，快來護(hù)士，我手痛，快護(hù)士，腫了，快護(hù)士在忙啥？第3頁/共51頁輸液場面護(hù)士在忙啥？第4頁/共51頁輸液的常見并發(fā)癥我國的輸液現(xiàn)狀

主要內(nèi)容輸液常見并發(fā)癥的防、治第5頁/共51頁我國輸液現(xiàn)狀29個孩子治療感冒有21人輸液“吊瓶森林”現(xiàn)象令人憂

2011-02-23：長沙晚報醫(yī)院勸告少輸液患者大多不買帳

2011-01-08：北京青年報

第6頁/共51頁我國輸液現(xiàn)狀第7頁/共51頁第8頁/共51頁輸液常見并發(fā)癥并發(fā)癥血腫靜脈輸液危象靜脈炎滲漏（外滲/滲出）第9頁/共51頁一、血腫的預(yù)防及處理加強培訓(xùn)，提高穿刺技術(shù)。一側(cè)肢體穿刺不成功，改為對側(cè)。局部隆起疑有血腫立即停止穿刺并拔針進(jìn)行局部加壓止血拔針后正確按壓（按壓針進(jìn)血管處而不是針進(jìn)皮膚處）。拔針后勿立即在穿刺肢體的上方綁上止血帶。已形成血腫者：小血腫無需特殊處理。大血腫早期冷敷，48小時后再用熱敷促進(jìn)淤血吸收第10頁/共51頁二、靜脈輸液危象定義：是在靜脈輸液時不嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，致使病人出現(xiàn)休克樣反應(yīng)稱為靜脈輸液危象包括氣栓型危象重度過敏型危象超高熱型危象負(fù)荷過重型危象暈厥型危象第11頁/共51頁靜脈輸液危象的預(yù)防及處理

氣栓型危象的預(yù)防及護(hù)理輸液終末及時拔針,勿使液體流空輸液前查輸液器密封情況,插時應(yīng)插至根部,排盡管內(nèi)氣體加壓輸液時應(yīng)在直視下進(jìn)行,不得離開接輸換瓶時等液體正常下流方可離去一旦氣體進(jìn)入靜脈,要報告醫(yī)生,囑病人行左側(cè)臥位并取頭低足高位,在處置同時給予氧氣吸入第12頁/共51頁靜脈輸液危象的預(yù)防及處理

重度過敏型危象的預(yù)防及護(hù)理注射前先詢問有無過敏史,遵醫(yī)囑做過敏試驗,正確判斷陽性反應(yīng)指征按無菌操作技術(shù)規(guī)定進(jìn)行輸液,避免微粒輸入配制液體時,避免手上粘的抗生素混入其它病人藥液中,注意一人一次一洗手如出現(xiàn)過敏反應(yīng)立即停止輸液平臥,皮下注射腎上腺素,地塞米松靜脈輸注,吸氧胸外按壓,必要時行氣管插管,人工呼吸機血壓低者補充血溶量,應(yīng)用血管擴張藥,糾正酸中毒異丙嗪肌肉注射第13頁/共51頁靜脈輸液危象的預(yù)防及處理

超高熱型危象的預(yù)防及護(hù)理正確執(zhí)行查對制度,查藥品、器具質(zhì)量、有效期、密封情況嚴(yán)格無菌技術(shù)操作常規(guī)減少環(huán)境污染,室內(nèi)要進(jìn)行濕性清掃,室內(nèi)設(shè)施安排合理,人流有序,使環(huán)境清潔、肅靜病人高熱時應(yīng)先行降溫再行靜脈輸液輸液中出現(xiàn)寒顫立即停止輸液，讓病人喝熱水（禁食水者除外）如高熱驚厥，用地西泮緩慢靜脈輸注（按體重算），至抽搐停止為止（氣道不暢例外）地塞米松靜脈輸注，既可降低體溫又能抗炎20%甘露醇輸注，防止腦水腫第14頁/共51頁靜脈輸液危象的預(yù)防及處理負(fù)荷過重型危象的預(yù)防及護(hù)理在輸液過程中輸注速度不宜過快，滴液量不宜過多,對心肺功能低下老年人及幼兒尤為注意出現(xiàn)肺水腫現(xiàn)象立即停止輸液，使病人端坐，兩腿下垂，減少靜脈回流血量35％酒精濕化加壓給氧肌肉注射哌替啶降低肌肉神經(jīng)興奮性,減少靜脈回流必要時輪扎四肢,阻斷靜脈回流應(yīng)用脫水劑強迫細(xì)胞迅速脫水,如速尿、20%甘露醇等增強心肌收縮力，如氨茶堿、地米等第15頁/共51頁靜脈輸液危象的預(yù)防及處理暈厥型危象的預(yù)防及護(hù)理穿刺前做好解釋工作細(xì)致觀察、體貼病人，消除其緊張焦慮情緒體質(zhì)虛弱者臥床發(fā)生暈厥反應(yīng)時立即將病人平臥床上，防止直立體位性休克松解衣扣約10分鐘能自行緩解者，繼續(xù)輸液，嚴(yán)重者停止輸液吸氧，必要時藥物治療第16頁/共51頁三、靜脈炎的預(yù)防及處理靜脈炎定義：靜脈的炎癥臨床表現(xiàn)：沿靜脈通路部位疼痛、壓通。滴速減慢，穿刺部位血管紅、腫、熱、痛，觸診時靜脈發(fā)硬，呈條索狀、無彈性。嚴(yán)重者局部針眼處能擠出膿性分泌物，并可伴有發(fā)熱等全身癥狀第17頁/共51頁靜脈炎分類按性質(zhì)分按臨床表現(xiàn)分1.化學(xué)性靜脈炎2.機械性靜脈炎3.細(xì)菌性靜脈炎4.血栓性靜脈炎1.紅腫型2.硬結(jié)型3.壞死型4.閉鎖型第18頁/共51頁

靜脈炎的臨床表現(xiàn)及分級（INS）

0級：沒有癥狀1級：輸液部位發(fā)紅，有或不伴疼痛2級：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫

3級：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和／或水腫，條索祥物形成，可觸摸到條索狀的靜脈

輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和／或水腫，條索樣物形成，可觸摸到條索狀的靜脈＞2.5CM，有濃液滲出4級：第19頁/共51頁靜脈炎的INS指引應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化量表評估靜脈炎的癥狀和體征確定是否存在病因評估及記錄患者對靜脈炎的反應(yīng)拔除血管通道器材時，監(jiān)測48小時以便發(fā)現(xiàn)輸液后的靜脈炎護(hù)士應(yīng)參與靜脈炎的質(zhì)量改進(jìn)活動護(hù)士應(yīng)積極提倡降低靜脈炎的發(fā)生率

靜脈炎的例數(shù)

靜脈炎發(fā)生率=———————×100%靜脈輸液的總數(shù)靜脈炎發(fā)生率應(yīng)低于5％或更低（INS標(biāo)準(zhǔn)），如果靜脈炎的發(fā)生率高于5％，應(yīng)尋找原因并予以排除。第20頁/共51頁靜脈炎的預(yù)防

無菌技術(shù)操作選擇適合的靜脈導(dǎo)管及穿刺針避免在關(guān)節(jié)或活動度大的部位置管對長期輸液者，應(yīng)有計劃地更換輸液部位避免在癱瘓的肢體行靜脈穿刺和補液盡量避免選擇下肢靜脈穿刺輸液適當(dāng)加人緩沖劑，使輸入液體的pH值盡量接近正常人體的pH值（7.4）嚴(yán)格控制藥物的濃度和輸液速度外周靜脈留置針留置時間一般不超過72小時使用高質(zhì)量的無菌透明敷料輸人刺激性較強及高滲性的藥物時，首選中心靜脈導(dǎo)。第21頁/共51頁靜脈炎的處理

停止在患肢靜脈輸液將患肢抬高、制動局部進(jìn)行熱敷或熱濕敷（50％硫酸鎂或95％酒精）搽喜療妥軟膏中草藥外敷必要時全身應(yīng)用抗生素治療營養(yǎng)不良、免疫力低下的病人，應(yīng)加強營養(yǎng)，增強機體對血管壁創(chuàng)傷的修復(fù)能力和對局部抗炎能力第22頁/共51頁四、藥物外滲左圖為患者靜脈滴注表阿霉素外滲后引起局部組織壞死。右圖所示為化療藥物外滲所致的局部皮膚潰瘍。第23頁/共51頁后果病人不適，肢體活動不便病人、家屬、醫(yī)護(hù)人員承受壓力工作量增加治療時間延長費用增加手術(shù)治療壞死組織藥物治療占用工作時間可能的法律責(zé)任藥物外滲成人大于體表面積2%小兒大于體表面積5%，屬于4級醫(yī)療事故第24頁/共51頁藥物滲漏的預(yù)防及處理藥物滲漏包括滲出和外滲。滲出：在輸液過程中，由于多種原因造成輸入的藥物或液體滲出到正常血管通路以外的周圍組織外滲：在輸液過程中，由于多種原因造成輸入的發(fā)皰劑和刺激性藥物或液體進(jìn)入周圍組織外滲與滲出的區(qū)別：外滲易導(dǎo)致局部組織的壞死。第25頁/共51頁外滲/滲出的癥狀及體征觸痛、腫脹皮膚緊繃、發(fā)亮穿刺部位或末梢溫度偏低無回血或淺粉色回血穿刺點滲液滴速減慢。第26頁/共51頁藥物滲出的臨床表現(xiàn)及分級沒有癥狀皮膚發(fā)白，水腫范圍的最大處直徑小于2.5厘米，皮膚發(fā)涼。伴有或不伴有疼痛

皮膚發(fā)白，水腫范圍的最大處直徑在2.5---15厘米之間,皮膚發(fā)涼。伴有或不伴有疼痛

皮膚發(fā)白，半透明狀，水腫范圍的最小處直徑大于15厘米,

皮膚發(fā)涼。輕到中等程度的疼痛，可能有麻木感

4級皮膚發(fā)白，半透明狀，皮膚緊繃，有滲出，皮膚變色，有瘀傷，腫脹，水腫范圍的最小處直徑大于15厘米,可凹性水腫，循環(huán)障礙，中度到重度的疼痛，任何容量的血液制品、刺激性或腐蝕性的液體滲出0級1級2級3級第27頁/共51頁外滲/滲出的原因（（1）靜脈針頭部分或全部脫出血管。（2）針頭斜面穿透血管的后壁。（3）局部靜脈內(nèi)壓增高。如：靜脈痙攣；長期輸高滲、過酸或過堿或刺激性強的溶液第28頁/共51頁外滲/滲出的原因可致血管通透性增強加的藥物：高滲性溶液：如50％葡萄糖液、甘露醇、腸外營養(yǎng)液等。陽離子溶液：如氯化鈣、葡萄酸鈣、氯化鉀等。堿性溶液：如碳酸氫鈉、20％磺胺嘧啶鈉、硫賁妥鈉等?？s血管藥物：如腎上腺素、去甲腎上腺素、阿拉明、多巴胺、垂體后葉素等?；熕幬铮喊l(fā)皰性藥物和刺激性藥物。第29頁/共51頁發(fā)皰性藥物：是指外滲后能引起皮膚粘膜形成水皰并可出現(xiàn)局部組織壞死的化療藥。如：阿霉素（ADM）表阿霉素（E-ADM）柔紅霉素（Daunorubicin）氮芥（HN2）絲裂霉素（MMC）長春新堿（VCR）長春花堿酰胺（VDS）長春花堿（VLB）去甲長春花堿（NVB）等第30頁/共51頁左圖為患者經(jīng)外周靜脈注射諾維本外滲所致皮膚潰瘍。右圖為患者經(jīng)外周靜脈滴表阿霉素外滲所致皮膚損傷。第31頁/共51頁刺激性藥物：是指外滲后能引起局部灼傷和輕度炎癥，而不引起壞死的化療藥。如：卡氮芥（BCNU）氮烯咪胺（DTIC）足葉乙苷（VP-16）鬼臼噻酚苷（VM26）鏈脲霉素（STZ）等第32頁/共51頁外滲/滲出的概率不同輸液方式，外滲/滲出的發(fā)生率不同75%外周鋼針20％外周留置針5％深靜脈第33頁/共51頁滲漏的預(yù)防

（1）提高穿刺技術(shù)。（2）避免使用靜脈鋼針。（3）中、長期輸液，深靜脈插管。（4）輸注易致滲漏損傷的藥物時，選彈性好且較粗的血管，避免下肢靜脈。（5）最大程度地稀釋藥物，尤其是化療藥物。第34頁/共51頁滲漏的預(yù)防（（6）穿刺前局部熱敷。（7）若出現(xiàn)局部疼痛，不能根據(jù)回血排除滲漏。（8）告知病人滲漏癥狀、及時告知醫(yī)護(hù)人員。（9）過度活動的病人適當(dāng)固定，必要時按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。（10）為不合作、意識混亂、定向力障礙的病人進(jìn)行靜脈輸液時要有人在旁協(xié)助。（11）避免在肢體屈曲的部位進(jìn)行注射。（12）進(jìn)行靜脈輸液時，協(xié)助病人下床及回到病床上。第35頁/共51頁滲漏的處理（1）立即停止輸液。（2）以空針回抽滲漏于皮下的藥液然后拔針。（3）局部封閉治療，生理鹽水5ml＋地塞米松2.5mg，需作多處皮下注射，范圍大于發(fā)生滲漏的區(qū)域。第36頁/共51頁滲漏的處理地米行局部封閉治療的原理地塞米松：具有穩(wěn)定發(fā)生物膜、阻止溶酶體酶的釋放、阻止致炎、致痛、致敏物質(zhì)釋放，減少炎癥擴散、促進(jìn)組織的修復(fù)作用第37頁/共51頁滲漏的處理（4）使用拮抗劑。氮芥，絲裂霉素——5％－10％硫代硫酸鈉溶液在滲漏的區(qū)域作皮下注射。蒽環(huán)類藥物如阿霉素、柔紅霉素外滲——二甲亞砜涂于患處，每6小時一次共兩周。柔紅霉素外滲——局部注射50～100mg氫化可的松或局部靜注8.4％碳酸氫鈉5ml，減少藥物與DNA結(jié)合。長春堿類藥物——局部封閉+磁療以緩解癥狀。第38頁/共51頁滲漏的處理5）局部冰敷。滲出后局部冰敷6~12小時，但草酸鉑及長春堿類藥則不宜采用冰敷，以免加重末梢神經(jīng)毒副作用的發(fā)生。第39頁/共51頁滲漏的處理非藥物處理在藥物外滲的48小時內(nèi)，應(yīng)抬高受累部位，以促進(jìn)外滲藥的吸收?；继幬鸢磯?。鼓勵患者多做肢體活動，經(jīng)常按摩四肢末梢血管。第40頁/共51頁滲漏的好幫手滲漏的好幫手土豆片喜療妥硫酸鎂第41頁/共51頁可以有效地改善小動脈、微血管及毛細(xì)血管的痙孿，穩(wěn)定細(xì)胞膜作用，有效地保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞喜療妥硫酸鎂喜療妥的有效成分是組織性肝磷脂，具有抗凝、抗炎、抑制膠原纖維細(xì)胞增值，促進(jìn)透明質(zhì)酸合成的作用第42頁/共51頁化療藥副作用-腹瀉可引起腹瀉的藥物伊利替康，5-FU，MTX，紫杉醇廣譜抗生素第43頁/共51頁化療藥副作用-末梢神經(jīng)炎易引起末梢神經(jīng)炎的藥物