第十六章肝功能不全演示文稿

第十六章肝功能不全演示文稿目前一頁\總數(shù)七十四頁\編于十七點優(yōu)選第十六章肝功能不全目前二頁\總數(shù)七十四頁\編于十七點

代謝：物質(zhì)代謝和能量代謝物質(zhì)合成：白蛋白、凝血因子等分泌和排泄：膽汁

解毒：藥物、毒物和代謝廢物

免疫功能：細(xì)胞免疫、體液免疫

肝臟是人體內(nèi)最大的腺體，肝臟的生理功能:

目前三頁\總數(shù)七十四頁\編于十七點肝功能障礙的原因

感染：肝炎病毒

細(xì)菌、寄生蟲等藥物：肝細(xì)胞毒損害、肝內(nèi)膽汁淤積酒精：遺傳代謝障礙：如肝豆?fàn)詈俗冃誀I養(yǎng)因素：營養(yǎng)不良→脂肪肝→肝硬化

隨食物攝入的毒物(亞硝酸鹽、黃曲霉素)免疫因素：嚴(yán)重免疫抑制、免疫激活、自身免疫性肝炎目前四頁\總數(shù)七十四頁\編于十七點肝炎病毒目前五頁\總數(shù)七十四頁\編于十七點目前六頁\總數(shù)七十四頁\編于十七點肝功能障礙的原因

感染：肝炎病毒

細(xì)菌、寄生蟲等藥物：肝細(xì)胞毒損害、肝內(nèi)膽汁淤積酒精：遺傳代謝障礙：如肝豆?fàn)詈俗冃誀I養(yǎng)因素：營養(yǎng)不良→脂肪肝→肝硬化

隨食物攝入的毒物(亞硝酸鹽、黃曲霉素)免疫因素：嚴(yán)重免疫抑制、免疫激活、自身免疫性肝炎目前七頁\總數(shù)七十四頁\編于十七點藥物（1）肝細(xì)胞毒損傷異煙肼、氟烷氨甲喋呤、四環(huán)素（2）肝內(nèi)膽汁淤積氯丙嗪 （3）混合性肝損害目前八頁\總數(shù)七十四頁\編于十七點肝功能障礙的原因

感染：肝炎病毒

細(xì)菌、寄生蟲等藥物：肝細(xì)胞毒損害、肝內(nèi)膽汁淤積酒精：遺傳代謝障礙：如肝豆?fàn)詈俗冃誀I養(yǎng)因素：營養(yǎng)不良→脂肪肝→肝硬化

隨食物攝入的毒物(亞硝酸鹽、黃曲霉素)免疫因素：嚴(yán)重免疫抑制、免疫激活、自身免疫性肝炎目前九頁\總數(shù)七十四頁\編于十七點酒精肝臟的第二號殺手

45克酒精/天，連續(xù)5年，29．8％攝入的酒量×酒精度×0.8＝攝入的酒精量

目前十頁\總數(shù)七十四頁\編于十七點酒精乙醇→乙醛→乙酸線粒體的結(jié)構(gòu)和功能損害抑制蛋白質(zhì)合成和分泌刺激細(xì)胞外基質(zhì)的合成抑制脂酸的氧化目前十一頁\總數(shù)七十四頁\編于十七點肝功能障礙的原因

感染：肝炎病毒

細(xì)菌、寄生蟲等藥物：肝細(xì)胞毒損害、肝內(nèi)膽汁淤積酒精：遺傳代謝障礙：如肝豆?fàn)詈俗冃誀I養(yǎng)因素：營養(yǎng)不良→脂肪肝→肝硬化

隨食物攝入的毒物(亞硝酸鹽、黃曲霉素)免疫因素：嚴(yán)重免疫抑制、免疫激活、自身免疫性肝炎目前十二頁\總數(shù)七十四頁\編于十七點肝功能障礙的原因

感染：肝炎病毒

細(xì)菌、寄生蟲等藥物：肝細(xì)胞毒損害、肝內(nèi)膽汁淤積酒精：遺傳代謝障礙：如肝豆?fàn)詈俗冃誀I養(yǎng)因素：營養(yǎng)不良→脂肪肝→肝硬化

隨食物攝入的毒物(亞硝酸鹽、黃曲霉素)免疫因素：嚴(yán)重免疫抑制、免疫激活、自身免疫性肝炎目前十三頁\總數(shù)七十四頁\編于十七點肝功能障礙的原因

感染：肝炎病毒

細(xì)菌、寄生蟲等藥物：肝細(xì)胞毒損害、肝內(nèi)膽汁淤積酒精：遺傳代謝障礙：如肝豆?fàn)詈俗冃誀I養(yǎng)因素：營養(yǎng)不良→脂肪肝→肝硬化

隨食物攝入的毒物(亞硝酸鹽、黃曲霉素)免疫因素：嚴(yán)重免疫抑制、免疫激活、自身免疫性肝炎目前十四頁\總數(shù)七十四頁\編于十七點肝實質(zhì)細(xì)胞和非實質(zhì)細(xì)胞受損(廣泛)肝星形細(xì)胞、竇內(nèi)皮細(xì)胞、Kupffer細(xì)胞等肝組織變性、壞死、纖維化及肝硬化等黃疸、出血、繼發(fā)性感染腎功能障礙、頑固性腹水、肝性腦病肝功能不全

(hepaticinsufficiency)致肝損害因素代謝、分泌、合成、解毒與免疫功能障礙目前十五頁\總數(shù)七十四頁\編于十七點肝功能衰竭

(hepaticfailure)

一般是指肝功能不全的晚期階段，臨床上以肝腎綜合征和肝性腦病表現(xiàn)為主。目前十六頁\總數(shù)七十四頁\編于十七點

肝性腦病

hepaticencephalopathy概念、分類、分期發(fā)病機(jī)制誘因防治原則目前十七頁\總數(shù)七十四頁\編于十七點一、概念、分類和分期(Concept,Etiologyandclassification)目前十八頁\總數(shù)七十四頁\編于十七點

由于急性或慢性肝功能不全引起的、以中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能代謝障礙為主要特征的、臨床上出現(xiàn)一系列神經(jīng)精神癥狀、最終出現(xiàn)肝性昏迷的神經(jīng)精神綜合征。

(一)肝性腦病的概念(concept)目前十九頁\總數(shù)七十四頁\編于十七點

內(nèi)源性肝性腦病

外源性肝性腦病(二)分類

(Classification)根據(jù)毒性物質(zhì)來源分類目前二十頁\總數(shù)七十四頁\編于十七點

由急性嚴(yán)重肝細(xì)胞壞死

引起，毒性物質(zhì)在通過肝臟

時未經(jīng)解毒即進(jìn)入體循環(huán)。內(nèi)源性肝性腦病目前二十一頁\總數(shù)七十四頁\編于十七點

多由慢性肝臟疾患引起，

毒性物質(zhì)通過分流繞過肝臟，

未經(jīng)解毒即進(jìn)入體循環(huán)。外源性肝性腦病目前二十二頁\總數(shù)七十四頁\編于十七點目前二十三頁\總數(shù)七十四頁\編于十七點

內(nèi)源性肝性腦病

外源性肝性腦病(二)分類

(Classification)根據(jù)毒性物質(zhì)來源分類目前二十四頁\總數(shù)七十四頁\編于十七點(三)分期(staging)目前二十五頁\總數(shù)七十四頁\編于十七點第一期：輕微的性格及行為異常記憶力下降，學(xué)習(xí)、定向障礙(退位減法)(前驅(qū)期)(三)分期(staging)目前二十六頁\總數(shù)七十四頁\編于十七點第二期：嗜睡期，精神錯亂、肌張力增高、撲翼樣震顫概念混亂、語言、書寫障礙

(昏迷前期)(三)分期(staging)目前二十七頁\總數(shù)七十四頁\編于十七點第三期：昏睡期，但可喚醒，精神錯亂、易怒、暴躁(昏睡期)(三)分期(staging)目前二十八頁\總數(shù)七十四頁\編于十七點第四期：昏迷期，神志喪失、不能喚醒(昏迷期)(三)分期(staging)目前二十九頁\總數(shù)七十四頁\編于十七點二、發(fā)病機(jī)制

(Mechanism)嚴(yán)重肝臟疾患肝細(xì)胞壞死肝臟不能處理毒性代謝產(chǎn)物毒性產(chǎn)物繞過肝臟,入體循環(huán)肝硬化門-體分流中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙目前三十頁\總數(shù)七十四頁\編于十七點二、發(fā)病機(jī)制

(Mechanism)

氨中毒學(xué)說假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說氨基酸失衡學(xué)說

γ-氨基丁酸學(xué)說目前三十一頁\總數(shù)七十四頁\編于十七點（一）氨中毒學(xué)說

(Theoryofammoniaintoxication)

嚴(yán)重肝臟病時，由于氨的生成增多而清除不足，引起血氨增高；增多的血氨可通過血腦屏障進(jìn)入腦內(nèi)，干擾腦細(xì)胞的代謝和功能，導(dǎo)致肝性腦病。

血氨升高的原因氨對腦組織的毒性作用目前三十二頁\總數(shù)七十四頁\編于十七點正常時血氨的來源與去路來源：腸道細(xì)菌產(chǎn)氨；腎臟產(chǎn)氨骨骼肌分解代謝產(chǎn)氨。去路：鳥氨酸循環(huán)；生成谷氨酸及谷氨酰胺；腎臟泌氨；肺部呼出。目前三十三頁\總數(shù)七十四頁\編于十七點

NH3

NH4+H+OH-目前三十四頁\總數(shù)七十四頁\編于十七點1.血氨水平升高的原因(causesofbloodammoniaincreasing)

血氨的清除不足血氨的生成增多(腸道pH對氨吸收的影響)

NH3

NH4+H+OH-目前三十五頁\總數(shù)七十四頁\編于十七點(1)氨清除不足A、急慢性肝功能障礙ATP供給不足酶活性降低底物缺乏鳥氨酸循環(huán)障礙尿素合成血氨B、建立側(cè)枝循環(huán)的肝硬化病人、門-體靜脈吻合術(shù)后病人腸道的氨繞過肝，沒進(jìn)行尿素合成直接進(jìn)入體循環(huán)目前三十六頁\總數(shù)七十四頁\編于十七點

(2)氨的產(chǎn)生過多

蛋白質(zhì)→氨基酸氨氧化酶上消化道出血血液蛋白質(zhì)分解①腸道產(chǎn)氨增多腸粘膜淤血、水腫食物消化、吸收和排空食物殘渣中的蛋白質(zhì)③肌肉產(chǎn)氨增多肌肉活動增強(qiáng)腺苷酸分解產(chǎn)氨②與腎臟有關(guān)的產(chǎn)氨增多氨尿素酶肝腎綜合征氮質(zhì)血癥胃腸道的尿素NH4+排出↓、NH3重吸收肝衰常合并呼堿目前三十七頁\總數(shù)七十四頁\編于十七點2.氨對腦組織的毒性作用(intoxicationeffectofammoniaonbraintissue)

干擾腦細(xì)胞的能量代謝腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變對神經(jīng)細(xì)胞膜有抑制作用目前三十八頁\總數(shù)七十四頁\編于十七點(1)

干擾腦細(xì)胞的能量代謝①抑制丙酮酸脫羧酶活性②消耗大量α-酮戊二酸③ATP消耗增加

目前三十九頁\總數(shù)七十四頁\編于十七點丙酮酸脫羧酶①抑制丙酮酸脫羧酶②消耗α-酮戊二酸③ATP消耗↑目前四十頁\總數(shù)七十四頁\編于十七點(2)腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)的改變興奮性遞質(zhì)減少：

乙酰膽堿、谷氨酸抑制性遞質(zhì)增多：谷氨酰胺、γ-氨基丁酸目前四十一頁\總數(shù)七十四頁\編于十七點晚期，氨抑制GABA轉(zhuǎn)氨酶丙酮酸脫羧酶目前四十二頁\總數(shù)七十四頁\編于十七點(3)

對神經(jīng)細(xì)胞膜有抑制作用

①氨干擾細(xì)胞膜上的鈉泵的活性，影響復(fù)極后期膜的離子轉(zhuǎn)運(yùn)，使膜電位變化和興奮性異常。②氨與鉀離子有競爭作用，影響在細(xì)胞膜內(nèi)外的正常分布，從而干擾神經(jīng)的傳導(dǎo)活動。Na+-K+ATP酶Na+K+神經(jīng)細(xì)胞干擾神經(jīng)傳導(dǎo)活動K+內(nèi)流興奮性異常膜電位改變NH3K+NH3目前四十三頁\總數(shù)七十四頁\編于十七點目前四十四頁\總數(shù)七十四頁\編于十七點1、限制蛋白質(zhì)攝入,減少氨及其他毒性物質(zhì)的產(chǎn)生。

2、防止食管下段曲張靜脈破裂出血。

3、口服抗菌素（新霉素）抑制腸道細(xì)菌叢生。

4、口服乳果糖,弱酸灌腸，保持腸道內(nèi)酸性環(huán)境。

NH3NH4+H+OH－結(jié)腸內(nèi)乳酸桿菌大腸桿菌在小腸內(nèi)不分解乳酸+醋酸

乳果糖治療

目前四十五頁\總數(shù)七十四頁\編于十七點（二）假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說1.

假性神經(jīng)遞質(zhì)的產(chǎn)生

(synthesisoffalseneurotransmitter)2.假性神經(jīng)遞質(zhì)與肝性腦病(falseneurotransmitterand

hepaticencephalopathy)目前四十六頁\總數(shù)七十四頁\編于十七點苯丙氨酸苯乙胺酪氨酸酪胺腸道細(xì)菌氨基酸脫羧酶肝臟單胺氧化酶分解、清除

正常生理情況下目前四十七頁\總數(shù)七十四頁\編于十七點苯乙胺酪胺體循環(huán)苯乙醇胺羥苯乙醇胺肝功能受損

單胺氧化酶活性降低單胺不被分解清除腦β-羥化酶門-體側(cè)枝循環(huán)單胺繞過肝臟直接進(jìn)入病理情況下假性神經(jīng)遞質(zhì)的產(chǎn)生目前四十八頁\總數(shù)七十四頁\編于十七點Falseneurotransmitters

CHOHCH2NH2HOOctopamine羥苯乙醇胺CH2CH2NH2HOHODopamine多巴胺

Norepinephrine去甲腎上腺素

CHOHCH2NH2HOHOCHOHCH2NH2Phenylethanolamine

苯乙醇胺

Trueneurotransmitters

目前四十九頁\總數(shù)七十四頁\編于十七點假性神經(jīng)遞質(zhì)(falseneurotransmitter)苯乙胺和酪胺在腦細(xì)胞非特異性β-羥化酶的作用下，經(jīng)羥化分別生成苯乙醇胺和羥苯乙醇胺，這兩種物質(zhì)的化學(xué)結(jié)構(gòu)與腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中的真正神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素和多巴胺極為相似，但生理功能卻遠(yuǎn)較去甲腎上腺素和多巴胺弱，因此，將苯乙醇胺和羥苯乙醇胺稱為假性神經(jīng)遞質(zhì)。目前五十頁\總數(shù)七十四頁\編于十七點2.假性神經(jīng)遞質(zhì)與肝性腦病(falseneurotransmitterandhepaticencephalopathy)目前五十一頁\總數(shù)七十四頁\編于十七點假性神經(jīng)遞質(zhì)是如何引起肝性腦病?大腦皮質(zhì)興奮性沖動↓,嗜睡,昏迷等撲翼樣震顫等假性神經(jīng)遞質(zhì)競爭性地取代真性神經(jīng)遞質(zhì)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動系統(tǒng)功能異常錐體外系受到抑制目前五十二頁\總數(shù)七十四頁\編于十七點目前五十三頁\總數(shù)七十四頁\編于十七點治療：給予左旋多巴

因為左旋多巴是多巴胺和去甲腎上腺素的前體，易透過血腦屏障，在神經(jīng)元處被脫羧形成多巴胺，進(jìn)而轉(zhuǎn)變成去甲腎上腺素。真性神經(jīng)遞質(zhì)的增多，競爭性地取代假性神經(jīng)遞質(zhì)，使正常神經(jīng)傳導(dǎo)恢復(fù)，患者可由昏迷轉(zhuǎn)為清醒。目前五十四頁\總數(shù)七十四頁\編于十七點（三）血漿氨基酸失衡學(xué)說

(Theoryofplasmaaminoacidimbalance)1、血漿氨基酸失衡的表現(xiàn)

2、血漿氨基酸失衡的發(fā)生機(jī)制

3、血漿氨基酸失衡與肝性腦病目前五十五頁\總數(shù)七十四頁\編于十七點1.血漿氨基酸失衡的表現(xiàn)

(manifestationofplasma

aminoacidimbalance)血漿芳香族氨基酸(AAA)升高

支鏈氨基酸(BCAA)減少支鏈氨基酸(BCAA)：纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸芳香族氨基酸(AAA)：苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸目前五十六頁\總數(shù)七十四頁\編于十七點。

正常時支鏈：芳香氨基酸支鏈芳香支鏈芳香肝昏迷時比值正常時支鏈：芳香氨基酸支鏈芳香支鏈芳香肝昏迷時比值正常時支鏈：芳香氨基酸支鏈芳香支鏈芳香肝昏迷時比值目前五十七頁\總數(shù)七十四頁\編于十七點2、血漿氨基酸失衡的發(fā)生機(jī)制

(pathogenesisofplasma

aminoacidimbalance)芳香族氨基酸和支鏈氨基酸的代謝特點

芳香族氨基酸在肝臟代謝支鏈氨基酸被肌肉和脂肪組織攝取和利用胰島素可增加肌肉和脂肪組織對支鏈氨基酸的攝取和利用目前五十八頁\總數(shù)七十四頁\編于十七點門體分流2、血漿氨基酸失衡的發(fā)生機(jī)制

(pathogenesisofplasma

aminoacidimbalance)血漿胰高血糖素血漿胰島素肝功能障礙激素滅活減弱目前五十九頁\總數(shù)七十四頁\編于十七點血漿胰島素組織攝取和利用支鏈氨基酸血漿支鏈氨基酸血漿胰高血糖素機(jī)體分解代謝芳香族氨基酸釋放入血芳香族氨基酸肝分解能力BCAAAAA比值而失衡目前六十頁\總數(shù)七十四頁\編于十七點3.

血漿氨基酸失衡與肝性腦病(plasmaaminoacidimbalance

andhepaticencephalopathy)

目前六十一頁\總數(shù)七十四頁\編于十七點引起肝性腦病的機(jī)制:

正常情況下,BCAA和AAA通過血腦屏障時,由同一載體轉(zhuǎn)運(yùn)而進(jìn)入腦組織。

肝功能受損時，血漿中BCAA減少，AAA增多，進(jìn)入腦組織AAA增多，使假性神經(jīng)遞質(zhì)生成增多，取代真性神經(jīng)遞質(zhì)作用，最終導(dǎo)致昏迷。目前六十二頁\總數(shù)七十四頁\編于十七點腦內(nèi)酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸增多×多巴多巴胺×羥苯乙醇胺苯丙氨酸苯乙醇胺色氨酸5-HT抑制性神經(jīng)遞質(zhì)假性神經(jīng)遞質(zhì)酪氨酸腎上腺素能神經(jīng)元目前六十三頁\總數(shù)七十四頁\編于十七點

肝昏迷發(fā)生時可能是由于假性神經(jīng)遞質(zhì)取代了真性神經(jīng)遞質(zhì)，也可能是由于腦內(nèi)真性神經(jīng)遞質(zhì)合成受阻，或者是二者綜合作用的結(jié)果，所以說血漿氨基酸失衡學(xué)說是假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說的補(bǔ)充和發(fā)展。治療:

輸入高支鏈氨基酸混合營養(yǎng)液，使AAA進(jìn)入腦減少，假性神經(jīng)遞質(zhì)生成減少，使機(jī)體保持意識清醒。目前六十四頁\總數(shù)七十四頁\編于十七點（四）γ-氨基丁酸（GABA）學(xué)說谷氨酸

脫羧酶GABA肝功能受損GABA清除↓血GABA門-體分流繞過肝臟入通過通透性增高的血腦屏障進(jìn)入正常: