第七章抗充血性心力衰竭藥

第七章抗充血性心力衰竭藥演示文稿目前一頁(yè)\總數(shù)二十四頁(yè)\編于十四點(diǎn)優(yōu)選第七章抗充血性心力衰竭藥目前二頁(yè)\總數(shù)二十四頁(yè)\編于十四點(diǎn)目前三頁(yè)\總數(shù)二十四頁(yè)\編于十四點(diǎn)一、正性肌力藥（一）強(qiáng)心苷類【來源】玄參科和夾竹桃科植物如紫花洋地黃/毛花洋地黃/黃花夾竹桃等，故又稱洋地黃類(digitalis)藥物?！境Ｓ盟幬铩康馗咝?digoxin)洋地黃毒苷(digitoxin)毛花苷C(cedilanide)。目前四頁(yè)\總數(shù)二十四頁(yè)\編于十四點(diǎn)【體內(nèi)過程】藥物起效給藥途徑t1/2消除肝腸循環(huán)洋地黃毒苷慢PO5~7d肝＞腎有

digitoxin地高辛中PO/iv33~36h腎＞肝有(少)digoxin毒毛花苷K快iv11h腎無strophanthinK

毛花苷丙cedilanid目前五頁(yè)\總數(shù)二十四頁(yè)\編于十四點(diǎn)【藥理作用】1.正性肌力作用（1）特點(diǎn)③↑心肌纖維縮短速率→心肌收縮敏捷有力④明顯增加衰竭心臟的CO⑤不增加甚至降低衰竭心肌耗氧量①直接↑心肌收縮性②對(duì)正常及CHF心臟均有作用↑心肌收縮最大張力收縮期↓舒張期↑目前六頁(yè)\總數(shù)二十四頁(yè)\編于十四點(diǎn)強(qiáng)心苷+Na+-K+-ATPase酶活性抑制治療量強(qiáng)心苷抑制Na+-K+-ATPase活性約20~40%Na+-K+交換受阻Cell內(nèi)Na+↑Cell外Na+↓Na+-Ca2+交換機(jī)制Ca2+內(nèi)流↑

Ca2+外流↓Cell內(nèi)Ca2+↑促進(jìn)內(nèi)鈣釋放↑“以鈣釋鈣”胞內(nèi)游離Ca2+↑心肌收縮加強(qiáng)↑強(qiáng)心苷正性肌力作用機(jī)制目前七頁(yè)\總數(shù)二十四頁(yè)\編于十四點(diǎn)對(duì)正常心臟心率影響小

正性肌力作用→心輸出量↑→反射性使迷走N興奮增加心肌對(duì)迷走N（ACh）的敏感性興奮腦干副交感N中樞2.負(fù)性頻率作用對(duì)P↑或伴房顫的心衰者→P↓⑴特點(diǎn)舒張期延長(zhǎng)，心臟休息充分心肌自身供血↑⑵機(jī)制直接目前八頁(yè)\總數(shù)二十四頁(yè)\編于十四點(diǎn)3.對(duì)傳導(dǎo)組織的影響治療量的強(qiáng)心苷通過興奮迷走神經(jīng)而使房室傳導(dǎo)減慢，大劑量時(shí)可直接抑制竇房結(jié)、房室結(jié)和浦肯耶纖維傳導(dǎo)，中毒時(shí)可造成不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯。此外，強(qiáng)心苷通過改善心功能，增加腎血流量和腎小球?yàn)V過率，還可直接抑制腎小管對(duì)鈉的重吸收而產(chǎn)生利尿的作用。目前九頁(yè)\總數(shù)二十四頁(yè)\編于十四點(diǎn)【臨床應(yīng)用】1.治療心力衰竭③瓣膜病高血壓冠心病先天性心臟病CHF效果較好⑴適應(yīng)癥①收縮性心力衰竭

(對(duì)ACEI、利尿藥及受體阻斷藥療效欠佳者)②

CHF伴房顫和心率↑效果最好目前十頁(yè)\總數(shù)二十四頁(yè)\編于十四點(diǎn)⑵強(qiáng)心苷治療原因⑤肺心病、活動(dòng)性心肌炎、嚴(yán)重心肌損傷→CHF

療效差，易中毒④機(jī)械性阻塞能量代謝障礙→CHF

強(qiáng)心苷療效差①正性肌力作用②負(fù)性頻率作用③抑制RAS系統(tǒng)④利尿作用⑤興奮副交感中樞有關(guān)目前十一頁(yè)\總數(shù)二十四頁(yè)\編于十四點(diǎn)（3）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（現(xiàn)已少用)②目的：控制心室頻率縮短心房有效不應(yīng)期→撲動(dòng)轉(zhuǎn)為顫動(dòng)減慢房室傳導(dǎo)→增加房室結(jié)隱匿性傳導(dǎo)（2）房撲（1）房顫抑制房室結(jié)傳導(dǎo)，減慢心室率，增加心排出量。目的：控制心室頻率2.某些心律失常目前十二頁(yè)\總數(shù)二十四頁(yè)\編于十四點(diǎn)【不良反應(yīng)】1.心臟毒性最嚴(yán)重、最危險(xiǎn)，約50%患者發(fā)生快速性心律失常(室早、室速、室顫)房室傳導(dǎo)阻滯竇緩過度抑制Na+-K+-ATPase臨床表現(xiàn)形成原因迷走N興奮性↑停藥指征之一目前十三頁(yè)\總數(shù)二十四頁(yè)\編于十四點(diǎn)臨床表現(xiàn)頭痛、失眠、頭暈、疲乏視覺障礙（視力模糊、復(fù)視、閱讀困難）色覺障礙（黃視、綠視）2.胃腸道反應(yīng)：惡心，嘔吐，腹瀉，厭食注意：藥物中毒引起與心衰本身引起的區(qū)別3.NS反應(yīng)中毒先兆及停藥指征之一：視覺障礙及色覺障礙【不良反應(yīng)】目前十四頁(yè)\總數(shù)二十四頁(yè)\編于十四點(diǎn)⒉識(shí)別中毒先兆，了解停藥指征（心電圖監(jiān)測(cè)）【中毒的防治】㈠預(yù)防⒈了解并防止誘發(fā)中毒因素發(fā)燒、高齡、心肌病理?yè)p害、心肌缺血缺氧、腎功能不良⑴水電解質(zhì)紊亂⑶病理狀態(tài)⑵酸堿平衡失調(diào)低血鉀、低血鎂、高血鈣3.血藥濃度監(jiān)測(cè)目前十五頁(yè)\總數(shù)二十四頁(yè)\編于十四點(diǎn)㈡治療⒈停藥強(qiáng)心苷，排鉀利尿藥，腎上腺皮質(zhì)激素⒉治療快速性心律失常補(bǔ)鉀減輕或阻止毒性的發(fā)生和發(fā)展苯妥英鈉與強(qiáng)心苷競(jìng)爭(zhēng)心肌細(xì)胞膜上Na+-K+-ATPase

→恢復(fù)酶的活性→解毒作用室速或室顫：利多卡因目前十六頁(yè)\總數(shù)二十四頁(yè)\編于十四點(diǎn)⒋嚴(yán)重危及生命的強(qiáng)心苷中毒地高辛抗體治療⒊緩慢型心律失常---竇緩和傳導(dǎo)阻滯不宜補(bǔ)k，用阿托品治療地高辛抗體Fab片斷

與Na+-K+-ATPase有強(qiáng)大的親和力

和高度的選擇性目前十七頁(yè)\總數(shù)二十四頁(yè)\編于十四點(diǎn)給藥方法1.全效量法先在短期內(nèi)給予足量強(qiáng)心苷以達(dá)到充分療效，即全效量，隨后給予每日體內(nèi)消耗量，以維持療效，此量稱為維持量。耶可分為速給藥法和緩給藥法。（1）速給藥法：適用于病情較重且兩周內(nèi)未用過強(qiáng)心苷的患者，24小時(shí)內(nèi)達(dá)全效量。常用西地蘭、毒毛花苷k。（2）緩給藥法：適用于輕、中度患者，在3~4內(nèi)達(dá)到全效量。常用洋地黃毒苷、地高辛。2.逐日恒量給藥法：這種方法明顯降低中毒發(fā)生率，適用于輕、中度患者。目前十八頁(yè)\總數(shù)二十四頁(yè)\編于十四點(diǎn)（二）非苷類正性肌力藥物1.β1受體興奮劑多巴酚丁胺，小劑量擴(kuò)血管、增加心肌收縮力，而不增加心率，主要短期用于急性心肌梗死后CHF的緊急治療。2.磷酸二酯酶抑制劑：短期用氨吡酮（milrinone，米力農(nóng)）磷酸二酯酶抑制藥選擇性抑制磷酸二脂酶而↑細(xì)胞內(nèi)cAMP、ca2+濃度，↑心肌收縮和擴(kuò)張血管，改善心功能緩解癥狀。用于急性心衰的短期治療。

目前十九頁(yè)\總數(shù)二十四頁(yè)\編于十四點(diǎn)二、減輕心臟負(fù)荷藥藥

（一）利尿藥（二）血管擴(kuò)張藥目前二十頁(yè)\總數(shù)二十四頁(yè)\編于十四點(diǎn)促進(jìn)Na+、H2O排泄，減少血容量和回心血量，↓心臟的前后負(fù)荷，消除或緩解肺水腫和外周水腫。對(duì)輕度CHF單獨(dú)應(yīng)用效果良好；對(duì)中度CHF常與留鉀利尿藥合用；對(duì)于嚴(yán)重CHF等則iv大劑量呋噻米；（一）利尿藥

氫氯噻嗪呋塞米目前二十一頁(yè)\總數(shù)二十四頁(yè)\編于十四點(diǎn)（二）血管舒張藥[分類]1.主要擴(kuò)張小靜脈：硝酸甘油等。擴(kuò)張小靜脈，減少回心血量，減輕心臟前負(fù)荷，可明顯減輕肺循環(huán)淤血和呼吸困難等癥狀。還能擴(kuò)張動(dòng)脈，減輕心臟后負(fù)荷，增加冠脈血流量，改善心功能。適用于肺淤血和伴有心肌缺血的患者。目前二十二頁(yè)\總數(shù)二十四頁(yè)\編于十四點(diǎn)2.主要擴(kuò)張小動(dòng)脈：肼屈嗪