《保險法》關(guān)于承保理賠新規(guī)定的理解與適用-從保險人改進(jìn)承

《保險法》關(guān)于承保、理賠新規(guī)定的理解與適用

——從保險人改進(jìn)承保、理賠服務(wù)的視角李祝用中國人民保險集團(tuán)公司風(fēng)險管理部/法律合規(guī)部總經(jīng)理引言—新《保險法》承載著眾望——改善承保服務(wù)，終結(jié)理賠難新聞報道標(biāo)題保險法修訂草案八項規(guī)定終結(jié)“理賠難”（人民日報）呵護(hù)投保人新保險法劍指理賠難（第一財經(jīng)）貫徹新保險法解決銷售誤導(dǎo)和理賠難（中國保險報）新保險法劍指理賠難明確合同成立時間效力（城市快報）理賠難?不怕，有新保險法（惠州日報）新保險法兩月實踐：投保人終翻身（東方早報）一、對新保險法立法目的的再認(rèn)識

——消除思想誤區(qū)思想的誤區(qū)：新《保險法》保護(hù)被保險人，矯枉過正；增加保險人成本，增加保險糾紛，不利于行業(yè)健康發(fā)展，最終也不利于被保險人利益的維護(hù)。一、對新保險法立法目的的再認(rèn)識

——消除思想誤區(qū)以不可抗辯條款為例：有人認(rèn)為，引入后可能產(chǎn)生的影響（1）保險公司的經(jīng)營風(fēng)險可能會增加不可抗辯原則作為國際慣例限制保險人的權(quán)利，在我國社會信用體系尚未完善的情況下，會相應(yīng)地增加保險公司的經(jīng)營風(fēng)險。（2）投保人違反最大誠信原則如何追究責(zé)任找不到法律依據(jù)（3）加大了保險公司尤其是壽險公司的核保難度核保對保險公司經(jīng)營風(fēng)險控制的重要性進(jìn)一步顯現(xiàn)，核保環(huán)節(jié)需適當(dāng)收緊入口。一、對新保險法立法目的的再認(rèn)識

——消除思想誤區(qū)臺灣保險法中引入不可抗辯條款后產(chǎn)生的影響：（1）不好的方面：不實告知明顯增加死差益變?yōu)樗啦顡p部分產(chǎn)品價格有一定提高，但絕大多數(shù)費率未變曾經(jīng)有調(diào)整免體檢額度的呼聲，但未能如愿生存調(diào)查率有所增加，但業(yè)務(wù)員反彈很大，效果不佳。（2）好的方面：保險公司核保更加謹(jǐn)慎，理賠糾紛明顯減少。保險公司建立了行業(yè)信息共享系統(tǒng)，所有公司都要上傳客戶投保以及理賠的信息。1994年建立起全民保健系統(tǒng)，醫(yī)療信息的透明增強了甄別保險欺詐的能力。一、對新保險法立法目的的再認(rèn)識

——消除思想誤區(qū)新《保險法》立法目的在于通過保險人對新法的正確理解與適用，改進(jìn)承保、理賠服務(wù)，切實保護(hù)被保險人、受益人利益，規(guī)范經(jīng)營管理，改善行業(yè)形象，增強民眾對保險的信心，促進(jìn)保險業(yè)的健康可持續(xù)發(fā)展，從而達(dá)到保險人和被保險人等各方當(dāng)事人和諧共贏，使保險功能得以充分發(fā)揮。二、《保險法》關(guān)于承保新規(guī)定的理解與適用

（一）第十六條——投保人的告知義務(wù)第十六條

訂立保險合同，保險人就保險標(biāo)的或者被保險人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當(dāng)如實告知。

投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，保險人有權(quán)解除合同。

前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任。

保險人在合同訂立時已經(jīng)知道投保人未如實告知的情況的，保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任。

二、《保險法》關(guān)于承保新規(guī)定的理解與適用１、科學(xué)設(shè)置風(fēng)險問詢表公司在設(shè)計投保書的詢問事項時，應(yīng)根據(jù)保險標(biāo)的狀況、投保的險種、具體保障范圍、與該險種有重大直接影響的重要事實，科學(xué)設(shè)計投保單和告知事項，引導(dǎo)客戶投保時如實告知。改進(jìn)投保單的設(shè)計，以較為醒目的方式將如實告知的必要性、不如實告知的后果在投保單上單獨列明，提醒客戶關(guān)注和重視，避免僥幸心理，引導(dǎo)客戶重視履行如實告知義務(wù)。詢問事項要具體，不能含糊不清，對于投保險種的承保風(fēng)險而言，更有針對性。避免針對不同的險種均使用同一種投保單，詢問內(nèi)容過于寬泛、缺乏具體的針對性的問題。二、《保險法》關(guān)于承保新規(guī)定的理解與適用２、加強銷售人員、代理人、體檢醫(yī)師的管理在保險實務(wù)中，保險公司發(fā)現(xiàn)投保人未如實告知而拒賠時，投保人往往提出投保時其已將有關(guān)情況告知保險營銷員，但營銷員未在投保單予以注明且口頭承諾可以正常投保。在原保險法框架下，保險公司往往在投保單中約定“一切口頭的與本投保單各事項及保險條款內(nèi)容不符的說明、承諾或解釋均無效”，從而否認(rèn)營銷員的口頭行為效力。但新保險法實施后，上述情形很可能會被認(rèn)定為屬于“保險人在合同訂立時已經(jīng)知道”的情形，保險公司需承擔(dān)保險責(zé)任。二、《保險法》關(guān)于承保新規(guī)定的理解與適用（二）第十七條——保險人的說明義務(wù)第十七條

訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。

對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。

二、《保險法》關(guān)于承保新規(guī)定的理解與適用１、投保單上附格式條款保險公司目前在銷售產(chǎn)品提供投保單時，一般并不附格式條款；新保險法實施后，則需要在單證制定、印刷、管理等方面均需根據(jù)新規(guī)定進(jìn)行調(diào)整。投保單上附了格式條款，目前的作法即保單上附條款，是否可以不附？二、《保險法》關(guān)于承保新規(guī)定的理解與適用2、說明保險合同（條款）的內(nèi)容

二、《保險法》關(guān)于承保新規(guī)定的理解與適用3、保險單或其他保險憑證上提示免責(zé)條款如何印制？4、加強銷售人員培訓(xùn)與管理，口頭或者書面明確說明免責(zé)條款。對銷售人員進(jìn)行嚴(yán)格的產(chǎn)品銷售、承保方面的培訓(xùn)，嚴(yán)格要求其按照產(chǎn)品條款、銷售政策的規(guī)定，進(jìn)行產(chǎn)品銷售，嚴(yán)禁銷售誤導(dǎo)行為，防止銷售人員為達(dá)成保費，協(xié)助投保人或被保險人向公司隱瞞應(yīng)如實告知的重要事實。二、《保險法》關(guān)于承保新規(guī)定的理解與適用（三）第三十九條——受益人的指定限制第三十九條

投保人為與其有勞動關(guān)系的勞動者投保人身保險，不得指定被保險人及其近親屬以外的人為受益人。

以前有這樣的案例發(fā)生，產(chǎn)生爭議。嚴(yán)格審查雇主為雇員投保人身保險的受益人三、《保險法》關(guān)于理賠新規(guī)定的理解與適用（一）第二十一條——及時通知保險事故發(fā)生第二十一條

投保人、被保險人或者受益人知道保險事故發(fā)生后，應(yīng)當(dāng)及時通知保險人。故意或者因重大過失未及時通知，致使保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，保險人對無法確定的部分，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任，但保險人通過其他途徑已經(jīng)及時知道或者應(yīng)當(dāng)及時知道保險事故發(fā)生的除外。三、《保險法》關(guān)于理賠新規(guī)定的理解與適用在投保人、被保險人對保險事故發(fā)生未及時通知時，根據(jù)法律規(guī)定尋找理賠的理由：未及時通知，但保險事故性質(zhì)、原因和保險標(biāo)的損失程度仍能確定；未及時通知導(dǎo)致保險事故性質(zhì)、原因和保險標(biāo)的損失程度部分無法確定；未及時通知，但保險人已經(jīng)知道或者應(yīng)當(dāng)知道事故發(fā)生。三、《保險法》關(guān)于理賠新規(guī)定的理解與適用（二）第二十二條——理賠的證明和資料第二十二條

保險事故發(fā)生后，按照保險合同請求保險人賠償或者給付保險金時，投保人、被保險人或者受益人應(yīng)當(dāng)向保險人提供其所能提供的與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料。

保險人按照合同的約定，認(rèn)為有關(guān)的證明和資料不完整的，應(yīng)當(dāng)及時一次性通知投保人、被保險人或者受益人補充提供。三、《保險法》關(guān)于理賠新規(guī)定的理解與適用事例：材料不全跑斷腿“保險公司、修理中心、業(yè)務(wù)員推來推去，一說兒說我保單發(fā)票沒帶，一會兒說汽車修理清單沒帶，我跑了四五趟才把資料交齊了?！睏l款舉例：（家財險）被保險人應(yīng)當(dāng)提供保險單、財產(chǎn)損失清單、發(fā)票、費用清單、和有關(guān)部門的證明；三、《保險法》關(guān)于理賠新規(guī)定的理解與適用（交強險中的一項）受害人財產(chǎn)損失程度證明、人身傷殘程度證明、相關(guān)醫(yī)療證明以及有關(guān)損失清單和費用單據(jù)；保險條款中理賠資料的兜底條款：其他與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料；或者，本公司要求提供的與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因等相關(guān)的證明、資料。三、《保險法》關(guān)于理賠新規(guī)定的理解與適用事先針對不同險種，認(rèn)真研究在條款里面列明需要的證明材料；事故發(fā)生根據(jù)具體案情認(rèn)真審核研究案情，列出材料清單（包括根據(jù)案情需要補充的，對此條款中事先要有關(guān)于補充提供資料的約定）；在被保險人、受益人提供資料不完整時，盡快認(rèn)真審核研究案情，列出材料清單，及時一次性通知其補充。三、《保險法》關(guān)于理陸賠新規(guī)沈定的理畝解與適戀用（三）第慎二十三條——及時核定第二十三吼條保險人收軍到被保險呼人或者受藏益人的賠遞償或者給患付保險金或的請求后教，應(yīng)當(dāng)及艦時作出核蛾定；情形復(fù)雜求的，應(yīng)當(dāng)寺在三十日慶內(nèi)作出核升定，但合懼同另有約種定的除外竊。三十日并鞠非強制性棍規(guī)范，但使是要盡量童縮短核定煤時間，根足據(jù)業(yè)務(wù)復(fù)鵲雜程度做咱出不同的促時間承諾甲。條款中流如何約定和，值得研械究，針對矛不同險種鼻，約定不嘩同的時間拒。這條在胃起草時爭投議較大，勝后來修成校這樣。三、《保險法》關(guān)于理弊賠新規(guī)濫定的理肚解與適格用事例：2008年1月，陳先極生開車到文外地出差亦，發(fā)生了而交通意外王。他隨即千撥打了自輩己保險公印司當(dāng)?shù)胤秩C(jī)構(gòu)的索電話，在摟車輛修理禽好之后，糊就把所有咽的材料交足給了當(dāng)?shù)仉`保險公司沃辦理理賠蓮，誰知道釀回到南京陜等了幾個井月之后，咸依然不見姑賠款到賬刊。沒想到肌南京分公循司告訴他講，因為屬枯于異地理情賠，陳先師生應(yīng)該把收資料交給舌南京分公桐司。無奈捏陳先生只術(shù)好又聯(lián)系纏當(dāng)?shù)氐姆峙种C(jī)構(gòu)，訂把材料要桐回來，前傳前后后折顯騰了將近鐘一年才把200獻(xiàn)0多元理煙賠款拿卡到手。三、《保險法》關(guān)于理贈賠新規(guī)宗定的理盼解與適快用2009年5月18日，中國估人保財險貴承諾：2000元以下悅車險賠留款，材懶料齊全憤者1日內(nèi)付暴款；500彼0元以下車椒輛損失，管條件滿足擋者一站式"直賠"，無需墊囑付修理費類；"異地出讓險、就奧地理賠"，零距巷離車險膊網(wǎng)絡(luò)服鳳務(wù)，全繳程為異壓地出險押客戶"查勘、定虎損和賠付"；全國車險齊客戶理賠功信息，實逼現(xiàn)全程查鹽詢，隨時故掌握理賠券進(jìn)度，服柴務(wù)更透明思；4008敏1-95瞎518，電話投蝕保專用車匆險產(chǎn)品，盞免費送單隱，保費更束低，管家軋式一條龍急服務(wù)讓您省霞錢省心東；9551透8專線，24小時全天鴿候、全年趕為您提供擊全方位保圣險服務(wù)。三、《保險法》關(guān)于理賠強新規(guī)定的準(zhǔn)理解與適蝦用（四）卡第二十眉四條——拒賠通知第二十膚四條保險人買依照本藝法第二鹽十三條規(guī)的規(guī)定著作出核輕定后，謊對不屬股于保險注責(zé)任的閱，應(yīng)當(dāng)失自作出柔核定之粱日起三日內(nèi)向被保漆險人或橫者受益燭人發(fā)出竄拒絕賠餓償或者察拒絕給定付保險揪金通知默書，并說明理訴由。嚴(yán)格執(zhí)行膝三日通知拘期限，說賄明拒賠理招由。實務(wù)中遠(yuǎn)大量存盯在拒賠餓理由不萌明的情茅況，應(yīng)掠該清楚貪、明白哀，列明吊理由和朱依據(jù)。三、《保險法》關(guān)于理賠各新規(guī)定的度理解與適仿用（五）第三朝十一條——人身保恭險的保令險利益第三十燙一條投保人對蛛下列人員尤具有保險誤利益：……（四）與投保喊人有勞選動關(guān)系渾的勞動城者。訂立合同眨時，投保方人對被保帝險人不具輩有保險利族益的，合仿同無效。不因保險戴事故發(fā)生巴時投保人淺無保險利亡益而拒賠（六）包第四十阻二條——特殊情形脊下受益權(quán)料的確定第四十王二條受益人與栗被保險人廚在同一事鮮件中死亡噴，且不能柱確定死亡屬先后順序再的，推定娃受益人死圈亡在先。依法確定升被保險人柏和受益人往死亡先后櫻，確定收島益權(quán)，避綱免紛爭。三、《保險法》關(guān)于理賠服新規(guī)定的驚理解與適暈用（七）第閣四十八條——財產(chǎn)保險謠的保險利坦益第四十八土條保險事故怪發(fā)生時，驢被保險人兆對保險標(biāo)說的不具有湯保險利益精的，不得演向保險人言請求賠償訂保險金。發(fā)生保險神事故時被著保險人的龜保險利益前存在，予裹以賠付。三、《保險法》關(guān)于理賠圾新規(guī)定的毀理解與適嬸用（八）第四割十九條——保險標(biāo)的點轉(zhuǎn)讓第四十九土條保險標(biāo)發(fā)的轉(zhuǎn)讓銳的，保河險標(biāo)的麻的受讓聾人承繼狗被保險顯人的權(quán)邀利和義鋤務(wù)。保險標(biāo)及的轉(zhuǎn)讓晝的，被握保險人太或者受亂讓人應(yīng)業(yè)當(dāng)及時朗通知保丹險人，打但貨物周運輸保釣險合同猾和另有紙約定的閘合同除懲外。被保險練人、受喊讓人未孔履行本劉條第二汁款規(guī)定著的通知盲義務(wù)的伯，因轉(zhuǎn)遭讓導(dǎo)致昨保險標(biāo)棗的危險溜程度顯棗著增加饞而發(fā)生赤的保險那事故，屋保險人斗不承擔(dān)遭賠償保輕險金的諒責(zé)任。三、《保險法》關(guān)于理賠贏新規(guī)定的蓄理解與適德用不簡單地諷因標(biāo)的轉(zhuǎn)何讓而拒賠揮，尋找理撫賠的理由務(wù)?，F(xiàn)實中撐，因被菌保險車版輛轉(zhuǎn)讓師過戶未舞通知保秘險公司胳，在發(fā)尤生事故販后被保詠險公司瞧拒賠的飛訴訟，蠢多數(shù)法賴院判決異保險公訓(xùn)司勝訴兼，不承鴿擔(dān)賠償智責(zé)任。托新保險弊法實施激后，這蠅類訴訟痕的結(jié)果卡可能會客又很大諸不同。三、《保險法》關(guān)于理痰賠新規(guī)鋒定的理睡解與適唯用（九）訓(xùn)第五十切二條——危險程度艦顯著增加第五十二旗條在合同斃有效期增內(nèi)，保僅險標(biāo)的譯的危險腔程度顯襪著增加情的，被涼保險人沖應(yīng)當(dāng)按湯照合同業(yè)約定及折時通知畫保險人君，保險浮人可以它按照合尾同約定匆增加保蹤蝶險費或掌者解除占合同。轎保險人負(fù)解除合泰同的，昂應(yīng)當(dāng)將室已收取遺的保險要費，按茫照合同坡約定扣傷除自保氧險責(zé)任包開始之威日起至資合同解海除之日蘿止應(yīng)收娘的部分眨后，退溉還投保工人。危險程腹度沒有憲顯著增戚加，不副得拒賠三、《保險法》關(guān)于理賠哲新規(guī)定的友理解與適周用（十）第呢五十五東條——定值保帳險與不眾定值保優(yōu)險第五十五衡條投保人和塔保險人約婆定保險標(biāo)囑的的保險傍價值并在熄合同中載老明的，保休險標(biāo)的發(fā)乳生損失時恩，以約定嗽的保險價頭值為賠償縱計算標(biāo)準(zhǔn)厭。投保人和鴉保險人未訴約定保險冒標(biāo)的的保欠險價值的屈，保險標(biāo)氣的發(fā)生損靜失時，以盼保險事故毛發(fā)生時保憑險標(biāo)的的卷實際價值榨為賠償計錦算標(biāo)準(zhǔn)。定值保吹險按照額約定的葛保險價燭值賠償三、《保險法》關(guān)于理墻賠新規(guī)駁定的理今解與適留用（十一衣）第六間十五條——責(zé)任保險第六十五愁條責(zé)任保險堤的被保險文人給第三拐者造成損爪害，被保占險人對第向三者應(yīng)負(fù)社的賠償責(zé)雀任確定的諒，根據(jù)被全保險人的易請求，保結(jié)險人應(yīng)當(dāng)禁直接向該勁第三者賠葛償保險金擺。被保險揮人怠于請扣求的，第潤三者有權(quán)純就其應(yīng)獲弦賠償部分使直接向保汁險人請求燃賠償保險伶金。責(zé)任保險印的被保險慎人給第三翼者造成損升害，被保啊險人未向枕該第三者援賠償?shù)?，勇保險人不部得向被保冊險人賠償寄保險金。三、《保險法》關(guān)于理賠腰新規(guī)定的莊理解與適炒用保護(hù)受趙害第三易人利益返：1、賠償媽責(zé)任確愚定，應(yīng)清被保險捎人請求津，向第根三人直賣接賠償2、第三到人直接踢請求3、被保霧險人未隊向第三仇人賠償萌，不向己被保險旱人賠償四、根據(jù)《保險法》的新規(guī)定快，做好提蔽高承保、敵理賠質(zhì)量幕的基礎(chǔ)工類作（一）齡清理完謙善保險益條款對照新法杰的變化，家可以先將蒙條款中同裹一類，修勝改出范本慰，據(jù)此修間改各不同彈險種的條沾款。如如渾違反如實采告知義務(wù)堆后果的表責(zé)述、保險脈標(biāo)的轉(zhuǎn)讓王的表述等泉。四、根疊據(jù)《保險法》的新規(guī)定眠，做好提涉高承保、急理賠質(zhì)量缸的基礎(chǔ)工紡作第十九列條要特為別注意那，對保險目產(chǎn)品條奇款設(shè)計炸、業(yè)務(wù)獄經(jīng)營、余糾紛處咱理等都份將產(chǎn)生猶較大的橋影響。按照其要辦求修改、鏡制訂保險炸條款。這條可能售是最難把簡握的條款巖之一。四、根囑據(jù)《保險法》的新規(guī)定汁，做好提園高承保、懇理賠質(zhì)量寇的基礎(chǔ)工年作舉例：1、保險車輛蝦