急性白血病的治療體會(huì)

急性白血病的治療體會(huì)南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液科主要內(nèi)容1.診斷2.分層3.評(píng)估4.誘導(dǎo)化療5.鞏固6.造血干細(xì)胞移植或維持治療主要內(nèi)容1.診斷2.分層3.評(píng)估4.誘導(dǎo)化療5.鞏固6.造血干細(xì)胞移植或維持治療MICM形態(tài)學(xué)免疫學(xué)細(xì)胞遺傳學(xué)分子生物學(xué)主要內(nèi)容1.診斷2.分層3.評(píng)估4.誘導(dǎo)化療5.鞏固6.造血干細(xì)胞移植或維持治療分層低危中危高危AMLALL主要內(nèi)容1.診斷2.分層3.評(píng)估4.誘導(dǎo)化療5.鞏固6.造血干細(xì)胞移植或維持治療評(píng)估KPS評(píng)分年齡家庭經(jīng)濟(jì)狀況移植意向醫(yī)患糾紛隱患主要內(nèi)容1.診斷2.分層3.評(píng)估4.誘導(dǎo)化療5.鞏固6.造血干細(xì)胞移植或維持治療ALL誘導(dǎo)VDCLP(VCR1.5mg/m2

d2;DNR45mg/m2d1-3;CTX750mg/m2d1.15;ASP6000U/m2d7.20.23predqd1mg/kg.d)PH（+）：+伊馬替尼400MG/日AML誘導(dǎo)DA（DNR45mg/m2D1-3Arac100mg/m2)IA(IDA8-12mg/m2D1-3Arac100mg/m2)M3ATRA+（ATO）+DNR注意DIC和分化綜合征主要內(nèi)容1.診斷2.分層3.評(píng)估4.誘導(dǎo)化療5.鞏固6.造血干細(xì)胞移植或維持治療ALL鞏固化療CAM（CTX0.75/M2D1ARAC1OOMG/M2D2-66-MP100MG/D)HD-MTX(3.0/M2)+ASPHYPER-CVAD-A或B方案鞘內(nèi)注射PH（+）：+伊馬替尼400MG/日AML鞏固化療HDARAC3.0/M2Q12HD1-3DA/IAM3鞏固維特主要內(nèi)容1.診斷2.分層3.評(píng)估4.誘導(dǎo)化療5.鞏固6.造血干細(xì)胞移植或維持治療ALL鞏固治療晚期強(qiáng)化（TA；MOACD；VMCLP）有條件行造血干細(xì)胞移植（中.高危患者或者留殘一直陽(yáng)性)維持：COP；MTX；6-MPAML鞏固治療造血干細(xì)胞移植(中.高?；颊?HDARAC化療3-4療程后觀察

適合移植的患者是否有HLA相合同胞供者是否HLA相合同胞移植8周內(nèi)能否找到8/8相合的無(wú)關(guān)供者，是否需急癥移植能8/8相合的無(wú)關(guān)供者移植否或急需移植7/8相合的無(wú)關(guān)供者移植單倍體相合移植無(wú)關(guān)供者移植haploidenticalSCTCompanyLogo回顧性分析我院2006.1-2015.12Totalnumberandrelativeproportions

ofindicationsforHSCTfrom2006-2015.12

3年OSCumulativenumberofmain

indicationsforHSCTfrom2007-2015

20072008200920102011201220132015200720082009201020112012201320152007200820092010201120122013201520072008200920102011201220132015CompanyLogo患者，男性，21歲，因發(fā)熱，伴頭昏，乏力于2014年9月24日入院，查血常規(guī)示：WBC3.4x10^9/L，Hb99g/L，PLT160x10^9/L骨髓常規(guī)示:考慮AML-M4骨髓象（原始細(xì)胞占81.5%）染色體：46,XY,del(16)(q22);add(17)(q25)［10］/46,XY［10］

病例資料CompanyLogo免疫分型示：R2占有核細(xì)胞63.46%，表達(dá)CD13、CD34、CD7、CD15、CD117、CD38、CD33、CD65、CD30、cCD3,為髓系幼稚細(xì)胞，R3占有核細(xì)胞24.91%，表達(dá)CD13、CD11b、CD15、CD38、CD14、CD33、CD65、cMPO、cCD3,部分表達(dá)CD117、CD34.基因檢測(cè)：FLT3/ITD突變陽(yáng)性，CEBPA陰性，NPM1陰性，C-KIT陰性，急性髓系白血病融合基因篩查均陰性診斷：急性髓細(xì)胞白血?。‵LT3-ITD陽(yáng)性）病例資料CompanyLogo誘導(dǎo)方案：MA（Mito10mgd1-3Ara-c100mgq12hd1-7)，骨髓CR。鞏固方案：

MA（Mito10mgd1-3Ara-c100mgq12hd1-7)DA(DNR40mgd1-3Ara-c1.5Q12hd1-3)MD-Ara-c(Ara-c1.5Q12hd1-3)鞘內(nèi)注射3次，骨髓抑制期出現(xiàn)肺部感染，皮膚癤.病例資料CompanyLogo病例資料移植前相關(guān)檢查：WBC4.95x10^9/L，Hb90g/L，PLT290x10^9/L,血生化：正常；風(fēng)濕四項(xiàng)：正常,EBV-DAN，CMV-DNA：正常,乙肝檢測(cè)：HBsAb、HBeAb、HBcAB：陽(yáng)性，余陰性；HBV-DNA：陰性。胸部CT：未見(jiàn)明顯異常，頭顱MRI：未見(jiàn)明顯異常,心臟彩超提示：正常，左室射血分?jǐn)?shù)65%,肺功能檢查：肺通氣功能正常，殘氣、殘總比正常，肺彌散功能正常；心電圖：正常;骨髓細(xì)胞形態(tài)提示：AML-CR骨髓象,微小殘留病灶：1.12%WT1基因：6.53x10^3；FLT3/ITD：陰性CompanyLogo病例資料預(yù)處理方案（改良BU/CY+ATG)GVHD預(yù)防：CSA+驍悉+短程MTX移植類(lèi)型：父供子（HLA5/10）A+供A+CompanyLogo病例資料回輸干細(xì)胞數(shù)量：01d：回輸供者（父親）骨髓干細(xì)胞懸液820ml，共含有核細(xì)胞156.62x10^8/L，約為患者單個(gè)核細(xì)胞2.24x10^8/KG。02d:回輸供者（父親）外周干細(xì)胞懸液228ml，共含有核細(xì)胞377.9x10^8/L，約為患者單個(gè)核細(xì)胞6.57x10^8/KG，兩天共回輸單個(gè)核細(xì)胞8.81x10^8/KG。植活情況：WBC+12d植活,PLT+12d植活，CompanyLogo移植并發(fā)癥膀胱炎+25d:出現(xiàn)尿頻，尿痛，體溫37.9℃，小便常規(guī)：正常,CMV-DNA:陰性，予水化，堿化，美羅培南抗感染，更昔洛韋抗病毒.+33d:出現(xiàn)尿道口潰瘍，舌下潰瘍，尿頻尿急尿痛癥狀加重，體溫37.6℃，加用萬(wàn)古霉素聯(lián)合頭孢西丁抗

感染，更昔洛韋抗病毒治療不變。+41d:尿道口潰瘍,舌下潰瘍無(wú)好轉(zhuǎn)，尿頻尿急尿痛癥狀無(wú)減輕，約10分鐘至30分鐘解一次小便。加用丙種球蛋白提高免疫力，加用可耐聯(lián)合更昔洛韋抗病毒治療，+62d:患者無(wú)明顯尿頻尿痛癥狀，尿道口及舌下潰瘍基本愈合出院。CompanyLogo移植并發(fā)癥感染性疾?。?3d:出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39℃，加用泰能抗感染，第二天體溫正常，一周后停藥。+13d:出現(xiàn)發(fā)熱，體溫37.6℃，加用舒普深抗感染,體溫正常。+20d:出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38℃，改用拜復(fù)樂(lè)抗感染。+25d:出現(xiàn)尿頻，尿痛，體溫37.9℃，小便常規(guī)：正常,CMV-DNA:陰性，加用水化，堿化，胸部CT正常，

停拜復(fù)樂(lè)，改用美羅培南抗感染，更昔洛韋抗病毒。+28d:體溫升高，達(dá)38.4℃，尿頻尿急尿痛癥狀加重，夜尿8-9次，皮膚出現(xiàn)皮疹，加用甲強(qiáng)龍。+33d:出現(xiàn)尿道口潰瘍，舌下潰瘍，尿頻尿急尿痛癥狀無(wú)減輕，體溫37.5℃，加用萬(wàn)古霉素聯(lián)合頭孢西丁抗

感染,后體溫正常。隨訪時(shí)間骨髓供受者嵌合率白血病殘留

WT1FLT3/ITD1月CR100%0.16%3.07x10^3陰性2月CR100%0.06%2.56x10^3陰性3月CR100%0.09%1.02x10^3陰性4.5月CR100%0.06%1.75x10^2陰性6月CR100%0.00%2.47x10^2陰性9月CR100%0.00%6.04x10^2陰性12月CR100%0.18%2.32x10^2陰性病例二患者，男性，45歲，因咳嗽，乏力于2014年3月21日入我院，查血常規(guī)示：WBC6.65x10^9/L，Hb158g/L，PLT30x10^9/L骨髓常規(guī)示:急性淋巴細(xì)胞白血病骨髓象（原始細(xì)胞占82%）

基因：BCR-ABL融合基因（p190）陽(yáng)性染色體示：未見(jiàn)核分裂象免疫分型：提示急性B淋巴細(xì)胞白血病診斷：急性淋巴細(xì)胞白血?。˙CR/ABL陽(yáng)性）誘導(dǎo)方案：VICP+達(dá)沙替尼誘導(dǎo)四周骨髓示：ALL-CR骨髓象，白血病微小殘留0.00%鞏固方案：

VDCP，hyper-CVADA，hyper-CVADB,MM四個(gè)療程；共鞘內(nèi)注射5次：

病例資料移植前檢查：血常規(guī)、血生化、風(fēng)濕四項(xiàng)、EBV-DAN、CMV-DNA：正常，乙肝檢測(cè)：全陰性；HBV-DNA：陰性。頭顱MRI：未見(jiàn)明顯異常,心臟彩超提示：正常，左室射血分?jǐn)?shù)65%,肺功能檢查：肺通氣功能正常，殘氣、殘總比正常，肺彌散功能正常；心電圖：正常;

骨髓示：ALL-CR骨髓象；白血病微小殘留：0.00%BCR-ABL融合基因（p190）：4.65x10^5/L胸部CT：雙下肺可見(jiàn)陳舊性病灶。查T(mén)-spot:陽(yáng)性病例資料加用伊曲康唑預(yù)防真菌；加用利福平、異煙肼、乙胺丁醇抗結(jié)核病例資料CompanyLogo病例資料預(yù)處理方案（改良BU/CY+ATG)GVHD預(yù)防：CSA+驍悉+短程MTX移植類(lèi)型：兄供弟（HLA9/10)O+供O+植活情況：WBC+11d植活,PLT+13d植活CompanyLogo并發(fā)癥感染性疾病+5d出現(xiàn)發(fā)熱，體溫為37.8℃，予美平抗感染；+7d仍有發(fā)熱，體溫38.6℃，加用穩(wěn)可信聯(lián)合美平抗感染治療；+10d仍有發(fā)熱，體溫39.2℃，患者感胸悶，呼吸困難，加用甲強(qiáng)龍1mg/kg后體溫正常+16d患者又出現(xiàn)發(fā)熱，體溫37.6℃，WBC3.22x10^9/L，復(fù)查胸部CT示：左下肺內(nèi)前基底部新增結(jié)節(jié)病灶，考慮感染；改用伏立康唑抗真菌治療。

+16d胸部CT+45d胸部CT+2月胸部CTCompanyLogo并發(fā)癥+31d出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛、肉眼血尿，小便常規(guī)示：RBC（4+），診斷出血性膀胱炎，予更昔洛韋抗感染，水化，堿化尿液治療。+37d患者尿頻、尿急、尿痛無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，仍有肉眼血尿，加用可耐聯(lián)合更昔洛抗病毒治療。+47d患者尿頻、尿急、尿痛基本正常，小便常規(guī)正常出院。

隨訪時(shí)間骨髓供受者嵌合率白血病殘留

bcr/abl基因（P190）1月CR100%0.16