NCCN子宮頸癌2021年第一版更新

NCCN子宮頸癌2021年第一版更新（完整版）離2021年差不多還有三個月時間，NCCN就于2020年10月2日推出2021年第一版（version1.2021）宮頸癌指南。修訂內(nèi)容，最主要涉及兩個方面，一是宮頸小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（neuroendocrinetumorsofthecervix，NECC）的管理，一是婦瘤患者生存原則。關(guān)于NECC管理，增加兩個流程圖（CERV-13）和（CERV-14），比較詳盡地介紹宮頸小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤診療過程；在CERV-A病理學(xué)原則部分，增加了針對NECC的新章節(jié)，闡明對NECC組織學(xué)描述和免疫組織化學(xué)的建議；在宮頸癌系統(tǒng)療法部分，增加了針對NECC的方案。這些變化，很難說是什么重大進展，但指南制定者全面梳理了與NECC相關(guān)內(nèi)容，提出診療建議，無疑對指導(dǎo)臨床實踐大有裨益。至于患者生存原則，CERV-G部分用一頁篇幅介紹婦瘤存活者管理的概況。其他的變動，主要是修改術(shù)語，處置建議選項排序調(diào)整，等等。討論部分，應(yīng)該是指南的重點之一，但并無修正，而上一次更新是在2019年3月29日。總論增加了治療子宮頸小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(neuroendocrinetumorsofthecervix，NECC)的新的流程圖(algorithm)。(CERV-13)和(CERV-14)婦瘤患者生存原則：這是討論婦科癌癥患者身體和社會心理影響以及如何管理臨床方法新章節(jié)。(CERV-G)在所有流程圖中〃盆腔淋巴結(jié)解剖(dissection)〃改為〃盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)(lymphadenectomy)"。在所有流程圖中〃腹主動脈旁淋巴結(jié)解剖〃改為〃腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)〃。宮頸小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(neuroendocrinetumorsofthecervix，NECC)的新的流程圖(algorithm)---CERV-13)機忒治療輔助帶療進一步檢查弓噂見生工槍比GR1ICERVB1”Q機忒治療輔助帶療進一步檢查弓噂見生工槍比GR1ICERVB1”Q拚口？百幻云小初jp.m『ERV-ChCERV13病史■體檢影像學(xué)校青口弊見M赤叵:尊;fE?1■小立食希而京拈”支隧加化EMF”f日用含力化於水EE所柒閘”拍覽不贅怖國生怕)』費運口目。宮頸小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（neuroendocrinetumorsofthecervix，NECC）的新的流程圖（algorithm)---CERV-14初次怡療小細(xì)胞NECC*輔助軸升局都晚期

病變CIB34VA）放化療J距離故療”cervix，NECC）的新的流程圖（algorithm)---CERV-14初次怡療小細(xì)胞NECC*輔助軸升局都晚期

病變CIB34VA）放化療J距離故療”士輔助化療f鵬笆/依托泊營或卡柏/儂解昔）"觀者新輔助何（順柏/■依任泊昔或卡柏/依托泊西）U而S放化加岫好距商旅印商特行 4反應(yīng)鼠孫to.問儲巨J律佑箝療反應(yīng)，局部病變持續(xù)或復(fù)發(fā)病變I系統(tǒng)療法域*最佳支持療法〔￡c而NCCNGuitklin也與forFallialiveCare）或考慮注腔髓術(shù)口CERV-UCERV-U近處或一gCERF-1口轉(zhuǎn)移病變g攝E評砧4n手小學(xué)昨結(jié)mi忙erv-巾”庇"閂+浦網(wǎng)期含法化療的l=H而采用南泊（我不襤fit寮的歸用卡鈿〕+依托日行-婦科腫瘤生存原則（CERV-G）身體影響（effect）?婦科癌癥治療通常包括手術(shù)、化療、激素治療、放射治療和 /或免疫治療。這些治療會導(dǎo)致急性、短期和長期毒性。?手術(shù)治療可能范圍廣，并帶來風(fēng)險，如粘連形成，這可能會導(dǎo)致疼痛，并可能導(dǎo)致小腸梗阻，泌尿或胃腸道并發(fā)癥（如失禁，腹瀉），盆底功能障礙（表現(xiàn)為對尿道、腸道和/或性的各種影響）和淋巴水腫?；熕幬锔鞑幌嗤Ｓ梅桨缚赡軒砩窠?jīng)毒性、心臟毒性、發(fā)生血液系統(tǒng)惡性腫瘤（hematologiccancers）以及認(rèn)知功能障礙的重大風(fēng)險。長期雌激素缺乏可能導(dǎo)致癥狀，如潮熱、陰道干燥和骨質(zhì)丟失。放射治療可能導(dǎo)致長期并發(fā)癥（如纖維化、外陰陰道萎縮），并可能使患者易患皮下組織和/或放射野周圍底下器官（underlyingorgans）的繼發(fā)性癌癥。免疫療法正在興起，到目前為止，這些治療的長期影響（effect）并不清楚。心理社會影響（effect）癌癥對心理社會影響可能包括心理因素（如抑郁、焦慮、害怕復(fù)發(fā)、身體形象改變）、財務(wù)（如恢復(fù)工作、保險問題）和人際交往（如人際關(guān)系、性行為、親密關(guān)系）影響。臨床方法所有婦科癌癥存活者都應(yīng)定期接受定期的綜合醫(yī)療護理，重點是慢性病管理、心血管危險因素監(jiān)測、推薦疫苗接種以及鼓勵養(yǎng)成健康的生活方式。為了評估婦科癌癥的晚期和長期影響，臨床醫(yī)生應(yīng)全面記錄患者病史，進行徹底的體格檢查，并進行必要的影像學(xué)和/或?qū)嶒炇覚z查。所有婦女，無論性活躍與否，都應(yīng)該詢問有關(guān)生殖泌尿系癥狀，包括外陰陰道是否干燥。建議轉(zhuǎn)至合適的?？漆t(yī)生（specialtyproviders）（例如物理治療、盆底治療、性治療、心理治療）。由于大多數(shù)婦科癌癥的治療都會導(dǎo)致性功能障礙、早絕經(jīng)和不孕不育，因此需要特別注意由此產(chǎn)生的醫(yī)療和社會心理影響。放療后建議使用陰道擴張器和保濕霜。與參與照顧存活者的所有臨床醫(yī)生，包括初級保健臨床醫(yī)生的溝通和協(xié)調(diào)至關(guān)重要。建議向癌癥幸存者提供其治療摘要和隨訪建議的總結(jié)。進一步指引參見NCCNGuidelinesforDistressManagement參見NCCNGuidelinesforSmokingCessation參見NCCNGuidelinesforSurvivorshipCERV-1增加了小細(xì)胞NECC的路徑圖。CERV-2初次治療（保留生育）IA1期無淋巴脈管間隙浸潤（LVSI）：錐切活檢建議修訂，…〃（至少3毫米邊緣陰性的非支離破碎標(biāo)本更好）…〃（也用于伴有LVSI的IA1期和IA2期）。伴有LVSI的IA1期和IA2期：治療選項的順序進行了修訂?！ǜ涡詫m頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)〃被置于〃錐切活檢邊緣陰性〃之上。腳注f修訂：〃…腺癌類型（也稱為最偏腺癌或腺瘤惡性腫瘤）并不被認(rèn)為是適合這類手術(shù)的腫瘤。CERV-4初次治療（不保留生育）IB3期與IIA2期建議修訂為：〉〃根治性盆腔EBRT+同期…（初次放化療是I級推薦）〉〃盆腔EBRT...輔助性選擇性完成子宮切除術(shù)（selectivecompletionhysterectomy）...”CERV-6IB3期、IIA2期、IIB期、III期、IVA期進一步檢查修改「手術(shù)分期（2B級別）腹主動脈旁土盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)〃。CERV-7?影像學(xué)結(jié)果；第一欄修改：〃...MRI和/或PET/CT淋巴結(jié)陽性（FIGO2018分期IIICr）”CERV-9單純（筋膜外）子宮切除術(shù)時意外發(fā)現(xiàn)的浸潤癌IA1期伴有LVSI或IA2/IB期或邊緣陽性/肉眼殘余病灶：對邊緣陽性、肉眼殘余病灶、影像學(xué)陽性或原發(fā)腫瘤特征符合Sedlis標(biāo)準(zhǔn)的患者，推薦下述治療：〃盆腔EBRT+如果腹主動脈旁淋巴結(jié)陽性腹主動脈旁淋巴結(jié)EBRT+同期...”。以前，這些患者是參考CERV-7頁面所示的影像學(xué)淋巴結(jié)陽性的建議。CERV-12腳注“gg”是新的：PerkinsV，GynecolOncol2020;Jan;156(1):100-106.CERV-A病理學(xué)原則頁數(shù)1/3增加新章節(jié)標(biāo)題〃鱗狀細(xì)胞癌、腺癌或腺鱗癌〃。腳注修訂，對癌的病理評估頁數(shù)2/3這是針對NECC的新章節(jié)，包括對組織學(xué)描述和免疫組織化學(xué)的建議。頁數(shù)3/3增加新NECC章節(jié)支持文獻(xiàn)。宮頸神經(jīng)內(nèi)分泌癌(頁數(shù)2/3:針對NECC，包括對組織學(xué)描述和免疫組織化學(xué)的建議)組織學(xué)描述〉雖然罕見，占宮頸癌＜5%，子宮頸是女性生殖器最常見的高級別神經(jīng)內(nèi)分泌癌（如小細(xì)胞和大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌）部位?！蹬R床上極具侵襲性，轉(zhuǎn)移迅速和通常臨床結(jié)局不良?！低ǔＥcHPV相關(guān)，16和18型是最常見的（18比16多）?！放c肺部的對應(yīng)腫瘤（counterpart）相似?！禑o論免疫組織化學(xué)染色概貌如何，小細(xì)胞NECC是形態(tài)學(xué)診斷?！抵饕纳L模式是彌漫的。其他生長模式包括孤島狀（伴有周圍柵欄樣和間質(zhì)回縮細(xì)胞構(gòu)成的固體巢/孤島），以及血管周圍伴有匐行般（波浪）生長厚實小管。假腺體和玫瑰花狀結(jié)構(gòu)不同程度存在?！导?xì)胞學(xué)特征包括具有模糊細(xì)胞邊界、細(xì)胞質(zhì)稀疏和具有細(xì)粒度染色質(zhì)的細(xì)胞核濃染的整齊劃一細(xì)胞群。常見豐富的細(xì)胞分裂活性和凋亡碎片。其他特征有核塑型和核仁模糊。壞死常見?！悼梢姷较嚓P(guān)的宮頸腺上皮病變（癌前或明顯惡性）?？紤]診斷如混雜神經(jīng)內(nèi)分泌癌腺癌較為合適?！祬^(qū)分小細(xì)胞和大細(xì)胞NECC可能是困難的或不可能的；在這些情況下「高級別NECC”術(shù)語首選。?免疫組織化學(xué)〉小細(xì)胞NECC對嗜銘粒蛋白（chromogranin）、CD56、突觸素（synaptophysin）和PGP9.5不同程度地呈陽性?！礐D56和突觸素是最敏感的神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物"但CD56缺乏特異性?！凳茹t粒蛋白是最特異的神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物，但缺乏敏感性，只有約50%-60%的小細(xì)胞NECC呈陽性?！瞪窠?jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）和突觸素是其他神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物，敏感性為80%和70%?！等绻[瘤表現(xiàn)出小細(xì)胞NECC經(jīng)典的形態(tài)學(xué)特征，可以在沒有免疫組織化學(xué)神經(jīng)內(nèi)分泌的陽性的情況下作出診斷（大細(xì)胞NECC并非如此）?！敌〖?xì)胞NECC可能只有局部陽性（經(jīng)常穿插著細(xì)胞質(zhì)染色），或者甚至伴有廣譜細(xì)胞角蛋白陰性?！蹈弑壤脑l(fā)高級別NECCTTF1陽性，包括一些具有彌漫性的免疫反應(yīng)，這個標(biāo)記物在鑒別是否為肺轉(zhuǎn)移并沒有價值?！涤捎诖嬖诟呶Ｐ蛣eHPV，大多數(shù)高級別NECC具有p16彌漫陽性。然而，p16陽性不能用于幫助確定原發(fā)部位；由于非HPV相關(guān)過程，在其他部位發(fā)生的神經(jīng)內(nèi)分泌癌p16可能強表達(dá)?！惦念惣に?，包括ACTH、血清素、生長抑素（somatostatin）、降鈣素、胰高血糖素和胃泌素（gastrin），已在一些高級別NECC得到證明。CERV-B影像學(xué)原則總述?整個章節(jié)中，全身PET/CT改為頸部/胸部/腹部/盆腔/腹股溝PET/CT。?針對小細(xì)胞NECC增加新章節(jié)。小細(xì)胞NECC進一步檢查〉MRI胸部/腹部/盆腔CT+腦部MRI或〉頸部/胸部/腹部/盆腔/腹股溝PET/CT+腦部增強MRI治療反應(yīng)性評估〉如果初次治療是放化療，則行胸部/腹部/盆腔 CT±腦部MRI或者頸部/胸部/腹部/盆腔/腹股溝 PET/CT±腦部MRI〉如果采用新輔助化療，放化療和近距離放療前考慮再次評估以排除轉(zhuǎn)移病灶。監(jiān)測〉MRI胸部/腹部/盆腔CT±腦部MRI或者〉頸部/胸部/腹部/盆腔/腹股溝PET/CT±腦部MRICERV-C評估與手術(shù)分期的原則頁數(shù)1/7宮頸癌治療切除與合適性(Appropriateness)類型〉第二個公告(bullet)修改：〃宮頸管可能浸潤，冷刀錐切長度至少10mm更好，在已完成生育的患者，可以增加到18-20mm。在錐切的頂部（apex），建議宮頸管搔刮以評估有無殘余病灶。錐切活檢的指征頁數(shù)7/7增加新的#1參考文獻(xiàn)：TeohD，MusaF，SalaniR，etal.Diagnosisandmanagementofadenocarcinomainsitu:ASocietyofGynecologicOncologyEvidence-BasedReviewandRecommendations.ObstetGynecol2020;135（4）:869-878.CERV-D放射治療原則總述：下述用語修改「同期含粕化療（單獨順鉆「如不能順鉑豐鉑—或順鉑+5_氟尿嘧啶」”因為這一信息在指南的其他地方注明）頁數(shù)5/6處方劑量方案-陰道近距離放療：增加新的公告，間質(zhì)陰道近距離放療是先進技術(shù)，多針/管插植到肉眼病變/靶標(biāo)中。腔內(nèi)近距離放療不可實施，或者局部解剖利于間質(zhì)插植時，間質(zhì)近距離放療對達(dá)到靶標(biāo)最大劑量、對可能受危及器官（OAR）最小劑量，可能更好。3D治療計劃允許在CT和/或DVH的MRI上對OAR按容積勾畫。劑量和分割次數(shù)取決于以前的RT劑量、靶標(biāo)體積和OAR計量。CERV-F宮頸癌系統(tǒng)治療方案總述：章節(jié)標(biāo)題改為針對宮頸癌系統(tǒng)治療方案―頁數(shù)1/3表格增加新的首標(biāo)：鱗狀細(xì)胞癌、腺癌或腺鱗癌增加新的參考文獻(xiàn)：MarabelleA,LeDT,AsciertoPA,etal.Ecacyofpembrolizumabinpatientswithnoncolorectalhighmicrosatelliteinstability/mismatchrepair-decientcancer:resultsfromthephase2KEYNOTE-158study.JClinOncol2