結(jié)腸癌教學查房演示文稿

結(jié)腸癌教學查房演示文稿目前一頁\總數(shù)四十一頁\編于十七點（優(yōu)選）結(jié)腸癌教學查房目前二頁\總數(shù)四十一頁\編于十七點結(jié)腸癌的發(fā)病率隨年齡的增加而逐步上升，但我國青年人患大腸癌的比例較高，小于30歲者約占10%-15%，結(jié)腸癌病人的性別差異不大目前三頁\總數(shù)四十一頁\編于十七點病因1飲食習慣發(fā)生與高脂肪、高蛋白和低纖維飲食有一定相關(guān)性；此外，過多攝入腌制食品可增加腸道中致癌物質(zhì)誘發(fā)結(jié)腸癌目前四頁\總數(shù)四十一頁\編于十七點，2、遺傳因素：有家族史，常見的有家族性多發(fā)性息肉病及家族性無息肉結(jié)直腸綜合征，此類人發(fā)生結(jié)腸癌的機會遠高于正常人目前五頁\總數(shù)四十一頁\編于十七點3、癌前病變多數(shù)結(jié)腸癌來自仙流癌變，其中以絨毛狀腺瘤及家族性腸息肉病癌變率最高，而近年來結(jié)腸的某些慢性炎癥改變，如潰瘍性結(jié)腸炎目前六頁\總數(shù)四十一頁\編于十七點目前七頁\總數(shù)四十一頁\編于十七點病理分型結(jié)腸癌大體形態(tài)可分三型1.腫塊型（菜花型、軟癌）腫瘤向腸腔內(nèi)生長、瘤體較大，形狀多為半球狀或球狀隆起，容易潰爛出血而且有繼發(fā)感染的現(xiàn)象以及壞死。腫塊型多數(shù)分化較高，侵潤性小，生長比較緩慢，易發(fā)生的部位多在右半結(jié)腸區(qū)。目前八頁\總數(shù)四十一頁\編于十七點2.侵潤型（縮窄型、硬癌）腫瘤環(huán)繞腸壁侵潤，有明顯的纖維組織反應，沿粘膜下生長，質(zhì)地比較堅硬，容易引起腸腔狹窄和梗阻。該型細胞分化程度較低，惡性程度高，轉(zhuǎn)移比較迅速。主要發(fā)生在右半結(jié)腸以遠的大腸。目前九頁\總數(shù)四十一頁\編于十七點3.潰瘍型腫瘤向腸壁深層迅速生長而且向腸壁外面侵潤生長，早期容易出現(xiàn)潰瘍，邊緣凸起，底部深凹陷，多發(fā)生出血、感染，很容易穿透腸壁。細胞分化程度低，轉(zhuǎn)移比較早。是結(jié)腸癌中最常見的類型，多發(fā)生在左半結(jié)腸、直腸的部位。目前十頁\總數(shù)四十一頁\編于十七點組織學分型也可分三型1.腺癌大多數(shù)結(jié)腸癌是腺癌，約占3/4，腺癌細胞易較區(qū)別，排列成腺管狀或腺泡狀，按照分化程度可分為三級，Ⅲ級分化最差，細胞排列為片狀或索條狀。目前十一頁\總數(shù)四十一頁\編于十七點2.粘液癌癌細胞分泌粘液，在細胞內(nèi)可將細胞核擠到一邊（狀似戒指，有稱作印戒細胞癌），在細胞外周圍可以看到間質(zhì)內(nèi)有粘液以及纖維組織反應，癌細胞在片狀粘液中好像小島一樣的形狀。分化程度比較低，予后比腺癌差。目前十二頁\總數(shù)四十一頁\編于十七點3.未分化癌癌細胞比較小，形狀與排列不整齊，比較容易侵入小血管及淋巴管中，侵潤比較明顯。分化程度比較低，預后極差。目前十三頁\總數(shù)四十一頁\編于十七點擴散轉(zhuǎn)移的途徑.結(jié)腸癌擴散的特點：一般沿腸管橫軸呈環(huán)狀侵潤，并向腸壁深層擴展，沿著縱軸上下擴散比較緩慢，而且累及腸段一般大約在10公分以內(nèi)。癌侵入及漿膜以后，容易與周圍組織、鄰近臟器及腹膜粘連。并可容易形成癌性腹水或內(nèi)瘺。目前十四頁\總數(shù)四十一頁\編于十七點結(jié)腸癌的淋巴轉(zhuǎn)移：淋巴轉(zhuǎn)移一般依下列順序由近到遠擴散，但也有不依順序的跳躍轉(zhuǎn)移目前十五頁\總數(shù)四十一頁\編于十七點（a）結(jié)腸淋巴結(jié)位于腸壁脂肪垂內(nèi)部。（b）結(jié)腸旁淋巴結(jié)在鄰近結(jié)腸壁的系膜內(nèi)。

目前十六頁\總數(shù)四十一頁\編于十七點（c）系膜血管淋巴結(jié)位置在結(jié)腸系膜中部的血管周圍，或也稱中間淋巴結(jié)組。（d）系膜根部淋巴結(jié)所在位置結(jié)腸系膜根部。癌腫侵入腸壁肌層后淋巴轉(zhuǎn)移的機率增多，如漿膜下淋巴管受侵，則淋巴轉(zhuǎn)移機率會更大一些。目前十七頁\總數(shù)四十一頁\編于十七點血行轉(zhuǎn)移途徑一般癌細胞或癌栓子沿門靜脈系統(tǒng)先達肝臟，也可經(jīng)體循環(huán)轉(zhuǎn)移道肺、腦、腎、骨、腎上腺等其它組織臟器。血行轉(zhuǎn)移一般是癌腫侵犯至毛細血管小靜脈內(nèi)，但也有由于體檢時按壓瘤塊、手術(shù)時擠壓瘤體所致，甚至梗阻時的強烈蠕動也能促使癌細胞進入血行。目前十八頁\總數(shù)四十一頁\編于十七點侵潤與種植.癌腫可直接侵潤周圍組織與臟器。癌細胞脫落在腸腔內(nèi)部，可種植到另外粘膜上，脫落在腹腔內(nèi)，很容易種植在腹膜上，轉(zhuǎn)移灶呈結(jié)節(jié)狀或粟粒狀，白色或灰白色，質(zhì)地堅硬。播散全腹腔者，比較容易引起癌性腹膜炎，并可容易形成癌性腹水等。目前十九頁\總數(shù)四十一頁\編于十七點臨床表現(xiàn)

（1）排便習慣與糞便性狀的改變常為最早出現(xiàn)的癥狀。表現(xiàn)為排便次數(shù)增加、腹瀉、便秘、糞便中帶血、膿或粘液。（2）腹痛定位不確切的持續(xù)性隱痛，或僅為腹部不適或腹脹感，出現(xiàn)腸梗阻時腹痛加重或為陣發(fā)性絞痛。目前二十頁\總數(shù)四十一頁\編于十七點（3）腹部腫塊多為瘤體本身，腫塊堅硬，呈結(jié)節(jié)狀。（4）腸梗阻癥狀一般為結(jié)腸癌的晚期癥狀。多表現(xiàn)為慢性低位不完全性腸梗阻，主要表現(xiàn)是腹脹和便秘，腹部脹痛為陣發(fā)性絞痛。左側(cè)結(jié)腸癌有時可以急性完全性結(jié)腸梗阻為首先出現(xiàn)的癥狀。目前二十一頁\總數(shù)四十一頁\編于十七點（5）全身癥狀由于慢性失血、癌腫潰爛、感染、毒素吸收等引起，可表現(xiàn)為貧血、消瘦、乏力、低熱等。目前二十二頁\總數(shù)四十一頁\編于十七點（6）癌腫病理類型和部位的不同，臨床表現(xiàn)（鏈接表：左半、右半結(jié)腸癌臨床癥狀比較，見最后）也有區(qū)別：右半結(jié)腸腔大，以腫塊型和潰瘍型多見，易出血、感染；以全身癥狀、貧血、腹部腫塊為主要表現(xiàn)。左半結(jié)腸腔小，內(nèi)容物為固體、半固體，浸潤型居多，易致腸腔狹窄；以腸梗阻、便秘、腹瀉、便血等癥狀為顯著。目前二十三頁\總數(shù)四十一頁\編于十七點治療原則以手術(shù)為主，輔以放療、化療、免疫療法等。（一）手術(shù)治療1．根治性手術(shù)（1）結(jié)腸癌切除范圍：癌腫及其兩側(cè)不少于10㎝的結(jié)腸及其系膜、淋巴結(jié)。目前二十四頁\總數(shù)四十一頁\編于十七點手術(shù)方式：右半結(jié)腸切除術(shù)，左半結(jié)腸切除術(shù)，橫結(jié)腸切除術(shù)，乙狀結(jié)腸癌根治切除術(shù)。目前二十五頁\總數(shù)四十一頁\編于十七點目前二十六頁\總數(shù)四十一頁\編于十七點【護理診斷或問題】

1、焦慮、恐懼、預感性悲哀：與擔心可能或已存在的癌癥診斷有關(guān)2．營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量：與惡性腫瘤高代謝有關(guān)3．排便習慣改變：腹瀉、便秘：與胃腸功能紊亂有關(guān)4．知識缺乏：缺乏病因、早期癥狀、術(shù)前準備等有關(guān)的知識。5．有皮膚完整性受損的危險：與排便次數(shù)增多有關(guān)6．PC：出血、感染、吻合口瘺、吻合口梗阻等目前二十七頁\總數(shù)四十一頁\編于十七點【護理措施】

（一）術(shù)前護理目前二十八頁\總數(shù)四十一頁\編于十七點1．心理護理根據(jù)病人的心理承受能力，與家屬共同做好保護性措施。給病人提供心理支持，耐心傾聽病人的恐懼和顧慮。尋求合適時機幫助患者面對疾病，告知手術(shù)治療的必要性。向病人詳細解釋術(shù)前準備具體內(nèi)容，手術(shù)方法及治療情況。通過圖片、模型、實物、向病人介紹腸造口的部位、功能、傷口情況等有關(guān)知識，增強病人對治療的信心。取得家屬及對病人有影響力的人的支持。目前二十九頁\總數(shù)四十一頁\編于十七點2．營養(yǎng)支持高蛋白、高熱量、高維生素、少渣飲食目前三十頁\總數(shù)四十一頁\編于十七點3．腸道準備①飲食（入院）少渣飲食—→（術(shù)前3天）少渣半流—→（術(shù)前2天）少渣流食—→(術(shù)前1天)禁食補液。②藥物術(shù)前3天口服腸道抑菌藥，如慶大霉素、硫酸鎂等腸道菌群被抑制③清潔腸道1、晚8點清潔灌腸；2、術(shù)日晨5點清潔灌腸。目前三十一頁\總數(shù)四十一頁\編于十七點其他常規(guī)術(shù)前準備術(shù)前留置胃管、尿管，備皮。目前三十二頁\總數(shù)四十一頁\編于十七點．病情觀察：及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥（1）生命體征：體溫、血壓；（2）腹部傷口及會陰部傷口情況：愈合；（3）腹部引流及骶前引流情況：量、色、性狀；（4）排便情況：性狀、次數(shù)、量；（5）腹部癥狀：可用緩瀉劑、止瀉劑，術(shù)后7～10天不可灌腸。目前三十三頁\總數(shù)四十一頁\編于十七點飲食：少渣、易消化、勿進食刺激性食物（1）禁食2～3天—→排氣后拔除胃管進流食—→1周后軟食—→2周后普食；（2）Miles術(shù)后第3天，開放造瘺口，拔除胃管，當日進水—→第2天半量流食（50～80ml，5～6次/日，免免奶)—→無不適可進全量流食（100～150ml，5～6次/日）—→半流食—→普食；目前三十四頁\總數(shù)四十一頁\編于十七點活動：術(shù)后早期活動，防止并發(fā)癥。目前三十五頁\總數(shù)四十一頁\編于十七點引流管的護理

（1）固定、通暢、觀察、記錄；（2）胃管一般放置2～3天，至肛門排氣或結(jié)腸造口開放方可拔除；（3）Miles術(shù)后尿管拔除，女6天，男3～5天；（4）結(jié)腸造瘺的護理目前三十六頁\總數(shù)四十一頁\編于十七點心理護理造口在病人的身體外形和自尊方面都是一個很大的刺激，病人不易接受。及時了解病人的內(nèi)心世界，給予心理安慰和鼓勵。幫助病人接受造瘺口，告訴病人造口只是將排便出口由肛門移至腹部，是為了治療惡性疾病、延長生命。取得家屬與親友的支持。告知病人正確使用造口器材，可正常進行工作和娛樂。鼓勵病人參加社交活動，如造口聯(lián)誼會、造口俱樂部等。目前三十七頁\總數(shù)四十一頁\編于十七點造口袋的使用

a）正確選擇合適的造口袋；b）準確測量造口大小，將膠板剪至合適大?。籧）造口袋各部分連接緊密；d）及時更換污染的造口袋；e）保護造口周圍皮膚。目前三十八頁\總數(shù)四十一頁\編于十七點目前三十九頁\總數(shù)四十一頁\編于十七點結(jié)腸造口術(shù)后病人的護理飲食護理：手術(shù)后應禁飲食，靜脈輸液；待2～3日造瘺口開放后，開始進流質(zhì)，以后改高熱量、高蛋白、高維生