醫(yī)院評(píng)審中醫(yī)院感染標(biāo)準(zhǔn)的檢查方法

醫(yī)院評(píng)審中

醫(yī)院感染要求再認(rèn)識(shí)2013年8月院感科病人追蹤系統(tǒng)追蹤急診門(mén)診病房手術(shù)室ICU病房出院檢驗(yàn)檢查病理病歷藥品管理與使用院內(nèi)感染管理數(shù)據(jù)管理與信息利用設(shè)施設(shè)備管理護(hù)理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)個(gè)案追蹤與系統(tǒng)追蹤

--以標(biāo)準(zhǔn)為軸心檢查形式詢(xún)問(wèn)與考核醫(yī)、護(hù)（護(hù)士長(zhǎng)）、技、后勤人員、患者或家屬、保潔人員實(shí)地查看（含暗訪）核查資料規(guī)章制度的落實(shí)情況；應(yīng)知應(yīng)會(huì)的內(nèi)容；培訓(xùn)記錄；職能科室檢查、督查的效果等。科室：供應(yīng)室、感染科、發(fā)熱門(mén)診、ICU、內(nèi)鏡室、手術(shù)室、產(chǎn)房；檢查形式模擬演練選取某個(gè)環(huán)節(jié)，按照要求進(jìn)行模擬，院感穿插其中病例追蹤、訪談：1.選擇一個(gè)手術(shù)科室進(jìn)行追蹤訪談：準(zhǔn)備一個(gè)Ⅰ類(lèi)切口病例：要求全體醫(yī)護(hù)人員以及手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)、供應(yīng)室護(hù)士長(zhǎng)、臨床藥師參加，并準(zhǔn)備好換藥物品以及病人。由醫(yī)生介紹該病人病史以及現(xiàn)在情況：入院前、入院后、手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后等情況。2、提問(wèn)醫(yī)生：病人術(shù)前做哪些準(zhǔn)備？什么樣病人容易感染？手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)如如何進(jìn)行評(píng)估？手術(shù)切口分級(jí)？：術(shù)后病人回科室醫(yī)生是怎么處理的？手術(shù)后部位院感診斷的標(biāo)準(zhǔn)是什么？手術(shù)后三天開(kāi)始發(fā)熱，觀察什么？3、提問(wèn)科室護(hù)士長(zhǎng)：術(shù)前皮膚準(zhǔn)備時(shí)間？4、提問(wèn)供應(yīng)室護(hù)士長(zhǎng)：外來(lái)器械處理流程？5、提問(wèn)手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)：術(shù)中保暖采取哪些措施？床單、被單是否高壓滅菌？術(shù)后病人離開(kāi)手術(shù)室，護(hù)士、醫(yī)生是怎么做的？術(shù)后紗布、器械的清點(diǎn)由哪班護(hù)士清點(diǎn)？術(shù)后病人怎么轉(zhuǎn)往ICU？預(yù)防手術(shù)部位的感染，病室溫濕度是多少？房間空氣質(zhì)量是怎樣保證的？層流過(guò)濾器是怎樣更換的？手和物體表面是怎樣監(jiān)測(cè)的？刷手的過(guò)程？6、觀摩醫(yī)生換藥操作：1.無(wú)菌技術(shù)觀念。2.手衛(wèi)生依從性、洗手正確性。3.與病人的溝通交流和人文關(guān)懷。4.醫(yī)療廢物的處置。病例追蹤、訪談：2、系統(tǒng)追蹤多重耐藥菌：追蹤近日內(nèi)有發(fā)生多重耐藥菌的科室，并準(zhǔn)備好多重耐藥菌病例，有細(xì)菌室、臨床藥師、科室全體人員參加。1、由主管醫(yī)生匯報(bào)該病人病史。2、提問(wèn)醫(yī)生：考慮定植怎么辦？是否用藥？痰培養(yǎng)怎么送？醫(yī)囑中如何警示？3、提問(wèn)護(hù)士：留痰標(biāo)本時(shí)應(yīng)告訴病人哪些注意事項(xiàng)？病人隔離應(yīng)采取哪些措施？此病人用過(guò)的診療物品是怎么消毒處理的？如有噴濺，個(gè)人防護(hù)用品有哪些？4、提問(wèn)細(xì)菌室工作人員：出現(xiàn)多重耐藥菌報(bào)告值時(shí)如何處理？5、提問(wèn)臨床藥師：對(duì)多重耐藥菌病人用藥如何進(jìn)行用藥指導(dǎo)？6、提問(wèn)科主任：最后一次院感委員會(huì)召開(kāi)時(shí)間？會(huì)議內(nèi)容是什么？提出了哪些問(wèn)題？院感檢查內(nèi)容涉及方面組織管理及其職責(zé)、履職情況；規(guī)章制度及落實(shí)；培訓(xùn)：全院性、科室；監(jiān)測(cè)：目標(biāo)性監(jiān)測(cè)、暴發(fā)的報(bào)告與處置；手衛(wèi)生：設(shè)施、標(biāo)識(shí)、正確性與依從性；MDROs的監(jiān)控；參與抗菌藥物的管理；消毒與隔離工作；醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)資料的總結(jié)分析、反饋與上報(bào)。行政職能部門(mén)醫(yī)務(wù)護(hù)理院感預(yù)防保健醫(yī)療廢物暫存地污水處理消毒設(shè)備一次性物品醫(yī)院保潔手術(shù)室、供應(yīng)室、ICU、感染科、口腔科、其他科室微生物實(shí)驗(yàn)室、血透室、輸血科、腔鏡室、介入科、病理科等臨床醫(yī)技科室院感檢查涉及部門(mén)

檢查重點(diǎn)1、應(yīng)知應(yīng)會(huì)知曉率；2、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生；3、主要感染部位的預(yù)防和控制（SOP）；4、醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告與處置；5、多重耐藥菌管理；6、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、防護(hù)、職業(yè)暴露（防?？曝?fù)責(zé)）一、應(yīng)知應(yīng)會(huì)知曉率1、85%的正確率；2、現(xiàn)場(chǎng)抽查醫(yī)、護(hù)2+1；醫(yī)院感染管理辦法；消毒技術(shù)規(guī)范；隔離技術(shù)規(guī)范（2009）；醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范（2009）；醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范（2009）；二、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生：1、暗訪規(guī)范操作：5科10人；2、提問(wèn)：手衛(wèi)生指征（二前三后）、概念；3、考核：醫(yī)護(hù)各一人：六步洗手/手消，開(kāi)關(guān)水龍頭、擦手方法正確；4、注意點(diǎn)：每步至少揉搓5下，時(shí)間15秒左右；摘手套后立即洗手/手消；1617

烘干機(jī)

一次性紙巾18為什么要洗手洗手的重要性

的工作需經(jīng)醫(yī)務(wù)人員的手來(lái)完成國(guó)外報(bào)導(dǎo)：醫(yī)院感染是由手引起的國(guó)內(nèi)資料統(tǒng)計(jì)：醫(yī)院感染由手傳播90%80%30%19清潔意味著更安全洗手是最簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、有效的預(yù)防醫(yī)院感染的方法三、主要感染部位的預(yù)防和控制（SOP）1、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎2、導(dǎo)管相關(guān)血流感染3、手術(shù)部位感染4、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染主要感房誠(chéng)染部位忙的預(yù)防賽和控制置（SOP）1、呼吸機(jī)相相關(guān)肺炎富的核心預(yù)算防措施（1）若無(wú)說(shuō)禁忌癥旺，患者封床頭應(yīng)腦抬高30度～40度。（2）定時(shí)口塞腔護(hù)理。（3）醫(yī)務(wù)短人員手患衛(wèi)生規(guī)失范。（4）盡早停鴿用應(yīng)激性跑潰瘍預(yù)防因藥物。（5）呼吸到機(jī)及相躬關(guān)配件蛇做好消葉毒。（6）盡早順撤機(jī)或蹈拔管。（6）經(jīng)口郵氣管插榨管優(yōu)于隆經(jīng)鼻氣幣管插管世。主要感克染部位哪的預(yù)防捉和控制2、導(dǎo)管相爸關(guān)血流感朝染的核心哨預(yù)防措施（1）置管貨和導(dǎo)管壟維護(hù)人豈員應(yīng)經(jīng)猴過(guò)培訓(xùn)壁。（2）置管手部位應(yīng)偏鋪大手臉術(shù)鋪巾年，操作轉(zhuǎn)人員應(yīng)玻戴無(wú)菌泄手套、每口罩、袖帽子、嫁穿無(wú)菌蔑手術(shù)衣訊。（3）成人唇首選鎖年骨下靜栽脈置管掉，透析搭導(dǎo)管例隆外。（4）置管部詞位至少消騰毒3遍，每慨遍均要誦待其自聞然干燥藏。（5）嚴(yán)格執(zhí)橡行手衛(wèi)生議規(guī)范。（6）做好插款管后護(hù)理釀，懷疑發(fā)伙生導(dǎo)管相尺關(guān)感染應(yīng)屑及時(shí)拔除悉導(dǎo)管。（6）每天評(píng)光估是否需攻要繼續(xù)留亭置，盡早瓜拔除導(dǎo)管議。導(dǎo)管相關(guān)僅血流感染甜的核心預(yù)柜防措施導(dǎo)管相塊關(guān)血流摘感染的查核心預(yù)運(yùn)防措施導(dǎo)管相關(guān)翠血流感染或的核心預(yù)宏防措施主要感哥染部位卷的預(yù)防群和控制3、手術(shù)劉部位感劑染的核扮心預(yù)防渴措施（1）縮短術(shù)交前住院時(shí)豎間。（2）避免神不必要肅的備皮輔，確需快備皮時(shí)責(zé)應(yīng)在手起術(shù)當(dāng)日爺進(jìn)行，覺(jué)可剪毛院或用脫巧毛劑，黃避免損曾傷。（3）圍手突術(shù)期血器糖控制憶正常水唇平。（4）手術(shù)絞期間給苗患者保涂暖。（5）根據(jù)握指南預(yù)后防性使等用抗菌職藥物。么有預(yù)防朱用藥指帝征時(shí)，攔術(shù)前0.5～2h給藥，必鬼要時(shí)追加慘，預(yù)防用掛藥時(shí)間不鏟超過(guò)24小時(shí)，烤污染手洞術(shù)可依魄據(jù)患者構(gòu)情況酌混量延長(zhǎng)兔，正確具選擇抗倉(cāng)生素品昆種。對(duì)芽手術(shù)前練已形成即感染者腹，抗菌集藥物使尤用時(shí)間兔應(yīng)按治估療性應(yīng)樹(shù)用而定擋。主要感染跪部位的預(yù)璃防和控制4、導(dǎo)尿管成相關(guān)尿路志感染的核榜心預(yù)防措兇施（1）嚴(yán)格執(zhí)桃行手衛(wèi)生達(dá)規(guī)范。（2）嚴(yán)格遵萍守?zé)o菌操購(gòu)作原則，嘴插管時(shí)?？艹肿畲蟮尼灍o(wú)菌屏障羅，充分消簽毒尿道口胖防止污染開(kāi)。（3）集尿炕袋應(yīng)低裝于膀胱蒙水平。（4）保持鉛導(dǎo)尿系梅統(tǒng)的通度暢和密攻閉。（5）不常展規(guī)進(jìn)行窯膀胱沖艷洗或灌始注。（6）盡早拔招除留置導(dǎo)敏尿管。四、醫(yī)院感膠染暴發(fā)耗的報(bào)告議與處置P961、抽考預(yù)內(nèi)容：眉醫(yī)護(hù)2+1，90%正確率象；2、定義跟、報(bào)告野流程、強(qiáng)全院部扮門(mén)參與唇；醫(yī)院發(fā)現(xiàn)賽下列情況俊應(yīng)于12小時(shí)內(nèi)請(qǐng)向所在惕地縣級(jí)術(shù)衛(wèi)生行錯(cuò)政部門(mén)糖及疾病盆預(yù)防控暑制機(jī)構(gòu)烈報(bào)告。1）5例以上汪疑似醫(yī)晶院感染如暴發(fā)。2）3例以上醫(yī)倦院感染暴古發(fā)。(院內(nèi)可疑3例報(bào))醫(yī)院感憐染暴發(fā)巨的報(bào)告傅與處置報(bào)告流蠟程：臨床、舍微生物艷室等人優(yōu)員→院者感科、牌醫(yī)務(wù)科息→分管騰院長(zhǎng)、句委員會(huì)悉→報(bào)告壯院長(zhǎng)，蚊啟動(dòng)預(yù)爽案→相至關(guān)部門(mén)寨參與工僚作：原艘因查找鞠、控制湊措施、廁救治病衣人；五、多數(shù)重耐藥營(yíng)菌管理如何發(fā)憶現(xiàn)/診斷、鄙報(bào)告、容消毒和駝隔離措拌施、標(biāo)慘識(shí)、手弟衛(wèi)生、斑宣教：螞醫(yī)技醫(yī)超務(wù)人員/病人/家屬。1）加強(qiáng)座手衛(wèi)生府；2）標(biāo)準(zhǔn)預(yù)忍防加接觸賢隔離措施搏（三點(diǎn)：確病人隔離甘、物品消娃毒、手套憑和隔離衣闊）；3）遵守?zé)o彎菌技術(shù)操琴作規(guī)程；4）加強(qiáng)每清潔和菠消毒工劉作；5）合理松使用抗或菌藥物扎；六、標(biāo)準(zhǔn)學(xué)預(yù)防、防俗護(hù)、職業(yè)繳暴露（防材?？曝?fù)責(zé)樓）是針對(duì)阻醫(yī)院所論有患者和突醫(yī)務(wù)人盒員所采取的牲一組預(yù)防居感染措施燈。包括手剛衛(wèi)生、使窗用個(gè)人防村護(hù)裝備、絞呼吸衛(wèi)生/咳嗽禮儀虜、患者安紹置、處理嫩污染的醫(yī)拉療物品與尚環(huán)境及安籌全注射等撤。三個(gè)基本抗概念：1）隔離對(duì)邁象（什么辮時(shí)候采取呈）：認(rèn)定猾所有血液看、體液、妻分泌物（秩不包括汗猴液）、非績(jī)完整皮膚氧和黏膜均準(zhǔn)可能含有壇感染性因警子。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)宋防2）隔離芹措施（奏如何做柴）：根金據(jù)預(yù)期開(kāi)可能的忠暴露，直采取相及應(yīng)的隔女離和防沖護(hù)措施宰。重牛點(diǎn)是手詢(xún)衛(wèi)生。3）目的：呢是預(yù)防感散染源在醫(yī)換務(wù)人員與丹患者之間萬(wàn)傳播。鐘（是雙向商防護(hù)）防護(hù)用品拾的使用1、醫(yī)用口丑罩：醫(yī)用閃防護(hù)口罩且、醫(yī)用外晚科口罩、際普通醫(yī)用略口罩。外科口報(bào)罩：發(fā)熱門(mén)關(guān)診接觸偽所有患排者時(shí)均渡應(yīng)當(dāng)戴蘆；有創(chuàng)彎操作；醫(yī)用防護(hù)匪口罩：發(fā)熱門(mén)飄診接觸尼（禽流均感）疑鐮似患者獨(dú)或確診賠患者時(shí)布（經(jīng)飛暖沫傳播熔）；肺廟結(jié)核（雹）經(jīng)空平氣傳播尋）。防護(hù)用品杜的使用2、手套奶：應(yīng)用指走征：接觸患抗者的血暫液、體鋼液、排泄物竊、分泌撇物及破升損的皮隱膚黏膜等時(shí)，椒應(yīng)戴清潔手套。進(jìn)行手脆術(shù)等無(wú)昂菌操作因、接觸慣患者破董損皮膚比、粘膜圾時(shí)，應(yīng)槐戴無(wú)菌手套。注意點(diǎn)售：戴手絲式套不能摟代替洗隙手；脫渣手套后瀉立即洗烏手；同一病人樣需既接觸腦清潔部位態(tài)又接觸污似染部位，霞應(yīng)更換手睬套；在兩個(gè)病擠人之間要采更換手套彎。防護(hù)用品松的使用3）隔離奇衣：正攜確穿脫義隔離衣鞋。穿隔離衣輕防止被傳凡染性的血制液、分泌貓物、滲出思物、飛濺泉的水和大甚量的傳染冤性材料污訓(xùn)染時(shí)使用需。脫去隔離旨衣后應(yīng)立誕即洗手，耳避免污染盛其他病人左和環(huán)境。職業(yè)暴主露醫(yī)務(wù)人含員職業(yè)盈暴露：鈔是指醫(yī)寇務(wù)人員貫在從事誰(shuí)診療、僻護(hù)理活炒動(dòng)過(guò)程鑼中接觸憤有毒、趟有害物峰質(zhì)，或傳染病病朱原體，從而損切害健康或禮危及生命猛的一類(lèi)職少業(yè)暴露。職業(yè)暴妨露分：①感染性晉職業(yè)暴輸露（主鼓要指血網(wǎng)源性病棄原體引摘起的暴混露）②放射性咽職業(yè)暴閣露，③化學(xué)性（糟如消毒劑笛、某些化效學(xué)藥品）碑職業(yè)暴露活，④其他職飼業(yè)暴露胡。職業(yè)暴甘露醫(yī)務(wù)人員雞因一次暴氏露血液，畝可能感染HBV的危險(xiǎn)巴概率為6%~害30%；感染HCV的危險(xiǎn)概盾率為0.4筒%—1吉.8%；感染HIV的危險(xiǎn)輕概率為0.3%。注意點(diǎn)俘：1）單手肉回套針翅帽；2）開(kāi)口的改