腎性高血壓的藥物治療

主要內(nèi)容一、腎性高血壓的概述二、腎性高血壓的管理及治療三、降壓藥的分類四、我科常用降壓藥的注意事項(xiàng)目前一頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點(diǎn)概述：腎性高血壓主要是由于腎臟實(shí)質(zhì)性病變和腎動(dòng)脈病變引起的血壓升高，在癥狀性高血壓中稱為腎性高血壓。其發(fā)病機(jī)理與病理特點(diǎn)：一是腎實(shí)質(zhì)病的病理特點(diǎn)表現(xiàn)為腎小球玻璃樣變性、間質(zhì)組織和結(jié)締組織增生、腎小管萎縮、腎細(xì)小動(dòng)脈狹窄，造成了腎臟既有實(shí)質(zhì)性損害，也有血液供應(yīng)不足。二是腎動(dòng)脈壁的中層粘液性肌纖維增生，形成多數(shù)小動(dòng)脈瘤，使腎小動(dòng)脈內(nèi)壁呈串珠樣突出，造成腎動(dòng)脈呈節(jié)段性狹窄。三是非特異性大動(dòng)脈炎，引起腎臟血流灌注不足。腎性高血壓的概述目前二頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點(diǎn)血壓水平的定義和分類

類別收縮壓（mmHg)舒張壓（mmHg)

正常血壓<120<80

正常高值120-13980-89

高血壓>140>901級(jí)高血壓（輕）140-15990-992級(jí)高血壓（中）160-179100-1093級(jí)高血壓（重）>180

>

110

單純收縮期高血壓>140<90目前三頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點(diǎn)腎性高血壓的分類分類腎實(shí)質(zhì)性高血壓腎血管性高血壓由各種腎實(shí)質(zhì)疾病引起的，其發(fā)病率在繼發(fā)性高血壓中占第一位由單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干或其分支狹窄性病變，導(dǎo)致腎臟缺血導(dǎo)致的高血壓目前四頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點(diǎn)單側(cè)腎臟疾病雙側(cè)腎臟疾病繼發(fā)性腎小球疾病終末期腎臟病常引起腎性高血壓的腎實(shí)質(zhì)疾病反流性腎炎慢性腎盂腎炎腎盂積液原發(fā)性腎小球疾?。好?xì)血管內(nèi)增生性腎炎；新月體腎炎；局灶階段硬化性腎炎；膜性腎病；系膜增生性腎炎；Iga腎病；微小病變性腎炎糖尿病腎??；狼瘡性腎炎；慢性間質(zhì)性腎炎；多囊腎；溶血性尿素綜合癥慢性腎衰竭（80-90%）腎移植術(shù)后（第一年約50-60%）目前五頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點(diǎn)發(fā)病機(jī)制容量依賴性高血壓腎素依賴性高血壓大約90%的腎實(shí)質(zhì)性高血壓是由于水鈉潴留和血容量擴(kuò)張所致。當(dāng)腎實(shí)質(zhì)性病變使腎臟失去排泄飲食中所含的適量（不是過量）水、鹽時(shí)，就會(huì)造成水、鈉在體內(nèi)潴留，進(jìn)而使血容量過多引起高血壓。只要存在輕度的腎功能不全就會(huì)出現(xiàn)此機(jī)制。這類患者體內(nèi)的血漿腎素和血管緊張素Ⅱ（AⅡ）的水平通常是低的。其高血壓可通過限制水、鹽的入量或通過透析除去體內(nèi)過多的水、鹽達(dá)到降壓的目的。腎動(dòng)脈狹窄和10%的腎實(shí)質(zhì)性高血壓是因?yàn)槟I素-血管緊張素-醛固酮升高所致。利尿、脫水不但不能控制這類高血壓，反而常因利尿、脫水后腎血流量的下降導(dǎo)致腎素分泌增加，致血壓更趨增高。應(yīng)用血管緊張素拮抗劑saralasin可以使此型高血壓急劇下降，說明腎素-血管緊張素系統(tǒng)在這類高血壓的發(fā)病機(jī)制中起主要作用。目前六頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點(diǎn)

事實(shí)上，高血壓的發(fā)病機(jī)制要比這一簡單的分類復(fù)雜得多。因?yàn)橛行┎∪似涓哐獕杭炔荒苡萌萘砍d解釋，也不是用腎素過多所能解釋得了的。同時(shí)這兩類發(fā)病機(jī)制之間是相互聯(lián)系的。血容量增多常抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)；而鹽的負(fù)荷大大增加了AⅡ的敏感性，AⅡ的升壓作用主要取決于鈉內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。因此將腎性高血壓人為地區(qū)分為兩大類，主要是幫助高血壓發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)和研究，從而尋找有效的降壓途徑說明目前七頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點(diǎn)原發(fā)性高血壓1持續(xù)性蛋白尿（一般為輕至中度）2蛋白尿前有5年以上的持續(xù)性高血壓（程度一般大于150/100mmHg）3有動(dòng)脈硬化性視網(wǎng)膜病變4除外各種原發(fā)性及繼發(fā)性腎臟疾病5腎性高血壓的臨床診斷-必需條件目前八頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點(diǎn)高血壓腎損害與腎性高血壓的區(qū)別

高血壓腎損害的患者：高血壓病史長于病史，出現(xiàn)蛋白尿前院內(nèi)有5年以上的持續(xù)性高血壓持續(xù)性蛋白尿（24小時(shí)尿蛋白定量長＜2g/d），鏡檢時(shí)有形成分少視網(wǎng)膜、心臟、腦血管的平行損害尿腎功能檢查異常，提示腎小管損害先于腎小球損害腎活檢符合高血壓引起的良性小動(dòng)脈硬化目前九頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點(diǎn)1、檢出所有需要管理血壓的患者2、在臨床實(shí)踐/人群水平進(jìn)行監(jiān)測3、提高患者和醫(yī)療服務(wù)提供者的認(rèn)知4、制定有效的診斷和治療指南5、對初始和強(qiáng)化降壓治療進(jìn)行系統(tǒng)化隨訪6、明確醫(yī)療服務(wù)提供者的作用，實(shí)施團(tuán)隊(duì)化血壓管理7、減少患者接受治療和依從性治療的阻礙，實(shí)施生活方式干預(yù)8、利用電子醫(yī)療數(shù)據(jù)庫來支持上述舉措的實(shí)施

如何管理群體血壓

2013AHA/ACC/CDC聯(lián)合建議書提出8大舉措目前十頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點(diǎn)更多的降壓，更多的獲益JNC82007ESC/ESH高血壓指南K/DOQI慢性腎病高血壓和降壓藥物指南1、嚴(yán)格控制血壓：目標(biāo)血壓：＜140/90mmHg（60歲以下患者，包括糖尿病和CKD患者）；＜150/90mmHg（60歲以上的患者）2、保護(hù)腎臟，延緩腎病進(jìn)展3、降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)JNC8.AmJKidneyDis2004;43(5Suppl1):S1-290.JournalofHypertension2008,25:1105–1187.目前十一頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點(diǎn)大部分高血壓患者需要使用

2種以上的降壓藥物6種降壓藥,0.4%11.2%22.9%22.9%26.4%3.9%12.4%DebasishBanerjee.StGeorge’sHospital不用降壓藥1種降壓藥2種降壓藥3種降壓藥4種降壓藥5種降壓藥目前十二頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點(diǎn)如何選擇理想的降壓方案？2008版ESC高血壓防治指南推薦的聯(lián)合降壓策略：ACE抑制劑β受體阻滯劑利尿劑CCB（拜新同）α受體阻滯劑ARB實(shí)線相連為最合理的組合EuropeanHeartJournal(2008)28,1462–1536.保護(hù)靶器官是高血壓治療的核心目前十三頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點(diǎn)高血壓的非藥物治療（改變生活方式）適用于所有高血壓患者，包括使用降壓藥物治療的患者。①減輕體重：盡量將體重指數(shù)(BMI)控制在<25。體重降低對改善膜島素抵抗、糖尿病、高脂血癥和左心室肥厚均有益。②減少鈉鹽攝入：膳食中約80%鈉鹽來自烹調(diào)用鹽和各種腌制品，所以應(yīng)減少烹調(diào)用鹽，每人每日食鹽量以不超過6g為宜。目前十四頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點(diǎn)③補(bǔ)充鈣和鉀鹽：每人每日吃新鮮蔬菜400～500g，喝牛奶500ml，可以補(bǔ)充鉀1000mg和鈣400mg。④減少脂肪攝入：膳食中脂肪量應(yīng)控制在總熱量25%以下。⑤限制飲酒：飲酒量每日不可超過相當(dāng)于50g乙醇的量。目前十五頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點(diǎn)⑥增加運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)有利于減輕體重和改善胰島素抵抗，提高心血管適應(yīng)調(diào)節(jié)能力，穩(wěn)定血壓水平。較好的運(yùn)動(dòng)方式是低或中等強(qiáng)度的等張運(yùn)動(dòng)，可根據(jù)年齡及身體狀況選擇慢跑或步行，一般每周3～5次，每次30～60分鐘。即使已接受藥物治療的患者也不容松懈，并持之以恒，應(yīng)認(rèn)真持久地落實(shí)上述措施。目前十六頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點(diǎn)藥物治療—我科常用抗高血壓藥利尿藥——?dú)渎揉玎骸⑦蝗爪率荏w阻斷藥（βRB）——普萘洛爾鈣拮抗藥(CCB)——硝苯地平、維拉帕米血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）——

卡托普利、依那普利血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥（ARB）——

氯沙坦、纈沙坦目前十七頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點(diǎn)

利尿劑

排鉀性利尿藥：噻嗪類如氫氯噻嗪、環(huán)戊甲噻嗪、氯噻酮等。袢利尿劑：呋塞米、依他尼酸、布美他尼。保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯（常用于心衰患者，拮抗醛固酮）、氨苯蝶啶、阿米洛利。目前十八頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點(diǎn)利尿劑

適應(yīng)證：主要用于輕中度高血壓，尤其在老年高血壓或并發(fā)心力衰竭患者；禁用慎用：痛風(fēng)患者禁用，糖尿病和高脂血癥患者慎用。（導(dǎo)致高血糖、高脂血癥）不良反應(yīng)：低血鉀、糖耐量降低和心律失常等，小劑量可以避免。目前十九頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點(diǎn)速尿

代表藥該藥能擴(kuò)張腎皮質(zhì)血管，增加腎血流量，故腎功能衰竭時(shí)也能用。利尿作用強(qiáng)大。目前二十頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點(diǎn)

?受體阻滯劑

選擇性?1受體阻滯劑：主要常用藥物有阿替洛爾

、美托洛爾等無選擇性?受體阻滯劑：普萘洛爾目前二十一頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點(diǎn)無選擇性?受體阻滯劑以普萘洛爾（心得安）為代表，能阻斷?1和?2受體，沒有選擇性。給藥后心率減慢

心收縮力減弱，心輸出量減少，緩慢降壓。作用特點(diǎn)為溫和、緩慢、持久，能抑制腎素分泌，無體位性低血壓。目前二十二頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點(diǎn)β-阻滯劑（心臟抑制作用）適應(yīng)證：主要用于輕中度高血壓，或合并如下情況1在靜息時(shí)心率較快(>80次/分)的中青年患者2心力衰竭（美托洛爾、卡維地洛）3陳舊性心肌梗死4高危冠狀動(dòng)脈疾病5陣發(fā)性室上心動(dòng)過速和房顫6甲亢7周期性偏頭痛目前二十三頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點(diǎn)β-阻滯劑（心臟抑制作用）禁用：1.心臟傳導(dǎo)阻滯；2.哮喘；3.慢性阻塞性肺?。?.周圍血管病患者慎用：胰島素依賴性糖尿病患者(1型糖尿病)不良反應(yīng)：1.支氣管痙攣；2.心功能抑制；3.對代謝的影響目前二十四頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點(diǎn)用藥監(jiān)測非選擇性β-阻滯劑增加甘油三酯，血脂異常患者需監(jiān)測血脂停藥：需緩慢停藥。否則可引起血壓反彈，心絞痛發(fā)作。應(yīng)注意與其它心血管藥物的相互作用，如：地高辛及其它影響心臟傳導(dǎo)的藥物，能使心率進(jìn)一步減慢。影響降糖作用，需檢測血糖，對患有支氣管哮喘患者應(yīng)注意，減藥需緩慢。目前二十五頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點(diǎn)鈣拮抗劑(CCB)通過阻斷心肌和血管平滑肌細(xì)胞膜上的鈣通道功能，抑制細(xì)胞外鈣離子內(nèi)流，使細(xì)胞內(nèi)鈣離子水平降低，影響鈣離子和鈣蛋白結(jié)合，使血管平滑肌松弛，動(dòng)脈平滑肌擴(kuò)張，外周血管阻力下降，降低血壓。目前二十六頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點(diǎn)嚴(yán)格控制血壓保護(hù)腎臟，延緩腎病進(jìn)展降低心血管疾病危險(xiǎn)CCB在腎性高血壓治療中的應(yīng)用JNC7.AmJKidneyDis2004;43(5Suppl1):S1-290.JournalofHypertension2007,25:1105–1187.目前二十七頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點(diǎn)CCB在CKD患者降壓作用的再認(rèn)識(shí)JAmSocNephrol16:S64-S66,2005目前二十八頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點(diǎn)長效二氫吡啶CCB在慢性腎臟病高血壓中應(yīng)用的專家共識(shí)長效CCB是聯(lián)合用藥治療慢性腎臟病合并高血壓最常用的選擇之一如果存在ACEI或ARB使用禁忌時(shí)，應(yīng)該選用CCB長效CCB降壓明確，保護(hù)腎功能，腎衰治療中具有重要地位ChineseGeneralPractice,2006.20.目前二十九頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點(diǎn)鈣拮抗劑(CCB)第一代為硝苯地平第二代為緩釋型，有波依定（非洛地平緩釋片）拜新同（硝苯地平緩釋片），不能掰開，24h等速定時(shí)定量釋放硝苯地平，血藥濃度維持較穩(wěn)定，血壓控制較平穩(wěn)，抗動(dòng)脈粥樣硬化，谷峰比達(dá)100%，單藥控制率70%以上，對冠心病心絞痛也有效果。第三代為苯磺酸氨氯地平（絡(luò)活喜），拉西地平目前三十頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點(diǎn)硝苯地平有短效與長效之分，短效硝苯地平片口服后瞬時(shí)全部被吸收，大約在十分鐘就起作用，但也很快就消退了約3到4小時(shí)。長效硝苯地平，包括緩釋與控釋2種劑型。緩釋片，作用特點(diǎn)在每一個(gè)藥物分子外面用上不同的生物外膜，延緩它吸收，藥物在體內(nèi)緩慢釋放，開始時(shí)釋放速度較快，降壓效果較好；隨著時(shí)間推移，釋放速度逐漸減慢，降壓效果也逐漸減弱。硝苯地平控釋片則不同，其作用特點(diǎn)是，在24小時(shí)內(nèi)藥物釋放以等速定時(shí)定量釋放，血藥濃度維持較穩(wěn)定，血壓控制較平穩(wěn)。目前三十一頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點(diǎn)鈣拮抗劑(CCB)適應(yīng)證：可用于各種程度的高血壓；單純收縮期高血壓；合并冠心??；合并糖尿病目前三十二頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點(diǎn)鈣拮抗劑(CCB)禁用慎用：心臟傳導(dǎo)阻滯和心力衰竭患者禁用非二氫吡啶類鈣拮抗劑（地爾硫卓、維拉帕米）。不穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死時(shí)禁用速效二氫吡啶類鈣拮抗劑（使血壓不穩(wěn)）。不良反應(yīng)：水腫、頭痛、潮紅可引起心臟傳導(dǎo)阻滯、心臟功抑制目前三十三頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點(diǎn)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）腎實(shí)質(zhì)性高血壓應(yīng)首選此類藥物，它不僅抑制組織和循環(huán)中血管緊張素的轉(zhuǎn)換,也抑制激肽酶II從而抑制緩激肽降解，后者促進(jìn)前列腺素合成，在重新調(diào)整壓力反射和緩解交感神經(jīng)活性上有重要作用目前三十四頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點(diǎn)ACEI適應(yīng)癥：降低系統(tǒng)高血壓腎臟病合并高血壓治療的目標(biāo)血壓尿蛋白＜1g/d時(shí)，血壓應(yīng)降達(dá)130/80mmHg（平均動(dòng)脈壓97mmHg）

尿蛋白＞1g/d時(shí)，血壓應(yīng)降達(dá)125/75mmHg（平均動(dòng)脈壓92mmHg）

目前三十五頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點(diǎn)ACEI延緩腎損害的機(jī)制1）改善腎小球內(nèi)高壓、高灌注及高濾過2）改善腎小球?yàn)V過膜選擇通透性3）減少腎臟細(xì)胞外基質(zhì)蓄積（減少產(chǎn)生，促進(jìn)降解），拮抗腎小球硬化及腎間質(zhì)纖維化

ACEI適應(yīng)癥：延緩腎損害進(jìn)展目前三十六頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點(diǎn)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）用此類藥物應(yīng)從小劑量開始，特別是老人，以免降血壓過度根據(jù)腎功能不同，當(dāng)血肌酐<354Umol/L時(shí)可用，但需要監(jiān)測血鉀和血肌酐若是進(jìn)入透析中，用ACEI來控制腎素依賴性高血壓目前三十七頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點(diǎn)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）代表藥：腎排泄：貝那普利、依那普利、雷米普利肝腎雙通道排泄：卡托普利、福辛普利、培哚普利肝排泄：莫西普利適應(yīng)證：高血壓合并心力衰竭冠心病：陳舊性心梗，急性冠脈綜合征，心絞痛

糖尿病慢性腎臟疾?。簝?yōu)先擴(kuò)張出球小動(dòng)脈腦卒中目前三十八頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點(diǎn)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）禁用慎用：妊娠：2－3個(gè)月有致畸作用腎動(dòng)脈狹窄、腎功能衰竭(血肌酐>265μmol/L或3mg/dL)患者禁用。不良反應(yīng)：咳嗽：干咳；停藥后1-2周緩解高血鉀：在腎功不全者更易出現(xiàn)血管性水腫：顏面、頸部、支氣管，可能致命目前三十九頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點(diǎn)血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）代表藥：氯沙坦、纈沙坦適用和禁用對象與

ACEI

相同，目前主要用于ACEI治療后發(fā)生干咳的患者。不良反應(yīng)：血管性水腫（罕見）、高血鉀聯(lián)合用藥：ATI+利尿劑；ATI+CCB（鈣拮抗劑）目前四十頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點(diǎn)目前四十一頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點(diǎn)ARB