冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后再次血運(yùn)重建策略中國(guó)專家共識(shí)(2022版)

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后再次血運(yùn)重建策略 中國(guó) 專家共識(shí)（2022版）、循醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)了《中（2022，+ +++ +（coronary heart diseaseD）已經(jīng)2.9中CHD約1100萬［1］。變部位和變決選CHD方式包括經(jīng)皮介入（percutaneous coronary interventionI）、coronaryarterybypassgraftinCAB）hybridcoronaryrevascularizationRCABG2060CHDSYNTASYNergybetweenpercutaneouscoronaryinterventionwithTAXusandcy33CABGCABG“金標(biāo)準(zhǔn)”橋在我國(guó)的90；化搭橋顯著提高遠(yuǎn)期通暢率和生存率降低主要心不良事件majoradversecardiovasculareventsMAC在我國(guó)使用率為因此大隱靜greatsaphenousvein仍然臨床應(yīng)用最橋2020CABG45隨著G手例數(shù)逐增加需要再次數(shù)量也不斷增包和再次血高CHD然加靜橋CABG、心低因使再次度和風(fēng)險(xiǎn)明顯增加目前我國(guó)心臟CABG后再次策略法尚無循證依據(jù)也乏應(yīng)的專家共識(shí)4-因此共識(shí)編寫專家根據(jù) 2021ACC/AHA/SCAI》《2018ESC血病血專家共識(shí)》結(jié)合近幾年循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)［5-9］編寫了冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后患者血策略專家共識(shí)（2022）》以供廣大血管病專業(yè)醫(yī)生參考。一、團(tuán)隊(duì)決策病史、既往血CABG心功能以及其他要器功能進(jìn)行回顧分析和評(píng)判。然后，根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影及其他有創(chuàng)檢查，詳細(xì)了解自然冠狀動(dòng)脈、橋血管以及吻合口的病和程度，了解橋血管的行和分，了解血管以及以的橋血管，共血的要、行、和，后合該患者血的方式、外預(yù)案以及遠(yuǎn)期隨訪計(jì)劃。二、CABG血征CABG術(shù)后需要接受血的原因主要包括兩類： 橋血管失功或者自然冠狀動(dòng)脈病進(jìn)展；根據(jù)時(shí)間發(fā)生的早晚橋血管失功也分為早期（6個(gè)月及晚期（6個(gè)月后）［10］。CABG早期血的征主要為橋血管失功引起的圍手術(shù)期肌梗死并有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)。CABG3~4干嚴(yán)、較大面積肌處于缺態(tài)。三、CABG策略盡臟外科技藥物應(yīng)用取得了飛速進(jìn)步，但橋通暢率往往因受到栓事件、內(nèi)膜纖維化以及粥樣硬化等諸多不利因素影響，其通暢率仍是受到極大關(guān)注問題，尤其是靜通暢率。有研究顯示，CABG即刻造影現(xiàn)率CABG1內(nèi)10~15靜10靜通暢率左。因受CABG有面進(jìn)。于CABG及進(jìn)顯首CABG手相比，圍手死亡風(fēng)險(xiǎn)顯增。雖目前尚無 CABG有關(guān)PCICABG床隨機(jī)對(duì)照研究，但是多部南及共識(shí)，對(duì)有缺癥CABG均推薦首選 介入。當(dāng)無法受介入、存大面積急性肌梗死、多支或吻口情況下，考慮CABG手。一項(xiàng)美國(guó)國(guó)家注冊(cè)研究共納入 11118例結(jié)果顯示CABGPCI中 65對(duì)PC35PCPCICABGIPCICABGPCCABGCABGcln、流、輸風(fēng)險(xiǎn)以及死亡率都高于規(guī)6因此心臟團(tuán)隊(duì)面評(píng)估臨床情況、類型謹(jǐn)慎選擇最佳運(yùn)建策略及手方案顯尤CABG早期缺和失功：據(jù)報(bào)道G早期心肌梗死約4.51原因栓、和流、運(yùn)建運(yùn)建和。臨床Q、、心失、心肌志物異升高、節(jié)段壁運(yùn)異甚至流力學(xué)穩(wěn)定等2當(dāng)述臨床時(shí)推薦心臟團(tuán)隊(duì)依據(jù)運(yùn)建、缺面積、伴疾和臨床情況進(jìn)綜評(píng)估制定決策若流力學(xué)穩(wěn)定經(jīng)機(jī)械輔助循 環(huán)支持穩(wěn)定流力學(xué)盡快造影檢查；否則 直接開胸探查以明確缺原因同時(shí)指治療CABG后PCISVGPCI、存在彌漫狹窄并吻口狹窄推薦CABGCABG晚與：CABG術(shù)晚次表主要展新所致有研究顯示年齡、糖尿、腎功能、外CABG次建要在要要：只有在藥物廣泛（>10左室面積）且方次有CABG史I其和晚劣無CABG史［］目前關(guān)兩種次方式比研究十有限AWESOME（ahyOperativeMortalityEvaluation）研究顯示次CABG住院間死亡一些觀察則PCICABPCCTOPCICABGCABG。、CABG介入治療CABG術(shù)分吻口近端遠(yuǎn)端）及體部）手術(shù)操引起吻口狹窄及膜損傷引起急性栓多見CABG膜增生及狹窄多見CABG術(shù)11及多見CABG術(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)帽富含膽固醇、泡沫細(xì)胞急性破裂栓發(fā)生率較高及膜增生較慢閉塞發(fā)生率低發(fā)生多與手術(shù)操、競(jìng)爭(zhēng)流危險(xiǎn)素控制良關(guān)。一介入治療入路研究表明經(jīng)橈與股入路PCI總體成功率經(jīng)橈入路舒較高、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn) X。RJudkinsrightMMultipurpos、AAmplatzleftJRP、HockeyStick、L、RAmplatz rightJR也采專如Runway系列也情況專三功能與腔像學(xué)評(píng)估無創(chuàng)功能學(xué)評(píng)估搭后定期心臟功能學(xué)評(píng)價(jià)于患遠(yuǎn)期策略、改善預(yù)后具有重要常無創(chuàng)像、心臟、心、心像、心像心CABG5無患規(guī)評(píng)估功能心情況于CABG重、CABG期、、多支病變或存隱匿心缺患則早期、超聲提示多部位室壁運(yùn)動(dòng)異常和嚴(yán)重逆性灌注損（>左室面積10）患者，推薦盡早行冠狀動(dòng)脈造影檢查［30-31］。橋流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（fractionalflowreserve，學(xué)檢測(cè)效果毋庸置疑，但在橋PCIFFR橋下游為自然冠狀動(dòng)脈和橋側(cè)支，同時(shí)存在競(jìng)爭(zhēng)流，因此使橋存在嚴(yán)重狹窄病變，F(xiàn)FR仍處正常范圍，特異性強(qiáng)但敏感低另外，由橋病變進(jìn)展通常測(cè)，F(xiàn)FR橋PCI存在較［32-33］FFR冠狀動(dòng)脈橋病變嚴(yán)重和的行性進(jìn)。影像學(xué)：橋造影與影像學(xué)技術(shù)如 光學(xué)相干斷層顯像（opticalcoherencetomography，OCT）和超聲（intravascularultrasound，IVUS）相結(jié)合 明確病變性質(zhì)，支架型號(hào)的選擇、是否應(yīng)用遠(yuǎn)端保 護(hù)裝置等橋病變策略的制定意義［34-35］OCT分辨率高，幫助術(shù)者更好地判斷病變性質(zhì)、栓及無 復(fù)流便充分準(zhǔn)備防措施IVUS則更適用不全及直徑粗的橋病變目前乏影像橋病變的明確診斷標(biāo)準(zhǔn)，如果單純橋吻合口狹窄但流，患者臨床情況決定是否進(jìn)行橋處。（四）遠(yuǎn)端栓塞的預(yù)防和處理 遠(yuǎn)端保護(hù)裝置：遠(yuǎn)端保護(hù)裝置在橋血管PCI術(shù)中的 有效性和安全性已被多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)，其可以顯著降 低靜脈橋血管 PCI術(shù)后 30 d的心血管事件，并獲得歐美指 南推薦［36-37］，但目前遠(yuǎn)端保護(hù)裝置在臨床使用中比例仍然較 低，據(jù)推測(cè)可能與操作困難、存在潛在損傷遠(yuǎn)端血管的風(fēng)險(xiǎn)、 花費(fèi)增加或手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)等因素有關(guān)。另外，遠(yuǎn)端保護(hù)裝置 不建議用于遠(yuǎn)端吻合口病變。Y型橋及序貫橋血管能否使用 遠(yuǎn)端保護(hù)裝置，則需考慮病變置、和遠(yuǎn) 端保護(hù)裝置能否處等因素的［38］。術(shù)中及手術(shù)：術(shù)中用的血管 及，、和。尼于作用時(shí)間較長(zhǎng)、低血不較，可能較其 血管有。術(shù)中及手術(shù)可素、低素及比。血栓，否則不建議 用血Ⅱb/Ⅲa受體。手術(shù)用藥外，還包括血及血管活性等治療，根患者臨床情況、術(shù)中介入策略等因素再結(jié)合指南制定個(gè)體化方案［2］。血栓抽吸：急性橋血管閉塞且血栓時(shí)，可考 慮行血栓抽吸［39］。PCIPCI2。0μ使得內(nèi)和成發(fā)生“汽”于性輕中鈣難均具于中Niccoli41］發(fā)使證實(shí)微阻（比 =0.0）Ⅳa型心肌 梗死均降低（比 =0.04）ULTRAMA（UtilityofLaserforTranscatheterAtherectomy-MulticenterAnalysisaroundNaniwa）中靜開口與組相比1年心事件發(fā)生率上差異無統(tǒng)計(jì)意義他幾均提靜與傳統(tǒng)介式相比安全推廣至臨床常規(guī)仍然需 步證據(jù)持42-4目前尚無指南提出于橋推薦負(fù)荷重合鈣難以PCIMACE、靶運(yùn)重建、靶運(yùn)重建、內(nèi)栓全因死亡發(fā)生率無著差異［45-46］因此對(duì)以上兩種選擇、。因6內(nèi)靶死不［47］I然冠狀動(dòng)之處過大圍手死栓塞發(fā)生率［］且著改善通暢率。既往均實(shí)較直徑小減少 斑塊脫垂面積死發(fā)生率選擇考慮選擇靶直徑相當(dāng)或小動(dòng)PCI全面評(píng)估動(dòng)剖特點(diǎn)特別極度腔細(xì)小此易痙攣且潛發(fā)較高規(guī)推薦行PCI治療。必要時(shí)可對(duì)術(shù)前管腔直徑>2.0 mm的動(dòng) 脈橋行 PCI［49-50］。（2）早期乳內(nèi)動(dòng)脈橋狹窄多數(shù)為吻合口病變，對(duì)低壓 球囊擴(kuò)張反應(yīng)較好，若乳內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)徑較小，單純經(jīng)皮冠狀動(dòng) 脈球囊成形術(shù)（percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty，PTCA）可能優(yōu)于支架置入術(shù)治療［49，51-52］。（3）對(duì)于近端及體部病變的動(dòng)脈橋血管，若管腔大小 合適可考慮行支架置入治療，由于既往研究顯示藥物涂層支 架及金屬裸支架并無顯著差異［53］，故術(shù)者可根據(jù)患者臨床 情況選擇合適的支架。 （）由于 CABG術(shù)后早期橈動(dòng)脈橋易發(fā)生痙攣，且難以 預(yù)防，術(shù)中往往較難判斷狹窄是否為痙攣導(dǎo)致，且多數(shù)為吻 合口病變，對(duì)球囊擴(kuò)張反應(yīng)較好。因?qū)τ?CABG術(shù)后早期 橈動(dòng)脈橋狹窄，可考慮單純 PTCA治療。時(shí) PCI前應(yīng)血管痙攣層導(dǎo)導(dǎo)致的“狹窄［49-52］。（）橋血管病變 CTO病變由于脈橋狹窄較大，病變成低，因有其他治療選擇，否則不主張脈橋 CTO病變。但對(duì)于解剖條件適合的定患者，脈橋 CTO后亦可用于處理自然冠狀動(dòng)脈病變的逆向路徑。 臨界病變脈橋血管臨界病變是否應(yīng)該干預(yù)目前存在爭(zhēng)議。VELETI（SealingModerateCoronarySaphenousVEinGraftLesionsWithPaclitaxel-ElutingStents）研究顯示支架組與藥物治療組在靶病變心血管事件發(fā)生率 方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［54］。因此對(duì)于臨界橋血管病變可考 慮藥物保守治療并定期隨訪。 Y型橋及序貫橋狹窄多發(fā)生于吻合口處：對(duì)于橋血管吻合口狹窄的處理，可參考自然冠狀動(dòng)脈分叉病變的處理策略［55］。管腔直徑較小的橋血管：既往已有研究證明與PTCA相比，支架置入可增加術(shù)后即刻管腔直徑，減少術(shù)后遠(yuǎn)期心 血管事件的發(fā)生。單純 PTCA可能會(huì)導(dǎo)致斑塊脫落，增加遠(yuǎn) 端閉塞的風(fēng)險(xiǎn)［56］，因此建議僅在管腔直徑較小的橋血管病 變中行單純 PTCA治療。值得注意的對(duì)脈橋行 PTCA治療，發(fā)藥物能明顯［57］。CABG術(shù)后自然冠狀動(dòng)脈入治療策略 CABG術(shù)后自然冠狀動(dòng)脈較CABG術(shù)后血管病變?cè)黾?0［58-59］。CABG術(shù)后自然冠狀動(dòng)脈病變，CTO病變比［60］。然此病變 加的明，可能與因有：）橋血管自然冠狀動(dòng)脈“競(jìng)爭(zhēng)”血流，這種血流產(chǎn)生的低震動(dòng)應(yīng)力導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能障礙血管重塑，加自然冠狀動(dòng)脈粥樣硬［60-61］。橋血管狹窄程越輕，“競(jìng)爭(zhēng)血流就越顯著，自然冠狀動(dòng)脈病變也越［60，62］?！案?jìng)爭(zhēng)”血流的調(diào)節(jié)作用更弱因而應(yīng)的自然冠狀。CABG病變狹窄程度越重通常病變進(jìn)展越快［60］（3）粥樣硬化傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素自然冠狀CABG或血管病變進(jìn)展均可再次誘發(fā)心肌缺血［64］。CABG術(shù)后患者PCICABGPCICABG遠(yuǎn)期臨床結(jié)局似CABG故血管解剖合適的CABG術(shù)后患者優(yōu)先考慮PCI［65］CABG術(shù)后自然冠狀PCI狀CTO病變?yōu)槔鼵ABG術(shù)后較非CABG患者I手術(shù)成功率降低但院內(nèi)死亡、心肌梗死和冠狀穿孔風(fēng)險(xiǎn)更高［66］；管CABGPCI血PCI風(fēng)險(xiǎn)降低PCI期和期風(fēng)險(xiǎn)均較高［67-77］目前臨床CABGPCI2/3自然冠狀［69-70］血管發(fā)缺血或自然冠狀I(lǐng)亦可首選血管I隨后早經(jīng)橋血管自然冠狀完成逆向 ［］?？傊瓽術(shù)后患PCI術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估自然冠狀和血管解剖以優(yōu)先自然冠狀PCI；先血管I則應(yīng)掌握后續(xù)自然冠狀I(lǐng)的機(jī)。PCICABGPCICTOPCI。PCI“罪犯”且先處理盡量避免入支架否則能影響期PC。栓閉塞PCI早期（幾周或幾月完成PC以防止。若栓開則先對(duì)閉塞PCI栓影響盡量避免PCI