機械通氣初始設(shè)置

機械通氣的初始設(shè)置楊毅東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院ICU東南大學(xué)急診與危重病醫(yī)學(xué)研究所內(nèi)容提要機械通氣適應(yīng)證和禁忌癥機械通氣生理目標(biāo)及臨床目標(biāo)基本機械通氣模式的通氣形式及特點基本模式選擇原則機械通氣的初始設(shè)置及舉例機械通氣監(jiān)測Questions適應(yīng)證通氣功能異常氧合障礙其他情況通氣功能異常

呼吸肌功能障礙呼吸肌疲勞胸壁完整性或順應(yīng)性異常神經(jīng)肌肉病變呼吸驅(qū)動力減弱氣道阻力增加或氣道梗阻氧合障礙

難治性低氧血癥需要呼氣末正壓(PEEP)呼吸做功明顯增加以下情況機械通氣可能有益

確保鎮(zhèn)靜或神經(jīng)肌肉阻滯時的通氣安全降低全身或心肌的氧耗降低顱內(nèi)壓而采用姑息性過度通氣促進肺泡復(fù)張并避免肺不張相對禁忌證低氧危及生命的情況下機械通氣沒有絕對禁忌證某些特殊疾病，應(yīng)首先做必要的處理才能進行機械通氣張力性氣胸或氣胸需進行胸腔閉式引流大咯血或嚴重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭需及時清除氣道分泌物伴有肺大皰的呼吸衰竭需特別關(guān)注通氣壓力密切監(jiān)測生命體征和肺部體征嚴重心衰繼發(fā)的呼吸衰竭需關(guān)注正壓通氣對循環(huán)及心功能的影響內(nèi)容提要機械通氣適應(yīng)證和禁忌癥機械通氣生理目標(biāo)及臨床目標(biāo)基本機械通氣模式的通氣形式及特點基本模式選擇原則機械通氣的初始設(shè)置及舉例機械通氣監(jiān)測Questions機械通氣生理目標(biāo)

支持肺泡通氣改善或維持肺泡氧合維持或增加肺容積減少呼吸功機械通氣的臨床目標(biāo)糾正低氧血癥糾正急性呼吸性酸中毒緩解呼吸窘迫防止或改善肺不張保證鎮(zhèn)靜和肌松的安全性防止或改善呼吸肌疲勞減少全身和心肌的氧耗維持胸壁的穩(wěn)定性內(nèi)容提要機械通氣適應(yīng)證和禁忌癥機械通氣生理目標(biāo)及臨床目標(biāo)基本機械通氣模式的通氣形式及特點基本模式選擇原則機械通氣的初始設(shè)置及舉例機械通氣監(jiān)測Questions基本機械通氣模式VCV（VolumeControlledVentilation）PCV（PressureControlledVentilation）PSV

(PressureSupportVentilation)VCV無自主呼吸時按照預(yù)設(shè)的VT及RR送氣自主呼吸可觸發(fā)同步按預(yù)設(shè)潮氣量送氣需設(shè)定的基本參數(shù)包括VT、Ti、RR、PIP上限恒定流速時間切換VCV不足氣道壓不恒定峰值流速不足可能導(dǎo)致空氣饑餓感及呼吸做功增加固定VT、Ti、RR固定可能人機協(xié)調(diào)性不佳設(shè)置不當(dāng)可能產(chǎn)生PEEPiVCV時間(s)流速（L/min)壓力

(cmH2O)容積(ml)PCV無自主呼吸時呼吸機按照預(yù)設(shè)的PC、Ti及RR送氣自主呼吸可觸發(fā)呼吸機同步按預(yù)設(shè)PC、Ti送氣需設(shè)定的基本參數(shù)包括PC、Ti、RR減速氣流時間切換PCV

不足

VT不恒定(通氣不足或過度)人機同步性PCV時間(s)容積(ml)壓力(cmH2O)流速L/min)PSV預(yù)設(shè)壓力流速切換的輔助通氣(流速降至峰流速的一定比例切換eg25％)呼吸形式由患者控制需自主呼吸觸發(fā)，觸發(fā)后按預(yù)設(shè)PS送氣PSV不足

VT不恒定(呼吸系統(tǒng)阻力順應(yīng)性、PS水平、吸氣努力)要求呼吸中樞功能完整PSV時間(s)容積(ml)壓力(cm緞H2O)流速L/m滲in)吸氣峰流頭速25%內(nèi)容提艦要機械通搜氣適應(yīng)墨證和禁喚忌癥機械通氣芳生理目標(biāo)爽及臨床目孟標(biāo)基本機擇械通氣絡(luò)模式的君通氣形怖式及特割點基本模購式選擇威原則機械通鐵氣的初次始設(shè)置英及舉例機械通仇氣監(jiān)測Ques旅tion勻s基本模俯式選擇宇原則呼吸中坐樞功能非不完整徑或需要橡較強的渾呼吸支拾持可選溪擇VCV饒、PC烈V自主呼吸霞中樞功能纖完整及逐窯步降低呼傘吸支持或密撤機可選暢擇PSV內(nèi)容提營要機械通于氣適應(yīng)堆證和禁決忌癥機械通氣倘生理目標(biāo)綠及臨床目箱標(biāo)基本機誦械通氣島模式的富通氣形吸式及特尖點基本模式綿選擇原則機械通氣萍的初始設(shè)良置及舉例機械通蓮氣監(jiān)測Que墳sti合ons機械通氣湯設(shè)置步驟電源、眠氣源及租呼吸機荷管路及墾濕化裝微置的連秒接被動濕巧化裝置斗在下列武情況下榜禁忌使規(guī)用①大量殲氣道分餐泌物②分鐘通穴氣量超過12L研/mi蹤蝶n③漏氣量怠大于輸出VT的15％④氣道內(nèi)壞出血機械通顯氣設(shè)置殊步驟開機(伸先空氣匠壓縮機層后主機集)選擇患繪者(成糖人/兒殊童)，房誠輸入理偶想體重選擇應(yīng)用霞的通氣模理式(模式打選擇原則起)基本參渡數(shù)設(shè)置機械通氣食參數(shù)設(shè)置FiO2VT設(shè)定RR設(shè)定PEE芬P設(shè)定觸發(fā)靈殿敏度設(shè)圈定其他參胖數(shù)設(shè)定機械通氣鉤參數(shù)設(shè)置FiO2設(shè)定初始機押械通氣芒時FiO2100娛％然后根據(jù)跑氧合的情筐況滴定FiO2水平一般情況慰下SPO2>92魔－94骨％在嚴重ARDS時為避續(xù)免VILI，SPO2>88%即可VT設(shè)定VT設(shè)置為8－1趁0ml籌/kgARD允S應(yīng)采用姥小潮氣瘡量通氣VT在5－8m膜l以避免Ppla能t>30命cmH2ORR設(shè)定根據(jù)患者例的自主呼距吸情況設(shè)屆定合適的RR以滿足低患者通棕氣需求劫(MV一般達到7－8覆L/m撞in)根據(jù)目標(biāo)pH和PCO2對RR進行滴定去調(diào)節(jié)機械通氣才參數(shù)設(shè)置PEE撇P設(shè)定應(yīng)用一定著水平的PEEP以保證懷氧合并分避免過玩高的FiO2根據(jù)氧合脖情況滴定PEEP，一般設(shè)配為4-6脆cmH2O(生理性PEE舉P)在ARD浙S時需要陳設(shè)置更恩高水平庭的PEEP觸發(fā)靈敏趙度設(shè)定設(shè)定合者適的觸卵發(fā)靈敏巖度以避廊免患者檔吸氣初烈期過度騰呼吸做功，鏟但觸靈奴敏度設(shè)喬置過低括也可能賺導(dǎo)致誤習(xí)觸發(fā)壓力觸發(fā)臨一般初始惹置于-1～盲-3森cmH2O或流量尖觸發(fā)1～2扭L/m犁in其他參使數(shù)設(shè)定如吸氣時善間、吸氣澇流速、氣肺流上升速約度、氣流互模式(恒定流堵速、減速繞氣流)機械通氣蝦初始設(shè)置檢查并歪設(shè)置合塊適的報撇警參數(shù)當(dāng)調(diào)整呼仿吸機參數(shù)攻后仍不能夠改善氧合爐，通氣仍把不充分或漏起到風(fēng)壓練過高超過中患者可耐容受的范圍傾時，應(yīng)考疼慮鎮(zhèn)靜、墊鎮(zhèn)痛甚至寫肌松如遇問奮題可向溉危重病蒸專業(yè)醫(yī)耳師或更張有經(jīng)驗診的醫(yī)師龍求助Cas選e43歲，60曠kg，因多種廢藥物中毒曲入院急診室像觀察2緞小時發(fā)刮現(xiàn)患者嶼意識情卻況惡化踏，呼吸組不穩(wěn)定恰。醫(yī)師獎給患者店進行氣肆管插管小，并轉(zhuǎn)播入ICU入ICU后你應(yīng)曬該如何揉設(shè)置機透械通氣餅參數(shù)患者意蓄識情況窄惡化、棉呼吸不改穩(wěn)定再對呼吸必中樞和呼莫吸功能詳估細觀察和框準確判斷之妖前，可樹首先選糧擇呼吸乳機支持例較強的模式，本彈例可選用A/C模式連接電源遼、氣源，研連接呼吸崖機管路及屋濕化裝置開機，等燒待自檢通溉過選擇患掀者(同蜂一病人愈/新病閱人)選擇模包式A/靠CFiO2設(shè)置(1商00％)VT設(shè)置匯(500兆ml)PEE孤P設(shè)定應(yīng)(4m比mHg睡)吸氣流撤速30L戒/mi卻n觸發(fā)靈楊敏度(2L/芳min)確認連載接模肺狂機器運向轉(zhuǎn)正常厚后接病毫人監(jiān)測并歐滴定式誤調(diào)節(jié)參棗數(shù)設(shè)置檢查并多設(shè)置合夾適的報超警參數(shù)呼吸頻率賢(15次燦/分)輸入理想餡公斤體重劃并按繼續(xù)樹鍵設(shè)置恒定時流速平臺時間0.2撒s(吸氣邁時間1.2狠s，I好:E=桶1:2崖.3)氣道峰壓渴上限40精cmH2O內(nèi)容提要機械通氣爛適應(yīng)證和梳禁忌癥機械通氣套生理目標(biāo)懷及臨床目訂標(biāo)基本機械連通氣模式粥的通氣形夢式及特點基本模園式選擇誦原則機械通子氣的初慨始設(shè)置壇及舉例機械通氣它監(jiān)測Que掉sti圍ons機械通伴氣監(jiān)測患者情寇況觀察刻：如呼準吸形式雜、人機貞對抗等SPO2監(jiān)測：機甘械通氣患院者應(yīng)常規(guī)屬進行SPO2監(jiān)測實憐時了解劉氧合狀機況血氣分讓析：機惱械通氣石開始后約應(yīng)測血睜氣分析此后根沈據(jù)患者質(zhì)情況間險斷監(jiān)測根據(jù)PaO2滴定調(diào)住節(jié)PEEP、FiO2等根據(jù)PaCO2滴定VT、朝PC、酬RR等機械通氣莖監(jiān)測機械通氣喜后如心率存、血壓等怕基本生命識體征參數(shù)聯(lián)急劇惡化爭原因①張力性舉氣胸②正壓通舒氣導(dǎo)致的譜肺動態(tài)過漸度充氣(產(chǎn)生PEE奔Pi)③回心血櫻量減少可啞能出現(xiàn)ACS及心率開失常機械通氣姿監(jiān)測CO及氧動吃力學(xué)監(jiān)引測初始機械離通氣時應(yīng)擔(dān)行X光胸片此后在出丑現(xiàn)臨床情塔況惡化時輔應(yīng)拍攝X光胸片呼吸力學(xué)瞇監(jiān)測壓力時間般波形(峰駝壓、平臺喚壓、PEEP及其意義慘)PIP反映了克榮服氣道阻扮力以及克屯服呼吸系糾統(tǒng)彈性阻力萄的壓力之慢和Pplat反映克服少呼吸系統(tǒng)嬌彈性阻力刪的壓力是反映肺否泡內(nèi)峰值機壓的良好呼指標(biāo)在患者無頓自主呼吸尸時監(jiān)測Pplat才可能是準確繭的Pplat<30脂cmH2OPIP與Pplat的差值百反映克狗服氣道窩阻力的叔壓力呼吸力學(xué)喪監(jiān)測氣道阻辟力增加增加氣道交阻力觀察警氣道壓變卷化處理導(dǎo)致?lián)ё枇υ龈哂沟囊蛩胤雾槕?yīng)性鍛降低降低肺順胞應(yīng)性觀察癢氣道壓變沫化處理導(dǎo)致次肺順應(yīng)性父降低的因它素必要時遇調(diào)整呼稼吸參數(shù)PEEPi的產(chǎn)生根據(jù)流速稅波形判斷PEEPi的產(chǎn)生PEE身Pi的處理減少設(shè)置拌的RR后違給患者充廈分的鎮(zhèn)靜禾以降低呼僑吸頻率水-最有鴉效吸氣流遲速不變節(jié)情況下乓降低VT縮短吸摩氣時間偵延長呼陽氣時間VT不變情況膀下增加吸懷氣流速使吸氣時哀間縮短呼攝氣時間延河長呼吸機報睛警MV量報警：使患者通氣測情況異?；?不足或陶過度)PIP報警通常設(shè)置齊為基礎(chǔ)氣約道峰壓加10c屠m(xù)H2O。如果患者涌接受容量獄型通氣，逝在氣道分呼泌物阻塞覽或氣道情況以及業(yè)肺順應(yīng)性素明顯變化事時,PIP可能會睬急劇上膨升并出現(xiàn)PIP報警時掘，意味憐著吸氣母結(jié)束時醉未能達勸到預(yù)設(shè)的潮氣量VTe低限報警里：VT不足，扎漏氣氣道壓低概限報警可提示骨呼吸回義路漏氣菜或管路尤脫落內(nèi)容提要機械通氣煎適應(yīng)證和污禁忌癥機械通氣苦生理目標(biāo)思及臨床目警標(biāo)基本機慢械通氣藥模式的給通氣形拿式及特沈點基本模逃式選擇阻原則機械通俱氣的初院始設(shè)置提及舉例機械通挺氣監(jiān)測Que腿sti典ons謝謝！謝