09-抗心律失常藥

09--抗心律失常藥第一頁，共54頁。心律失常分類緩慢型（60次/分以下）

（阿托品、異丙腎上腺素）快速型：房性早搏、房性心動(dòng)過速、心房纖顫、心房撲動(dòng)、陳發(fā)性室上性心動(dòng)過速、室性早搏、心室顫動(dòng)。第二頁，共54頁。心律失常：心動(dòng)頻率和節(jié)律的異常，心泵功能障礙。對(duì)循環(huán)的影響：1.心率變化：心動(dòng)過速—舒張期短—冠脈供血↓；2.心動(dòng)節(jié)律的變化：房室收縮不協(xié)調(diào)，傳導(dǎo)阻滯等—心臟收縮功能喪失—心搏量↓。第三頁，共54頁。治療措施：

藥物治療，物理治療：電復(fù)律、起搏器，手術(shù)、介入治療。第四頁，共54頁。第一節(jié)心律失常的電生理學(xué)基礎(chǔ)一、正常心肌電生理

1、心肌細(xì)胞膜電位

靜息電位

-90mv(心室肌、普肯野)

動(dòng)作電位

0相（快速除極）——Na+內(nèi)流

1相（快速復(fù)極期）——K+短暫外流

2相（緩慢復(fù)極）——Ca2+和Na+（少量）內(nèi)流，

K+外流

3相（快速復(fù)極末期）——K+外流

4相（靜息期）

離子通道：Na+

、Ca2+

、K+通道非自律細(xì)胞——靜息電位自律細(xì)胞——4相自動(dòng)除極第五頁，共54頁。Na+

K+Na+Ca+K+40mV100msec細(xì)胞膜內(nèi)

細(xì)胞膜外C

離子轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制TQSB

心電圖R01

234

20

0-20-40-60-80-100A

動(dòng)作電位時(shí)相(0,1,2,3))

(靜息膜電位)第六頁，共54頁。

2．心肌電生理特性：

1）快、慢反應(yīng)電活動(dòng)

快反應(yīng)細(xì)胞：工作肌細(xì)胞、心房傳導(dǎo)組織，房室束，心室浦氏纖維

0相除極為快Na+內(nèi)流，膜電位負(fù)值大（-80—90mV），

快反應(yīng)電位。

慢反應(yīng)細(xì)胞：

竇房結(jié)、房室結(jié)，除極為慢Ca2+內(nèi)流，膜電位負(fù)值小(-40—-70mV),慢反應(yīng)電位。第七頁，共54頁。

Cardiacelectricalactivity第八頁，共54頁。-300-90440123心室肌

快反應(yīng)電位與慢反應(yīng)電位

0-40-8002344竇房結(jié)閾電位第九頁，共54頁。2）膜反應(yīng)性——傳導(dǎo)速度膜電位水平與0相除極速度和幅度的關(guān)系，反映傳導(dǎo)速度。膜電位與傳導(dǎo)速度的關(guān)系

膜電位0相上升速度動(dòng)作電位幅度傳導(dǎo)速度

高快大快低慢小慢

奎尼丁降低膜反應(yīng)性——減慢傳導(dǎo)速度，不應(yīng)期延長(zhǎng)第十頁，共54頁。V/s600300-100-75-50mV正常膜反應(yīng)曲線奎尼丁0期上升最大速度膜電位第十一頁，共54頁。3）有效不應(yīng)期（effective

refractoryperiod,ERP）反映Na+通道恢復(fù)有效開放所需的最短時(shí)間。

有效不應(yīng)期（ERP）

0相——-60mv

絕對(duì)不應(yīng)期(ARP)0相——-55mv

第十二頁，共54頁。不應(yīng)期與動(dòng)作電位時(shí)間+200-20-40-60-80-1001230動(dòng)作電位時(shí)程（APD）絕對(duì)不應(yīng)期有效不應(yīng)期ERP第十三頁，共54頁。二、心律失常發(fā)生的電生理學(xué)機(jī)制

1、自律性異常竇房結(jié)功能降低或潛在異位起搏點(diǎn)自律性增高。早搏，二聯(lián)律，心動(dòng)過速。

非自律細(xì)胞：心肌缺血缺氧，靜息電位﹤-60mV時(shí)，出現(xiàn)自律性異常。第十四頁，共54頁。

2.后除極和觸發(fā)異常心電節(jié)律

后除極：0相除極后發(fā)生的除極。特點(diǎn)：頻率快，振幅小，引起連續(xù)觸發(fā)活動(dòng)。出現(xiàn)心動(dòng)過速。

原因：強(qiáng)心苷中毒、心肌缺血、低血鉀。

早后除極：2相、3相，

遲后除極：4相。第十五頁，共54頁。早后除極(ealyafterdepolarization)特點(diǎn)：

發(fā)生在2相或3相；主要由Ca2+內(nèi)流增多引起；振幅小。利多卡因→加速復(fù)極,上移閾電位水平，消除早后除極。C早后除極與觸發(fā)活動(dòng)AB第十六頁，共54頁。AB

1000ms60/min

750ms80/min遲后除極與觸發(fā)活動(dòng)遲后除極(delayedafterdepolarization)

特點(diǎn)：

.發(fā)生在4相；

.細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載，誘發(fā)短暫Na+內(nèi)流所引起；振幅較大。鈣拮抗藥、奎尼丁可抑制遲后除極。第十七頁，共54頁。3、沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙（1）傳導(dǎo)障礙——傳導(dǎo)減慢、傳導(dǎo)阻滯（緩慢型）阿托品治療。（2）折返激動(dòng)——一次沖動(dòng)下傳后，又可沿環(huán)行通路返回到起源的部位，并再次激動(dòng)。

單次折返——期前收縮。

連續(xù)折返——心動(dòng)過速，撲動(dòng)或顫動(dòng)。第十八頁，共54頁。房室結(jié)竇房結(jié)房室束浦氏纖維浦氏纖維左束支右束支心臟興奮傳導(dǎo)過程第十九頁，共54頁。折返形成機(jī)制第二十頁，共54頁。預(yù)激綜合癥（WPWsyndrome)：

房室折返環(huán)路的形成第二十一頁，共54頁。第二十二頁，共54頁。

產(chǎn)生折返的條件：

①單向傳導(dǎo)阻滯②相鄰細(xì)胞ERP不均一如心肌缺血傳導(dǎo)阻滯，相鄰心肌ERP長(zhǎng)短不一。第二十三頁，共54頁。第二節(jié)抗心律失常藥的基本電生理作用及分類

基本電生理作用：1、降低自律性。2、減少后除極與觸發(fā)活動(dòng)。3、改變膜反應(yīng)性而改變傳導(dǎo)性，終止或取消折返激動(dòng)。4、延長(zhǎng)有效不應(yīng)期（ERP）及動(dòng)作電位時(shí)程（ADP）。第二十四頁，共54頁。降低自律性的方式：β受體阻斷Na+通道阻滯Ca2+通道阻滯激活K+通道阻滯K+通道第二十五頁，共54頁。

改變膜反應(yīng)性（傳導(dǎo)性）

1、增加膜反應(yīng)性

加快傳導(dǎo)，取消單向傳導(dǎo)阻滯，終止折返激動(dòng)

苯妥英鈉

2、降低膜反應(yīng)性

單向傳導(dǎo)阻滯變?yōu)殡p向傳導(dǎo)阻滯，終止折返激動(dòng)

奎尼丁第二十六頁，共54頁。抗心律失常藥的分類

Ⅰ類鈉通道阻滯藥，

Ⅰa類適度阻鈉，減慢傳導(dǎo)，輕度阻鉀，延長(zhǎng)復(fù)極

奎尼丁，普魯卡因胺

Ⅰb類輕度阻鈉，降低自律性，加速復(fù)極

利多卡因，苯妥英鈉，美西律

Ⅰc類重度阻鈉，明顯減慢傳導(dǎo)，

普羅帕酮、氟卡尼

Ⅱ類

β-受體阻斷藥：降自律性，普萘洛爾、美托洛爾

Ⅲ類延長(zhǎng)APD、ERP的藥物：胺碘酮、索他洛爾

Ⅳ類

CCB：竇房結(jié)自律性↓房室傳導(dǎo)↓，維拉帕米

第二十七頁，共54頁。抗心律失常藥對(duì)心肌電生理特性的影響藥物自律性有效不應(yīng)期傳導(dǎo)速度主要作用部位竇房結(jié)異位點(diǎn)普萘洛爾

延長(zhǎng)減慢竇房結(jié)、房室結(jié)維拉帕米

延長(zhǎng)減慢竇房結(jié)、房室結(jié)利多卡因

0

延長(zhǎng)減慢苯妥英鈉

0

相對(duì)延長(zhǎng)一般無影響浦氏纖維及室肌奎尼丁普魯卡因胺房肌、室肌及浦氏纖維胺碘酮0

延長(zhǎng)減慢房室結(jié)、浦氏纖維及室肌第二十八頁，共54頁。第三節(jié)常用抗心律失常藥第二十九頁，共54頁。Ｉa類藥奎尼?。╭uinidine）

茜草科植物金雞納樹皮中的生物堿。藥理作用：

1、奎尼丁與心肌細(xì)胞膜Na+通道蛋白結(jié)合，阻滯Na+內(nèi)流：（膜穩(wěn)定作用）

①降低自律性（4相除極速度減慢）

②減慢傳導(dǎo)（0相Na+內(nèi)流，幅度）

③適度延長(zhǎng)ERP

第三十頁，共54頁。2、阻滯K+通道，減少K+外流——延長(zhǎng)APD和ERP3、阻斷α受體和M受體（靜注引起低血壓和心動(dòng)過速）口服吸收好，F(xiàn)：72-87%，有效：3-6μg/ml,但>6-8μg/ml,

中毒心電圖：QRS波加寬，Q-T間期延長(zhǎng)第三十一頁，共54頁。臨床應(yīng)用

廣譜抗心律失常藥

1、預(yù)防和轉(zhuǎn)復(fù)心律（心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、室上性和室性心動(dòng)過速）。

2、治療頻發(fā)性室上性和室性早博。

3.預(yù)激綜合征：抑制房室旁路的傳導(dǎo)。第三十二頁，共54頁。

不良反應(yīng)：安全范圍小，個(gè)體差異大，不良反應(yīng)多1、金雞鈉反應(yīng)：惡心、嘔吐、耳鳴、頭昏。

2、心血管：低血壓、心力衰竭、傳導(dǎo)阻滯，尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速。嚴(yán)重時(shí)，心室顫動(dòng)或停搏。

第三十三頁，共54頁。普魯卡因胺Procainamide【藥理作用】與奎尼丁比較1.膜穩(wěn)定作用，較奎尼丁相似而較弱；2.無抗膽堿作用；3.不阻斷α受體。第三十四頁，共54頁。藥理作用：輕度抑制Na+內(nèi)流，促進(jìn)K+外流，對(duì)正常心肌組織作用小，對(duì)除極化組織作用明顯。①降低自律性；

②影響傳導(dǎo)：心肌梗死區(qū)能減慢傳導(dǎo)，消除折返抑制Na+內(nèi)流—減慢浦氏纖維傳導(dǎo)性—單向阻滯變?yōu)殡p向--折返↓。利多卡因（lidocaine）Ib類第三十五頁，共54頁。臨床應(yīng)用

主要用于室性心律失常（早搏、心動(dòng)過速、室顫）

心臟術(shù)后、急性心梗、強(qiáng)心苷中毒所致室性心動(dòng)過速的首選藥物?？诜o效。維持時(shí)間短，須靜脈滴注給藥。第三十六頁，共54頁。苯妥英鈉（PhenytoinSodium）藥理作用

同利多卡因，輕度抑Na+，促K+。臨床應(yīng)用

室性心律失常。

Ib類第三十七頁，共54頁。藥理作用

重度阻滯Na+通道：

減慢傳導(dǎo)（心房、心室、浦肯野纖維）降低自律性（浦肯野纖維）延長(zhǎng)ERP、APD。臨床應(yīng)用(廣譜)

室性和室上性心律失常（早搏、心動(dòng)過速）Ｉc類藥-----普羅帕酮（propafenone）第三十八頁，共54頁。II類β受體阻斷藥—普萘洛爾臨床應(yīng)用：(室上性)

1、竇性心動(dòng)過速（甲亢、交感興奮，甲亢）

2、室上性心律失常（房撲，房顫，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速）

3、心肌梗死（減少心律失常發(fā)生，縮小梗死范圍）。第三十九頁，共54頁。III類：延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程藥胺碘酮（amiodarone）藥理作用

抑制多種離子通道：K+（主）、Na+、Ca2+通道，明顯延長(zhǎng)APD、ERP。臨床應(yīng)用廣譜：室性、室上性（房顫，房撲，室上性、室性心動(dòng)過速）。第四十頁，共54頁。維拉帕米（verapamil）藥理作用

1、自律性（4相除期）：竇房結(jié)，房室結(jié)

2、傳導(dǎo)：竇房結(jié)，房室結(jié)

3、延長(zhǎng)ERP

4、消除后除極與觸發(fā)活動(dòng)。Ⅳ類----鈣通道阻滯藥第四十一頁，共54頁。臨床應(yīng)用

1、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，

2、心肌梗死、心肌缺血、強(qiáng)心苷中毒的室性早博。第四十二頁，共54頁。腺苷（Adenosine）作用：激活腺苷受體

1、激活K+通道（ATP）

K+外流膜超極化自律性

2、抑制Ca2+內(nèi)流應(yīng)用：折返性室上性心律失常（快速靜注，起效快）延長(zhǎng)AV結(jié)的ERP，減慢傳導(dǎo)

抑制交感神經(jīng)的興奮性第四十三頁，共54頁?？剐穆墒СＫ幍寞熜П容^心律失常普萘維拉利多英鈉竇性心動(dòng)過速++++-----房性早搏++-+++++++

陣發(fā)性室上性心房撲動(dòng)++--++++++

房性陣發(fā)性心房顫動(dòng)++--+++++++

室性早搏+-+++++++++++心動(dòng)過速+-++++++++++++

心室顫動(dòng)+-++---+++強(qiáng)心苷中毒+++++++++奎尼丁普魯卡因胺胺碘酮洛爾帕米卡因苯妥心動(dòng)過速心動(dòng)過速+++++--++++++++++--+++++++室上性室性第四十四頁，共54頁。復(fù)習(xí)要點(diǎn)1.抗心律失常藥的基本作用：降低自律性；減少后除極；消除折返(調(diào)節(jié)折返環(huán)路的傳導(dǎo)性；延長(zhǎng)ERP)。2.抗心律失常藥的分類。3.奎尼丁、利多卡因、胺碘酮、維拉帕米的藥理作用及臨床應(yīng)用。第四十五頁，共54頁。第四十六頁，共54頁。第四十七頁，共54頁。IoncurrentsunderlyingAPinventricleInwardcurrentsINaICaINa/CaOutwardcurrentsIK1Ito1IKrIKsIto2ITOSCN5ADHPrecepto