靜脈血栓栓塞癥抗凝治療微循環(huán)血栓防治專家共識

靜脈血栓栓塞癥抗凝治療微循環(huán)血栓防治專家共識第1頁/共20頁靜脈血栓栓塞癥抗凝治療微循環(huán)血栓防治專家共識第2頁/共20頁定義靜脈血栓栓塞癥（VTE）包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞（PTE）。DVT是血液在血管內(nèi)異常凝結(jié)，阻塞靜脈管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙，引起遠(yuǎn)端靜脈高壓、肢體腫脹、疼痛及淺靜脈擴(kuò)張等一系列臨床癥狀。

早期抗凝可抑制血栓蔓延，有利于血栓再溶及管腔再通，降低PTE發(fā)生率和病死率

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1.控制抗凝出血的風(fēng)險

潛在的出血風(fēng)險或已知的嚴(yán)重活動性出血是抗凝治療最主要的相對或絕對禁忌證第4頁/共20頁2.一般人群的抗凝治療

２．１抗凝藥物應(yīng)用的選擇

普通肝素（UFH）低分子肝素（LMWH）華法林利伐沙班第5頁/共20頁普通肝素(UFE)是一種多糖鏈混合物，經(jīng)化學(xué)或酶促解聚后可分解為低分子肝素通過與抗凝血酶III結(jié)合發(fā)揮作用，劑量個人差異大，靜脈滴注需監(jiān)測APTT靜脈負(fù)荷劑量80U/（Kg.h），之后18U/(kg.h)泵入，每4-6h根據(jù)APTT調(diào)整劑量，使其延長至正常對照值的1.5-2.5倍。穩(wěn)定后每天測定1次第6頁/共20頁普通肝素(UFH)半衰期短，約1小時過量易出血，嚴(yán)重出血可用硫酸魚精蛋白靜滴中和，通常1mg魚精蛋白可中和100單位UFH3-6d復(fù)查血小板，HIT時應(yīng)停用使用時間7-10天第7頁/共20頁低分子肝素（LMWH）半衰期長，約4h，主要與AT、Xa因子結(jié)合發(fā)揮作用皮下注射，無需監(jiān)測凝血指標(biāo)，出血風(fēng)險小，門診治療也安全按體重給藥，100U/Kg，q12h，7-10天高度出血危險患者及嚴(yán)重腎功能不全時首選肝素第8頁/共20頁黃達(dá)肝癸鈉選擇性Xa因子抑制劑，5-7.5mg皮下注射，qd，無需監(jiān)測凝血指標(biāo)消除隨體重減輕而降低，體重<50Kg的慎用肌酐清除率30-50ml/min應(yīng)減量50%，<30ml/min禁用第9頁/共20頁華法林抑制II、VII、IX和X因子合成發(fā)揮作用服用后12-24h起效，服用4-5d達(dá)到最大療效，停藥5-7d抗凝作用消失最佳抗凝強(qiáng)度INR2.0-3.0起始量1.5-3mg/d（特殊人群應(yīng)起始量<1.5mg/d），每次1/4片調(diào)整，調(diào)整后3天復(fù)查，根據(jù)INR調(diào)整劑量達(dá)標(biāo)前3-5d監(jiān)測一次，平穩(wěn)后1-2周/次，而后1月/次，時限3-6月，注意規(guī)律飲食第10頁/共20頁華法林起效慢，用藥早期可誘導(dǎo)血栓形成，故應(yīng)以低分子肝素鈣作為啟動抗凝方案即給于肝素第1天或第2天開始使用，重疊5天以上，當(dāng)INR達(dá)標(biāo)并維持2天后，停用普通肝素或低分子肝素第11頁/共20頁華法林

一旦嚴(yán)重出血，應(yīng)立即停藥，并靜注射K110mg，必要時輸注凝血因子對于3.0<INR<5.0時，華法林減量對于5.0<INR<9.0時，應(yīng)停藥，并口服5mgK1，6-12h后復(fù)查INR決定是否追加K1對于INR>9.0時，應(yīng)停藥，口服10mgK1，6-12h后復(fù)查INR決定是否追加K1INR<3.0時重新小劑量開始使用第12頁/共20頁利伐沙班

新型口服抗凝藥，通過抑制X因子發(fā)揮作用，比較華法林的優(yōu)點不需要常規(guī)監(jiān)測抗凝強(qiáng)度除非高齡、腎功能不全等，一般治療人群不需調(diào)劑量口服吸收快，3-4h血漿濃度達(dá)高峰半衰期短，停藥后抗凝作用消失快不受食物影響其治療量15mgbid，3周后改為20mgqd第13頁/共20頁2.2新型口服抗凝藥與傳統(tǒng)抗凝藥物的替換治療

新型口服抗凝藥替換華法林新型口服抗凝藥替換肝素或低分子肝素華法林替換新型口服抗凝藥肝素或低分子肝素替換新型口服抗凝藥第14頁/共20頁2.3長期抗凝治療時限國內(nèi)外無統(tǒng)一規(guī)范，將DVT分以下5種（1）繼發(fā)于外科手術(shù)及一過性危險因素，推薦抗凝3個月（2）首次發(fā)生且危險因素不明的患者，先抗凝3個月，然后評估其抗凝收益風(fēng)險比（3）伴隨活動性腫瘤首次發(fā)生的DVT，建議長期抗凝（4）具有血栓形成原發(fā)性危險因素（蛋白C/S缺乏）等，長期抗凝（5）反復(fù)發(fā)生DVT者，建議長期抗凝第15頁/共20頁3.特殊人群抗凝治療（1）圍手術(shù)期

1)應(yīng)用肝素過渡性治療

2)術(shù)前5天停用華法林，使得INR<1.5，必要時肌注維生素K13)新型抗凝藥，停藥24-48小時，術(shù)后48-72小時服用

第16頁/共20頁特殊人群抗凝治療（2）孕產(chǎn)婦

1）可使用LMWH治療和預(yù)防

2)產(chǎn)前24小時停用，產(chǎn)后恢復(fù)抗凝方案

3)孕期禁用華法林，哺乳期可使用4)對于新型抗凝藥，不推薦妊娠婦女使用

第17頁/共20頁特殊人群抗凝治療（3）出血性卒中，未達(dá)成共識（4）肝功能異常抗凝藥禁用于凝血障礙、出血高風(fēng)險者注意監(jiān)測肝功能，持續(xù)三倍以上，建議低劑量或停用（5）血小板異常血小板計數(shù)小于等于50x109者不推薦使用抗凝藥，50-100x109謹(jǐn)慎使用

第18頁/共20頁為何不將溶栓作為首選

原因有