青光眼診斷與治療修

青光眼GLAUCOMA

目前一頁\總數(shù)六十九頁\編于二十三點青光眼俗稱“氣蒙眼”（視功能損害）發(fā)病率呈上升趨勢，世界第二大致盲眼病，僅次于白內(nèi)障我國患病率平均在1.5%左右青光眼致盲者占全部盲人的21％青光眼目前二頁\總數(shù)六十九頁\編于二十三點青光眼定義：1.病理性眼壓升高

2.特征性視神經(jīng)萎縮

3.特征性視野缺損目前三頁\總數(shù)六十九頁\編于二十三點眼壓定義：眼內(nèi)容物作用于眼球壁的壓力正常眼壓值：10~21mmHg正常的眼壓具有一定的生理功能：維持眼球固有的外形保證眼內(nèi)液體的正常循環(huán)維持眼睛的視覺功能等等目前四頁\總數(shù)六十九頁\編于二十三點正常人生理眼壓為10-21mmHg雙眼對稱：雙眼差≤5mmHg晝夜壓力相對穩(wěn)定：（24小時眼壓）晝夜差≤8mmHg正常眼壓平穩(wěn)的關(guān)鍵房水產(chǎn)生和排除保持動態(tài)平衡

眼壓目前五頁\總數(shù)六十九頁\編于二十三點睫狀突分泌后房前房前房角的小梁網(wǎng)

Schlemm管鞏膜內(nèi)的集合管睫狀前靜脈房水循環(huán)目前六頁\總數(shù)六十九頁\編于二十三點睫狀突產(chǎn)生后房前房小梁網(wǎng)

Schlemm管

集液管和房水靜脈房水循環(huán)途徑瞳孔小梁網(wǎng)通道睫狀前靜脈（主要途徑80％）③虹膜隱窩①房角睫狀體帶睫狀肌間隙睫狀體和脈絡(luò)膜上腔鞏膜膠原間隙和血管神經(jīng)間隙葡萄膜鞏膜通道

（20%）②目前七頁\總數(shù)六十九頁\編于二十三點房水循環(huán)途徑①②③目前八頁\總數(shù)六十九頁\編于二十三點房水循環(huán)——決定眼壓的因素房水生成的速率房水排出的阻力上鞏膜靜脈壓目前九頁\總數(shù)六十九頁\編于二十三點高眼壓并非都是青光眼正常眼壓也不能排除青光眼

高眼壓癥

(ocularhypertension)眼壓超越統(tǒng)計學(xué)正常上限長期隨訪不出現(xiàn)視神經(jīng)和視野損害

正常眼壓青光眼(normaltensionglaucoma,NTG)眼壓在正常范圍典型青光眼視神經(jīng)萎縮和視野缺損目前十頁\總數(shù)六十九頁\編于二十三點青光眼視乳頭凹陷目前十一頁\總數(shù)六十九頁\編于二十三點視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維走向目前十二頁\總數(shù)六十九頁\編于二十三點青光眼概述青光眼視神經(jīng)損害的機(jī)制：

1.機(jī)械學(xué)說：壓力影響神經(jīng)纖維軸漿流2.缺血學(xué)說：視盤供血不足

青光眼的臨床診斷：

1.眼壓2.房角3.青光眼視野缺損4.青光眼視盤萎縮目前十三頁\總數(shù)六十九頁\編于二十三點原發(fā)性青光眼繼發(fā)性青光眼：眼部其他疾患導(dǎo)致眼壓升高發(fā)育性青光眼閉角型開角型急性閉角型青光眼慢性閉角型青光眼嬰幼兒型青光眼少兒型青光眼先天性青光眼伴其他先天異常青光眼分類（病因機(jī)制尚未明了）目前十四頁\總數(shù)六十九頁\編于二十三點Schwalbe線小梁網(wǎng)Schlemm管鞏膜突睫狀體帶虹膜根部房角結(jié)構(gòu)房角寬窄目前十五頁\總數(shù)六十九頁\編于二十三點虹膜周邊堵塞小梁網(wǎng)或與其粘連使房水流出通道受阻引發(fā)的一組青光眼依眼壓升高的快慢：急性閉角型青光眼慢性閉角型青光眼原發(fā)性閉角性青光眼(primaryangle-closureglaucoma,PACG)目前十六頁\總數(shù)六十九頁\編于二十三點眼壓急劇升高并伴有相應(yīng)癥狀多見于50歲以上老年人,男:女約為1:3發(fā)病機(jī)理：尚未明了解剖變異是主要發(fā)病因素瞳孔阻滯機(jī)制誘發(fā)因素：情緒激動，暗室停留擬膽堿藥物，應(yīng)激反應(yīng)等急性閉角型青光眼目前十七頁\總數(shù)六十九頁\編于二十三點臨床前期發(fā)作期急性大發(fā)作先兆期小發(fā)作間歇期慢性期絕對期臨床分期急性閉角型青光眼急性房角關(guān)閉可能房角關(guān)閉眼目前十八頁\總數(shù)六十九頁\編于二十三點急性大發(fā)作臨床表現(xiàn)

癥狀：1.視力急劇下降，伴“虹視”2.眼脹痛，同側(cè)偏頭痛，惡心，嘔吐

體征：1.混合充血2.角膜上皮霧狀水腫，色素性KP3.前房極淺，周邊幾乎消失4.瞳孔中等散大，固定

5.虹膜局部后粘連

6.眼壓高，常＞50mmHg急性閉角型青光眼目前十九頁\總數(shù)六十九頁\編于二十三點正常前房深度淺前房深前房目前二十頁\總數(shù)六十九頁\編于二十三點急閉青光眼超聲生物顯微鏡房角改變正常眼青光眼目前二十一頁\總數(shù)六十九頁\編于二十三點發(fā)作前發(fā)作時急閉青光眼超聲生物顯微鏡房角改變目前二十二頁\總數(shù)六十九頁\編于二十三點急性發(fā)作期后遺癥瞳孔中等大，不圓瞳孔周圍虹膜局限性后粘連房角廣泛粘連色素性KP虹膜節(jié)段性萎縮晶體前表面有青光眼斑晶狀體前囊下小片狀白色混濁急性閉角型青光眼目前二十三頁\總數(shù)六十九頁\編于二十三點節(jié)段性虹膜萎縮青光眼斑目前二十四頁\總數(shù)六十九頁\編于二十三點急性閉角型青光眼鑒別診斷目前二十五頁\總數(shù)六十九頁\編于二十三點常用的降眼壓藥1.擬副交感神經(jīng)藥(縮瞳劑)：1-2%匹羅卡品2.?-腎上腺能受體阻滯劑：0.5%噻嗎心安3.腎上腺能受體激動劑：阿法根（α2受體激動劑）4.前列腺素衍生物：適利達(dá)、蘇為坦5.碳酸酐酶抑制劑：醋氮酰胺6.高滲劑：20%甘露醇，50%甘油目前二十六頁\總數(shù)六十九頁\編于二十三點常用的抗青光眼手術(shù)1.解除瞳孔阻滯的手術(shù)2.解除小梁網(wǎng)阻塞的手術(shù)3.建立房水外引流通道的手術(shù)

小梁切除術(shù)（trabeculectomy）非穿透性小梁手術(shù)（nonpenetratingtra-becularsurgery）激光鞏膜造瘺術(shù)房水引流裝置植入術(shù)等4.減少房水生成的手術(shù)睫狀體冷凝術(shù)、透熱術(shù)、光凝術(shù)目前二十七頁\總數(shù)六十九頁\編于二十三點瞳孔阻滯性青光眼虹膜周邊切除術(shù)后打破瞳孔阻滯目前二十八頁\總數(shù)六十九頁\編于二十三點慢性閉角型青光眼周邊虹膜與小梁網(wǎng)發(fā)生粘連使小梁功能受損所致眼壓升高

房角粘連是由點到面逐步發(fā)展小梁的損害是漸進(jìn)的眼壓隨著房角粘連范圍緩慢擴(kuò)展而逐步上升目前二十九頁\總數(shù)六十九頁\編于二十三點

發(fā)病因素：1.解剖變異：程度較急性ACG為輕2.瞳孔阻滯機(jī)制

3.周邊虹膜堆積，引起房角粘連

臨床表現(xiàn)：1.眼前段組織沒有明顯異常房角粘連和眼壓升高都是逐漸進(jìn)展的2.視盤逐漸萎縮，形成典型青光眼凹陷

3.視野發(fā)生進(jìn)行性損害慢性閉角型青光眼目前三十頁\總數(shù)六十九頁\編于二十三點1.周邊前房淺，中央前房深度接近正常

2.房角為中等狹窄

3.對側(cè)健眼有房角狹窄或局限性周邊虹膜前粘連

4.眼壓中等升高

5.視盤凹陷性萎縮

6.青光眼性視野缺損慢性閉角型青光眼診斷目前三十一頁\總數(shù)六十九頁\編于二十三點青光眼視野缺損目前三十二頁\總數(shù)六十九頁\編于二十三點正常視野所見管狀視野所見目前三十三頁\總數(shù)六十九頁\編于二十三點原發(fā)性開角性青光眼（primaryopenangleglaucoma,POCG）

特點:眼壓升高,但房角始終是開放的

可能的機(jī)制：小梁網(wǎng)及其流出道異常目前三十四頁\總數(shù)六十九頁\編于二十三點臨床表現(xiàn)1.發(fā)病隱匿2.早期眼壓不穩(wěn)定,晚期眼壓逐漸升高3.眼前段大致正常4.視盤改變:1）視杯進(jìn)行性擴(kuò)大和加深2）視盤上下方局限性盤沿變窄垂直徑C/D值增大,或形成切跡3）雙眼視杯不對稱,C/D差值>0.24）視盤表面線狀出血5）視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層變薄或缺損原發(fā)性開角性青光眼目前三十五頁\總數(shù)六十九頁\編于二十三點何謂盤沿形態(tài)？視杯形態(tài)描述：正常為橫橢圓形，青光眼視杯是豎橢圓形其實青光眼視神經(jīng)病理改變的部位在盤沿正常眼盤沿的形態(tài)描述是：ISN‵T下方（I）盤沿最寬，上方（S）次之鼻側(cè)（N）較窄，顳側(cè)（T）最窄目前三十六頁\總數(shù)六十九頁\編于二十三點分析盤沿形態(tài)的要點青光眼早期損害先從下方/上方盤沿丟失為評估上下盤沿是否丟失

鼻側(cè)盤沿寬度為自身標(biāo)準(zhǔn)因其正常變異小，青光眼晚期才改變鼻側(cè)盤沿向下/上逐漸變寬——生理性變窄——病理性目前三十七頁\總數(shù)六十九頁\編于二十三點生理性大視杯目前三十八頁\總數(shù)六十九頁\編于二十三點線狀出血目前三十九頁\總數(shù)六十九頁\編于二十三點臨床表現(xiàn)

5.視盤:1）視杯進(jìn)行性擴(kuò)大和加深2）視盤上下方局限性盤沿變窄垂直徑C/D值增大,或形成切跡3）雙眼視杯不對稱,C/D差值>0.24）視盤表面線狀出血5）視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層變薄或缺損

6.視功能:1）視野缺損2）色覺障礙,對比敏感度下降

3）電生理異常,視力下降等原發(fā)性開角性青光眼目前四十頁\總數(shù)六十九頁\編于二十三點眼壓升高：24h眼壓更有意義青光眼視盤損害青光眼視野缺損其中二項陽性,房角檢查屬開角即可診斷注意：正常眼壓青光眼(NTG)：

具有特征性青光眼視盤損害和視野缺損但眼壓始終在統(tǒng)計學(xué)正常值范圍內(nèi)診斷

（早期極易漏診）原發(fā)性開角性青光眼目前四十一頁\總數(shù)六十九頁\編于二十三點原發(fā)性青光眼治療

目的:保存視功能

方法：1.降低眼壓:通過手術(shù)或藥物將眼壓控制在目標(biāo)眼壓

目標(biāo)眼壓：不引起視神經(jīng)損害進(jìn)一步發(fā)展的眼壓水平2.保護(hù)視神經(jīng):改善視神經(jīng)血液供應(yīng)控制節(jié)細(xì)胞凋亡目前四十二頁\總數(shù)六十九頁\編于二十三點特殊類型青光眼惡性青光眼也稱睫狀環(huán)阻塞性青光眼正常眼壓性青光眼高褶虹膜性青光眼色素性青光眼剝脫性青光眼

目前四十三頁\總數(shù)六十九頁\編于二十三點炎癥相關(guān)性青光眼虹膜睫狀體炎性青光眼青光眼睫狀體炎危象眼鈍挫傷相關(guān)的青光眼眼內(nèi)出血房角后退晶狀體源性青光眼溶解性殘留皮質(zhì)性過敏性新生血管性青光眼糖皮質(zhì)激素性青光眼虹膜角膜內(nèi)皮綜合征繼發(fā)性青光眼定義：某些眼病或全身疾病，干擾或破壞了正常的房水循環(huán)，使房水出路受阻，而引起眼壓增高的一組青光眼目前四十四頁\總數(shù)六十九頁\編于二十三點虹膜睫狀體炎

瞳孔后粘連目前四十五頁\總數(shù)六十九頁\編于二十三點先天性或發(fā)育性青光眼1、臨床表現(xiàn)：（1）畏光、流淚、眼瞼痙攣（2）角膜增大（水眼）；角膜混濁（3）眼壓升高2、治療：手術(shù)少兒型青光眼目前四十六頁\總數(shù)六十九頁\編于二十三點PACG的治療:基本原則手術(shù)

a縮小瞳孔

b聯(lián)合用藥

c輔助治療d手術(shù)治療

POAG的治療（目標(biāo)眼壓的概念）

a藥物治療

b激光治療c濾過性手術(shù)難治性青光眼的治療

抗代謝藥的應(yīng)用，引流閥植入，睫狀體破壞視神經(jīng)保護(hù)性治療

鈣離子通道阻滯劑，谷氨酸拮抗劑神經(jīng)營養(yǎng)因子，抗氧化劑

目前四十七頁\總數(shù)六