23第二十三章-腹外疝病人的護(hù)理解析

23第二十三章-腹外疝病人的護(hù)理解析第一頁，共65頁?，F(xiàn)代英語中Hernia（疝）一詞就是來源于古希臘語，它的本意是樹枝，希波克拉底的同事們準(zhǔn)確的判斷出疝是節(jié)外生枝，并采用手術(shù)來修剪它。第二頁，共65頁。學(xué)習(xí)目標(biāo)識(shí)記：能描述疝、腹股溝斜疝、腹股溝直疝的概念能列出常見疝的種類理解：能說明腹外疝發(fā)生的主要原因能比較4種常見類型疝的臨床特點(diǎn)能比較腹股溝斜疝和直疝的臨床特點(diǎn)及區(qū)別運(yùn)用：能應(yīng)用護(hù)理程序進(jìn)行腹外疝病人的術(shù)前后護(hù)理能運(yùn)用所學(xué)相關(guān)知識(shí)，預(yù)防腹外疝術(shù)后并發(fā)癥

第三頁，共65頁。主要內(nèi)容腹股溝疝其他腹外疝股疝切口疝臍疝第四頁，共65頁。第一節(jié)概述其他部位疝疝腹部疝腹內(nèi)疝（如網(wǎng)膜孔疝）腹外疝腹股溝疝其他腹外疝腹股溝斜疝腹股溝直疝股疝切口疝臍疝第五頁，共65頁。概念疝:臟器或組織離開正常部位，通過薄弱點(diǎn)、缺損或孔隙進(jìn)入另一部位，稱為疝（hernia）。腹外疝:腹腔內(nèi)臟器組織連同腹膜壁層，向體表突出所形成第六頁，共65頁。人類唯一一種長(zhǎng)期直立行走的哺乳類動(dòng)物，而直立行走也給人類帶來了它所特有的疾病：疝、痔、下肢靜脈曲張和腰椎間盤突出癥。站立時(shí)腹股溝區(qū)承受的腹內(nèi)壓增加3倍第七頁，共65頁?！静∫蚺c發(fā)病機(jī)制】1、腹壁強(qiáng)度降低

2、腹內(nèi)壓力增高

第八頁，共65頁。1、腹壁強(qiáng)度降低：

①先天：如腹股溝管、股管、臍環(huán)等處；②腹白線發(fā)育不全；③手術(shù)切口愈合不良、外傷、感染、老年、久病等。

2、腹內(nèi)壓力增高：

慢性咳嗽、便秘、排尿困難、搬運(yùn)重物、舉重、腹水、妊娠、嬰兒經(jīng)常啼哭等。第九頁，共65頁。疝囊（由囊頸、囊體和囊底組成，疝環(huán)即疝門—命名依據(jù)）疝內(nèi)容物（小腸最多見，大網(wǎng)膜次之）疝外被蓋【病理解剖

】第十頁，共65頁。易復(fù)性疝（reduciblehernia）

難復(fù)性疝（irreduciblehernia）

嵌頓性疝（incarceratedhernia）

絞窄性疝（strangulatedhernia）

【臨床類型】第十一頁，共65頁。易復(fù)性疝（reduciblehernia）：容易回納第十二頁，共65頁。難復(fù)性疝(irreduciblehernia):不能回納或不能完全回納。反復(fù)突出疝內(nèi)容物多滑動(dòng)性疝第十三頁，共65頁。嵌頓性疝(incarceratedhernia):疝囊頸較小、強(qiáng)行擴(kuò)張囊頸內(nèi)容物卡住，不能回納第十四頁，共65頁。第十五頁，共65頁。絞窄性疝（strangulatedhernia）：嵌頓疝未能及時(shí)解除，有血運(yùn)障礙嵌頓性疝和絞窄性疝是一個(gè)病理過程的兩個(gè)階段絞窄性斜疝：術(shù)中見疝內(nèi)容物為小腸，腸管色澤變黑、變暗，蠕動(dòng)減弱，系膜血管博動(dòng)消失，腸管已發(fā)生血供障礙。第十六頁，共65頁。第二節(jié)腹股溝疝腹股溝斜疝：經(jīng)過腹股溝管深環(huán)（內(nèi)環(huán)）突出，經(jīng)過腹股溝管，穿出腹股溝管淺環(huán)（皮下環(huán)），并可進(jìn)入陰囊。（最常見）腹股溝直疝：經(jīng)直疝三角區(qū)突出，不經(jīng)過內(nèi)環(huán)，也不進(jìn)入陰囊。

雙側(cè)腹股溝直疝男：女（15:1），右側(cè)多見第十七頁，共65頁?！靖构蓽蠀^(qū)解剖概要】1、腹股溝區(qū)解剖層次前外下腹壁一個(gè)三角形區(qū)域下界：腹股溝韌帶內(nèi)界：腹直肌外側(cè)緣上界：髂前上棘至腹直肌外側(cè)緣的一條水平線發(fā)生在這個(gè)區(qū)域的腹外疝稱為腹股溝疝。第十八頁，共65頁。2、腹股溝管解剖（兩口四壁）內(nèi)口：腹股溝管深環(huán)（內(nèi)環(huán)或腹環(huán)），位置外口：腹股溝管淺環(huán)（外環(huán)或皮下環(huán)）。前壁：腹外斜肌腱膜。后壁：腹橫筋膜。上壁:腹內(nèi)斜肌和腹橫肌形成的弓狀下緣。下壁：腹股溝韌帶和腔隙韌帶。內(nèi)容物：精索或子宮圓韌帶。

好復(fù)雜哦！第十九頁，共65頁。3、直疝三角（Hesselbach三角，海氏三角）是由腹壁下動(dòng)脈、腹直肌外側(cè)緣、腹股溝韌帶三者之間形成的一個(gè)三角區(qū)。第二十頁，共65頁?！静∫蚺c發(fā)病機(jī)制

】第二十一頁，共65頁。第二十二頁，共65頁。先天性腹股溝斜疝后天性腹股溝斜疝第二十三頁，共65頁。【臨床表現(xiàn)】（1）易復(fù)性疝：可回納性包塊；偶有脹痛；指壓深環(huán)斜疝并不出現(xiàn)，出現(xiàn)者即直疝（2）難復(fù)性斜疝：疝塊不能完全回納；可伴有腫塊脹痛（3）嵌頓性疝：疝塊突然增大，腫塊緊張且硬，明顯觸痛；局部劇烈疼痛；機(jī)械性腸梗阻癥狀（4）絞窄性疝：劇烈疼痛（腸袢壞死穿孔可緩解）；疝外被蓋組織的急性炎癥；膿毒癥第二十四頁，共65頁。第二十五頁，共65頁。斜疝與直疝的臨床特點(diǎn)斜疝直疝發(fā)病年齡多見于兒童及青壯年多見于老年突出途徑經(jīng)腹股溝管突出,可進(jìn)陰囊由直疝三角突出,不進(jìn)陰囊疝塊外形橢圓或梨形,上部呈蒂柄狀半球形，基底較寬回納疝塊后壓住深環(huán)疝塊不再突出疝塊仍可突出精索與疝囊的關(guān)系精索在疝囊后方精索在疝囊前外方疝囊頸與腹壁下動(dòng)脈腹壁下動(dòng)脈外側(cè)腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)嵌頓機(jī)會(huì)較多極少返回第二十六頁，共65頁?！据o助檢查】1、透光試驗(yàn)：斜疝不透光（陰性）；鞘膜積液透光（陽性）2、實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)；糞便檢查3、影像學(xué)檢查：X線（可見腸梗阻征象）透光試驗(yàn)第二十七頁，共65頁。陽性（鞘膜積液）陰性（疝塊）透光試驗(yàn)第二十八頁，共65頁。第二十九頁，共65頁。很多人都認(rèn)為疝氣癥狀輕，而且許多患者白天可以摸到包塊，平臥時(shí)包塊就消失了，不需要治療。實(shí)際上，腹股溝疝發(fā)展到后期，也會(huì)讓人疼得齜牙咧嘴，“嚴(yán)重的話，突出來的內(nèi)臟、組織還會(huì)被‘缺口’卡得缺血壞死，甚至導(dǎo)致死亡?！钡谌摚?5頁。小疝潛在危險(xiǎn)反而大

“我的疝很小，還不需要做手術(shù)，等它長(zhǎng)大一些再說?！辈簧倩颊邔?duì)小疝抱著一種不以為然的態(tài)度。

突出腫物越大，疝環(huán)（出口）也大，被卡住的幾率反而小，危險(xiǎn)性也越小。如果突出腫物小，疝環(huán)也就小，潛在危險(xiǎn)性反而大。一旦腹部用力，突出的腫物就會(huì)突然變大，如果疝內(nèi)容物是腸腔、腸內(nèi)膜，那么，一旦卡住，則會(huì)引起血供不足，容易造成腸壞死。第三十一頁，共65頁。很多老年患者特別喜歡戴疝托、疝帶。疝托、疝帶并不能對(duì)腹橫筋膜進(jìn)行治療修補(bǔ)，也不能阻止突出物“突圍”。相反更加促進(jìn)局部組織的壓迫性萎縮，引起局部組織粘連，增加手術(shù)難度。中老年人的股橫筋膜不僅不具備“自我檢修”能力，隨著年齡的增長(zhǎng)還會(huì)不斷地老化，變得更加脆弱，因而這種方法對(duì)他們并無效果。第三十二頁，共65頁。第三十三頁，共65頁?！咎幚碓瓌t】一般盡早手術(shù)非手術(shù)治療手術(shù)治療棉線束帶法或繃帶壓深環(huán)法醫(yī)用疝帶的使用嵌頓性疝的處理傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)無張力疝修補(bǔ)術(shù)經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)第三十四頁，共65頁。（一）非手術(shù)治療1、棉線束帶法或繃帶壓深環(huán)法：1歲以下嬰幼兒2、醫(yī)用疝帶的使用：年老體弱或伴有其它嚴(yán)重疾病而禁忌手術(shù)者

疝帶第三十五頁，共65頁。3、嵌頓性疝的處理：試行手法復(fù)位適應(yīng)癥：嵌頓時(shí)間在3～4小時(shí)以內(nèi)，局部壓痛不明顯，也無腹部壓痛或腹肌緊張等腹膜刺激征者。(2)年老體弱或伴有其它較嚴(yán)重疾病而估計(jì)腸袢尚未絞窄壞死者。復(fù)位方法：頭低位；松腹??；緩慢推；輕按摩；手法輕

第三十六頁，共65頁。手術(shù)治療傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)無張力疝修補(bǔ)術(shù)經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)手術(shù)治療疝囊高位結(jié)扎術(shù)疝修補(bǔ)術(shù)加強(qiáng)腹股溝前壁加強(qiáng)腹股溝后壁高位結(jié)扎疝囊，加強(qiáng)或修補(bǔ)腹股溝管管壁第三十七頁，共65頁。不上麻醉烙鐵、沸油止血切除疝囊及睪丸第三十八頁，共65頁。EduardoBassini1844-1924.

1884年Bassini手術(shù)腹股溝疝治療的里程碑第三十九頁，共65頁。傳統(tǒng)的張力修補(bǔ)術(shù)：

“拆東墻補(bǔ)西墻”的做法，即用患者缺陷的鄰近組織進(jìn)行修補(bǔ)，它可造成鄰近組織變形損傷以及強(qiáng)度的減弱，同時(shí)不符合組織的解剖結(jié)構(gòu)和功能結(jié)構(gòu)。

復(fù)發(fā)率高，不適感和并發(fā)癥多。第四十頁，共65頁。20世紀(jì)80年代1989年Lichtenstein提出無張力疝修補(bǔ)(tension-freeoperation)概念1000例腹股溝疝，5年內(nèi)復(fù)發(fā)為零。并發(fā)癥少、恢復(fù)快、操作簡(jiǎn)單、可用局麻。第四十一頁，共65頁。（二）手術(shù)治療

1、傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)

（1）疝囊高位結(jié)扎術(shù)：顯露疝囊頸，予以高位結(jié)扎，切去疝囊；適用于嬰幼兒、兒童、絞窄性斜疝腸壞死局部嚴(yán)重感染者（2）加強(qiáng)、修補(bǔ)腹股溝管前壁或后壁（Bassini）的方法第四十二頁，共65頁。2、無張力疝修補(bǔ)術(shù)平片無張力疝修補(bǔ)術(shù)（Lichtenstein手術(shù)）疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)（Rutkow手術(shù)）巨大補(bǔ)片加強(qiáng)內(nèi)臟囊手術(shù)（Stoppa手術(shù)）并發(fā)癥：漿液腫、感染、慢性疼痛

第四十三頁，共65頁。3、經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)1.經(jīng)腹膜前法（TAPP)2.完全經(jīng)腹膜外法（TEA）3.經(jīng)腹腔內(nèi)法（IPOM）4.單純疝環(huán)縫合法第四十四頁，共65頁。4、嵌頓性和絞窄性疝手術(shù)治療適應(yīng)癥：(1)不具有手法復(fù)位指征者。(2)嵌頓性疝原則上需要緊急手術(shù)治療，以防止疝內(nèi)容物壞死并解除伴發(fā)的腸梗阻。(3)絞窄性疝的內(nèi)容物已壞死，更需手術(shù)。(4)手術(shù)的關(guān)鍵在于正確判斷疝內(nèi)容物的活力，然后根據(jù)病情確定處理方法。第四十五頁，共65頁。嵌頓性和絞窄性疝手術(shù)注意事項(xiàng)：(1)如嵌頓的腸袢較多，應(yīng)特別警惕逆行性嵌頓的可能。(2)切勿把活力可疑的腸管送回腹腔。(3)必須仔細(xì)探查腸管，以免遺漏壞死腸袢于腹腔內(nèi)。(4)凡施行腸切除吻合術(shù)的病人，在高位結(jié)扎疝囊后，一般不宜作疝修補(bǔ)術(shù)，以免因感染而致修補(bǔ)失敗。第四十六頁，共65頁。【護(hù)理評(píng)估】術(shù)前評(píng)估術(shù)后評(píng)估健康史身體狀況心理——社會(huì)狀況一般情況疾病發(fā)生情況相關(guān)因素（腹內(nèi)壓升高）局部及全身情況（腸梗阻）輔助檢查術(shù)中情況、麻醉方式、手術(shù)方式切口情況生命體征引流管并發(fā)癥……第四十七頁，共65頁?！境Ｒ娮o(hù)理診斷/問題

】1、急性疼痛：與疝塊突出、嵌頓或絞窄相關(guān)2、知識(shí)缺乏：缺疝成因、防腹內(nèi)壓升高、促康復(fù)的知識(shí)3、潛在并發(fā)癥:術(shù)后陰囊水腫、切口感染【護(hù)理目標(biāo)

】第四十八頁，共65頁?！咀o(hù)理措施

】（一）非手術(shù)治療護(hù)理/術(shù)前護(hù)理1、臥床休息2、消除引起腹內(nèi)壓升高的因素：治療原發(fā)病、戒煙、保暖、促排便、疝帶使用等3、嵌頓性/絞窄性疝的護(hù)理：（1）病情觀察（警惕嵌頓疝發(fā)生可能）；（2）護(hù)理（禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、抗感染、急診術(shù)前準(zhǔn)備等、手法復(fù)位24h內(nèi)觀察生命體征、腹部情況，防止腹膜炎或腸梗阻）第四十九頁，共65頁。4、棉線束帶或繃帶壓深環(huán)的護(hù)理：局部皮膚血運(yùn)5、術(shù)前準(zhǔn)備：腹壁肌肉鍛煉；戒煙；停止抗凝藥物；皮膚準(zhǔn)備；排尿排便等第五十頁，共65頁。（二）術(shù)后護(hù)理1、臥床休息與活動(dòng)：當(dāng)日平臥、床上活動(dòng)、膝下墊軟枕；次日半臥（無張力修補(bǔ)可下床；傳統(tǒng)修補(bǔ)術(shù)3~5日下床；推遲下床（年老體弱、復(fù)發(fā)性疝、絞窄性疝、巨大疝等）2、飲食護(hù)理：6~12h后3、防止腹內(nèi)壓升高的因素：咳嗽按壓傷口4、預(yù)防陰囊水腫：觀察；丁字帶5、預(yù)防切口感染：觀察局部全身情況；切口；抗生素

第五十一頁，共65頁。（三）健康教育1、相關(guān)疾病知識(shí)介紹2、出院前指導(dǎo)：活動(dòng)（3個(gè)月避免重體力活）、飲食、防復(fù)發(fā)、定期隨訪第五十二頁，共65頁。【護(hù)理評(píng)價(jià)】1、疼痛程度減輕或得以緩解2、能正確描述預(yù)防腹內(nèi)壓升高及促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的有關(guān)知識(shí)3、未發(fā)生陰囊水腫、切口感染；若發(fā)生，有否得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理返回第五十三頁，共65頁。第三節(jié)其他腹外疝一、股疝

通過股環(huán)、經(jīng)股管向卵圓窩突出(femoralhernia)多見于40歲以上的婦女妊娠是腹內(nèi)壓增高的主要原因第五十四頁，共65頁?！竟晒芙馄矢乓?jī)煽冢?/p>

上口為股環(huán)，

下口為卵圓窩。四緣：

前緣為腹股溝韌帶，

后緣為恥骨梳韌帶，

內(nèi)緣為腔隙韌帶，

外緣為股靜脈。第五十五頁，共65頁?！九R床表現(xiàn)】常在腹股溝韌帶下方卵圓窩處出現(xiàn)一半圓形隆起，疝塊往往不大。股疝容易嵌頓（最多），一旦嵌頓可迅速發(fā)展為絞窄性。

第五十六頁，共65頁?！咎幚碓瓌t】及時(shí)手術(shù)最常用的手術(shù)是McVay修補(bǔ)法第五十七頁，共65頁。二、切口疝

切口疝（incisionalhernia）是發(fā)生于腹壁手術(shù)切口處的疝。臨床上比較常見，占腹外疝的第三位。

主要病因是腹部縱向切口；腹壁切口感染、縫合技術(shù)、縫合材料；腹內(nèi)壓增高；切口愈合不良的局部及全身性因素。

第五十八頁，共65頁。【臨床表現(xiàn)】腹壁切口處膨隆，有腫塊出現(xiàn)。較大的切口疝有腹部牽拉感。多數(shù)切口疝無完整疝囊，疝內(nèi)容物常可與腹膜外腹壁組織粘連而成為難復(fù)性疝。切口疝的疝環(huán)一般比較寬大，很少發(fā)生嵌頓。第五十九頁，共65頁?！咎幚碓瓌t】治療原則是手術(shù)修補(bǔ)，手術(shù)要點(diǎn)是切除疤痕、顯露疝環(huán)、回納疝內(nèi)容物、縫合修補(bǔ)。對(duì)于較大的切口疝，可用人工高分子修補(bǔ)材料或自體筋膜組織進(jìn)行修補(bǔ)。第六十頁，共65頁。三、臍疝1、概念：疝囊通過臍環(huán)突出的疝稱臍疝（umbilicalhernia）。2、病因：小兒臍疝的病因是臍環(huán)閉鎖不全