Essex-Lopresti損傷的診斷與治療

Essex-Lopresti損傷的診斷與治療第一頁(yè)，共37頁(yè)。何為Essex-Lopresti損傷？由下至上的縱向暴力極其容易引起橈骨頭頸部骨折，前臂骨間膜損傷（IOM）和下尺橈關(guān)節(jié)脫位，此三聯(lián)征稱之為Essex-Lopresti損傷第二頁(yè)，共37頁(yè)。1931年Brockrnan首次報(bào)道1例此類患者發(fā)生了遲發(fā)性橈骨近側(cè)移位1946年Curr和Coe等報(bào)告了1例此類損傷1951年P(guān)eterEssex-Lopresti報(bào)道了2例，并詳細(xì)闡述了此類損傷特點(diǎn)，從此以他的名字命名此類損傷

第三頁(yè)，共37頁(yè)。第四頁(yè)，共37頁(yè)。第五頁(yè)，共37頁(yè)。損傷特點(diǎn)下尺橈關(guān)節(jié)、前臂骨間膜和橈骨頭損傷的機(jī)制是由下至上縱向暴力傳到，存在縱向不穩(wěn)定前臂骨間膜和下尺橈關(guān)節(jié)損傷臨床表現(xiàn)隱匿，常常引起漏診、誤診若切除橈骨頭，很快發(fā)生橈骨向近側(cè)移位，造成因尺-腕撞擊所致的腕部疼痛和因橈骨與肱骨頭撞擊所致的肘部疼痛第六頁(yè)，共37頁(yè)。解剖第七頁(yè)，共37頁(yè)。前臂骨間膜是致密的纖維結(jié)締組織，遠(yuǎn)近側(cè)均較薄，中部較厚韌。掌側(cè)纖維起于尺骨骨間嵴，斜向近側(cè)至于橈骨骨間嵴，背側(cè)纖維相反，走向近側(cè)和尺側(cè)，近側(cè)有一束加厚的纖維稱為斜索第八頁(yè)，共37頁(yè)。第九頁(yè)，共37頁(yè)。骨間膜作用前臂骨間膜不僅為前臂肌肉提供止點(diǎn)，也由橈骨向尺骨傳導(dǎo)應(yīng)力，更重要的是骨間膜為前臂的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)限定了一個(gè)最大的活動(dòng)范圍第十頁(yè)，共37頁(yè)。前臂中立位時(shí)，骨間距離最寬，為，此時(shí)骨間膜上下一致為最緊張，很穩(wěn)定，旋后位時(shí)次之，旋前位時(shí)骨間膜最窄，最松弛，骨間嵴不對(duì)持，兩骨間的穩(wěn)定性消失第十一頁(yè)，共37頁(yè)。第十二頁(yè)，共37頁(yè)。橈骨頭切除后，IOM的應(yīng)變?cè)黾忧闆r在前臂旋后到旋前時(shí)的變化第十三頁(yè)，共37頁(yè)。限制橈骨向近端移位因素肱橈關(guān)節(jié)的對(duì)接（最主要）骨間膜及下尺橈關(guān)節(jié)的完整穩(wěn)定（次要）第十四頁(yè)，共37頁(yè)。研究表明橈骨小頭切除后骨間膜負(fù)責(zé)總軸向強(qiáng)度的71%（原來(lái)主要由肱橈關(guān)節(jié)負(fù)責(zé)）切除橈骨頭后，骨間膜應(yīng)變顯著增加，橈骨向近側(cè)移位，導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)疼痛

第十五頁(yè)，共37頁(yè)。損傷機(jī)制普遍認(rèn)為是和大多數(shù)單純的橈骨頭骨折類似，即手臂伸展時(shí)所受到的縱向應(yīng)力使橈骨頭撞擊肱骨小頭，若應(yīng)力足夠大，則使橈骨頭骨折移位，然后破壞下尺橈關(guān)節(jié)和前臂骨間膜，并且使得整個(gè)橈骨向近側(cè)移位。第十六頁(yè)，共37頁(yè)。受傷時(shí)體位對(duì)損傷類型的影響旋后位時(shí)縱向暴力：前臂雙骨折中立位時(shí)縱向暴力：?jiǎn)渭儤锕穷^骨折旋前位時(shí)縱向暴力：橈骨頭和肱骨小頭之間的接觸最大

橈骨頭粉碎

Essex-lopresti損傷第十七頁(yè)，共37頁(yè)。臨床表現(xiàn)肘部一般會(huì)有明顯腫痛淤青活動(dòng)受限前臂可能有疼痛和瘀斑前臂旋轉(zhuǎn)時(shí)腕部的疼痛加重注意力集中在非常疼痛的X片表現(xiàn)的橈骨小頭骨折，忽略前臂及下尺橈關(guān)節(jié)的癥狀（漏診原因）第十八頁(yè)，共37頁(yè)。影像學(xué)檢查包含前臂、肘部及腕部的X光照對(duì)側(cè)的腕部X片尺骨變異的比較第十九頁(yè)，共37頁(yè)。第二十頁(yè)，共37頁(yè)。超聲檢查，經(jīng)驗(yàn)極少，考驗(yàn)B超醫(yī)生第二十一頁(yè)，共37頁(yè)。MR第二十二頁(yè)，共37頁(yè)。診斷臨床癥狀及體征X線提示橈骨頭骨折及下尺橈關(guān)節(jié)脫位B超或MR提示骨間膜損傷第二十三頁(yè)，共37頁(yè)。在單純橈骨小頭骨折或者切除后通常在橈骨近端會(huì)出現(xiàn)很少有癥狀的2-3mm的細(xì)微的軸向移動(dòng)在Essex-lopresti損傷中，橈骨近端移位7mm，會(huì)導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)背伸受限，尺腕的撞擊綜合癥及腕部的疼痛。第二十四頁(yè)，共37頁(yè)。治療橈骨小頭的重建下尺橈關(guān)節(jié)水平的糾正骨間膜的重建TFCC的修復(fù)第二十五頁(yè)，共37頁(yè)。一、切復(fù)內(nèi)固定術(shù)或置換第二十六頁(yè)，共37頁(yè)。二、鋼針或鉚釘固定下尺橈關(guān)節(jié)（8-10周）第二十七頁(yè)，共37頁(yè)。三、重建骨間膜中央束骨間膜會(huì)不會(huì)自愈？不會(huì)！不重建會(huì)導(dǎo)致橈骨小頭應(yīng)力增加，假體磨損失敗風(fēng)險(xiǎn)加大只有20%IOM損傷是從邊緣撕裂，多數(shù)難以直接修復(fù)移植腱選擇：旋前圓肌、髕腱第二十八頁(yè)，共37頁(yè)。髕韌帶旋前圓肌第二十九頁(yè)，共37頁(yè)。第三十頁(yè)，共37頁(yè)。第三十一頁(yè)，共37頁(yè)。五、TFCC修復(fù)第三十二頁(yè)，共37頁(yè)。六、慢性損傷治療三聯(lián)術(shù)式：橈骨頭置換+尺骨短縮+IOM重建絕大多數(shù)患者需要做尺骨短縮不能單獨(dú)做尺骨短縮第三十三頁(yè)，共37頁(yè)。第三十四頁(yè)，共37頁(yè)。小結(jié)此類損傷不多見(jiàn)，屬于罕見(jiàn)關(guān)鍵在于早期診斷，不要漏診第三十五頁(yè)，共37頁(yè)。思考橈骨小頭骨折的病人是否需要考慮合并有骨間膜的撕裂及下尺橈關(guān)節(jié)的損傷？前臂的損傷可能腫脹不明顯，但是預(yù)后卻帶來(lái)比較嚴(yán)重